Anda di halaman 1dari 100

PEDOMAN TATA NASKAH

UPTD PUSKESMAS TAMBELAN KABUPATEN BINTAN

BAB I

PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG

Naskah atau dokumen terbagi atas dokumen regulasi, non regulasi,


rekaman atau bukti. Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen
mutu, sistem pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi)
internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di
Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan
perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman,
Standar Prosedur Operasional (SPO) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang
berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersbut,
maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Tambelan
Kabupaten Bintan diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi
UPTD Puskesmas Tambelan Kabupaten Bintan. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan UPTD Puskesmas Tambelan Kabupaten
Bintan adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum
meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan,
dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Tambelan Kabupaten
Bintan sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang Puskesmas,
logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah.

1
Keterpaduan tata naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Tambelan
Kabupaten Bintan sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas UPTD Puskesmas
Tambelan Kabupaten Bintan secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk
itu diperlukan Pedoman Tata Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas
Tambelan Kabupaten Bintan sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Tambelan Kabupaten Bintan.

II. MAKSUD DAN TUJUAN


A. Maksud
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Tambelan
Kabupaten Bintan dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan
pembuatan naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Tambelan
Kabupaten Bintan.
B. Tujuan
Pedoman Tata Naskah di ketatalaksanaan UPTD Puskesmas
Tambelan Kabupaten Bintan bertujuan menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan UPTD
Puskesmas Tambelan Kabupaten Bintan.

III.SASARAN
A. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas
Tambelan Kabupaten Bintan;
B. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
C. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
D. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD
Puskesmas Tambelan Kabupaten Bintan yang efisien dan efektif.

IV. ASAS
A. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

2
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan
berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
B. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
yang telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata
cara penyelenggaraannya.
C. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan
keabsahan.
D. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan
kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
E. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu
dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian
F. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi)
mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang
berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

V. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD
Puskesmas Tambelan Kabupaten Bintan meliputi pengaturan tentang jenis,
bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk
penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan
naskah.

3
VI. PENGERTIAN UMUM
A. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
B. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi;
C. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan
media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan,
dan tata ruang perkantoran;
D. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan UPTD
Puskesmas Tambelan Kabupaten Bintan, secara vertikal dan
horizontal;
E. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh UPTD Puskesmas Tambelan Kabupaten Bintan
dengan pihak lain di luar lingkungan UPTD Puskesmas Tambelan
Kabupaten Bintan:
F. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang,
logo, dan stempel:
G. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan
kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani
naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya:
H. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi
dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan:
I. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar
atau tulisan.
J. Penggunaan Kertas
1. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas HVS 70 gram.
2. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai kesamaan
tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama.

4
3. Penyediaan surat berlambang Negara berwarna dicetak diatas
kertas 80 gram
4. Ukuran kertas yang dgunakan untuk surat-menyurat dan laporan
program adalah Folio/F4 70 gram
5. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah dan piper adalah A4
6. Ukuran kertas yang digunakan untuk Surat Keputusan dan SOP
adalah A4 dengan margin atas 1,5 cm, kiri 3 cm, bawah 2,5 cm, dan
kanan 2 cm.
7. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5
8. Ukuran margin, margin atas 2,5 cm, margin kiri 3 cm, margin kanan
2 cm, margn bawah 2 cm.
9. Jarak spasi dengan antara baris satu dan lainnya 1,5
10. Jarak antara baris satu dengan baris berikutnya Spasi 1,5 spasi
11. Jarak antara penunjuk surat dengan tajuk surat adalah 2 spasi
12. Jarak antara tajuk surat dengan teks pertama adalah 1,5 spasi

BAB II
TATA NASKAH

I. JENIS
Naskah terdiri dari dua jenis, yaitu :
A. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi, yaitu :
1. Keputusan Kepala;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang
merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu
kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas

5
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan
tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
2. Surat Edaran Kepala;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang
hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak.
3. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan dan mengatur beberapa hal.
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO.
4. Standar Operasional Prosedur;
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang
memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu
kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti
oleh individu pejabat atau unit kerja.

5. Kerangka Acuan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oeh Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM,
program peningkatan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien,
Program pencegahan bencana, Program pencegahan kebakaran,
Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus

6
jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-
tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan

B. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk Non Regulasi berupa


surat, yaitu :
1. Surat Keterangan Sehat
Surat keterangan sakit adalah naskah yang berisi informasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan pasien.
2. Surat Keterangan Sakit
Surat keterangan sehat adalah naskah yang berisi informasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan pasien.
3. Surat Keterangan Catin
Surat keterangan catin adalah naskah yang berisiinformasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan pasien.
4. Surat Keterangan Visum
Surat keterangan visum adalah naskah yang berisi informasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan pasien.
5. Surat Keterangan Kematian
Surat keterangan kematian adalah naskah yang berisi informasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan pasien.
6. Surat Keterangan Disiplin
Surat keterangan disiplin adalah naskah yang berisi informasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan
7. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian
izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak
melakukan sesuatu.

7
8. Surat Izin Cuti;
Surat cuti adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian
cuti kepada seseorang
9. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk
memanggil pejabat instansi Pemerintah/BadanHukum/Swasta/
Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.
10. Sertifikat Penghargaan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan. .
11. SIP/SIPP/SIPB (Surat Izin Praktik)
Bukti tertulis yang diberikan dinas kesehatan kabupaten/kota
kepada dokter, dokter gigi, perawat dan bidan yang akan menjalankan
praktik kedokteran /keperawatan setelah memenuhi persyaratan
organisasi profesi

C. Bukti Rekaman Implementasi


1. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis
yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau
saran dan sebagainya.
2. Surat Perintah Tugas
Surat perintah tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan
kepada bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
3. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan
singkat atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan
untuk mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
4. Surat Kuasa;

8
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang
dari pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang
lain guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu
perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
5. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya
6. Surat Perintah Tugas
Surat perintah tugas adalah naskah yang dibuat oleh
atasan kepada bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
7. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan
yang ditujukan pada pegawai di UPTD Puskesmas Tambelan
Kabupaten Bintan.

8. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada
atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
9. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar di
SOP sisi dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio.
10. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status

9
dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan. .
11. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan /
penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang
sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
oleh atasan.
12. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk
mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang
13. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan
jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan,
pembahasan masalah sampai dengan pengambilan peraturan serta
penutupan
14. Dokumentasi/Foto
Sebuah cara yang dilakukan untuk menyediaan dokumen-
dokumen dengan menggunakan bukti yang akurat dari pencatatan
sumber-sumber informasi khusus dari karangan/ tulisan, wasiat, buku,
undang-undang, dan sebagainya
15. Buku Register
Buku catatan kegiatan rumah sakit / catatan pelayanan yang
diberikan rumah sakit kepada masyarakat. Dalam buku register ada
format yang harus diperhatikan, karena penulisan dalam buku register
terdapat pedomannya

II. BENTUK
A. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi.di UPTD Puskesmas Tambelan
adalah
1. Keputusan Kepala
Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala untuk Admen,
UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) dan UKP (Upaya Kesehatan
Perorangan) adalah sebagai berikut :

10
a. Kepala
1) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo UPTD
Puskesmas Tambelan Kabupaten Bintan dengan ukuran
height : 2,56 cm, width : 3 cm;
2) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
kapital;
3) Penulisan Nama Pejabat sesuai peraturan Bupati Nomor 9
Tahun 2010 Pasal 21 ayat 2 menggunakan gelar, nomor induk
pegawai

4) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital


Penomoran Surat Keputusan Kepala
001/SK/ADM-2/PKMTBL/I/2019

Tahun penerbitan surat


Bulan penerbitan surat
Nomor Urut BAB
Nama Pokja
Jenis Surat
No Urut Surat
5) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital;
6) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
b. Pembukaan
1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris di tengah dengan huruf kapital.
2) Konsiderans
a) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua,
dan diletakkan di bagian kiri; konsideran menimbang diawali

11
dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan
dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
b) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan
nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.

3) Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di
tengah margin;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:).
c) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik (. )
c. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU dan KEDUA
2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
d. Kaki

12
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun,
nama jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama
lengkap pembuat keputusan.
e. Penandatanganan.
Surat Keputusan Kepala ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Tambelan Kabupaten Bintan Progress dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Kepala Bagian Tata Usaha UPTD
Puskesmas Tambelan Kabupaten Bintan
g. Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
2) Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.
h. Kebijakan
Surat Keputusan Payung adalah satu Surat Keputusan yang isinya
bisa memuat beberapa kebijakan. Kebijakanya dimasukan dalam
lampiran Surat Keputusan.

2. Surat Edaran Kepala


Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai
berikut.
a. Kepala
1) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo
UPTD Puskesmas Tambelan Kabupaten Bintan ukuran height :
2,56 cm, width : 3 cm;
2) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo UPTD
Puskesmas Tambelan Kabupaten Bintan, ditulis dengan huruf
kapital;
3) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf
kapital;
001/SE/ADM-2/PKMTBL/I/2019

Tahun penerbitan surat


Bulan penerbitan surat
Nomor Urut BAB

13
Nama Pokja
Jenis Surat
No Urut Surat
4) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis
dengan huruf kapital;
5) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf
kapital simetris di bawah tentang.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap mendesak;
c. Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat :
1) tempat dan tanggal penetapan;
2) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital;
3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
4) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf
kapital;
5) Stempel UPTD Puskesmas Tambelan Kabupaten Bintan .

d. Penandatanganan
Surat Edaran Kepala ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Tambelan Kabupaten Bintan dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Kepala Bagian Tata Usaha UPTD Puskesmas
Tambelan Kabupaten Bintan.

3. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen
mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi, yang meliputi:
a. Pendahuluan, yang berisi:
1) Latar belakang

14
2) Ruang Lingkup (proses bisnis)
3) Tujuan
4) Pengendalian dokumen
b. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)
c. Istilah dan definisi
d. Sistem Manajemen Mutu:
1) Persyaratan umum
2) Pengendalian dokumen
3) Pengendalian rekaman
e. Tanggung jawab manajemen:
1) Komitmen manajemen
2) Fokus pada pelanggan
3) Kebijakan mutu
4) Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
5) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
6) Wakil manajemen mutu
7) Komunikasi internal
f. Tinjauan Manajemen:
1) Umum
2) Masukan tinjauan
3) Luaran tinjauan
g. Manajemen sumber daya:
1) Penyediaan sumber daya
2) Manajemen sumber daya manusia
3) Infrastruktur
4) Lingkungan kerja
h. Penyelenggaraan pelayanan:
1) Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
a) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
b) Proses yang berhubungan dengan sasaran:

15
(1) Penetapan
persyaratan
sasaran
(2) Tinjauan terhadap
persyaratan
sasaran
(3) Komunikasi
dengan sasaran
c) Pembelian (jika ada)
d) Penyelenggaraan upaya:
(1) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
(2) Validasi proses penyelenggaraan upaya
(3) Identifikasi dan mampu telusur
(4) Hak dan kewajiban sasaran
(5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
(6) Manajemen risiko dan keselamatan
e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
(1) Umum
(2) Pemantauan dan
pengukuran:
(a) Kepuasan pelanggan
(b) Audit internal
(c) Pemantauan dan pengukuran proses
(d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
(3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
(4) Analisis data
(5) Peningkatan berkelanjutan
(6) Tindakan korektif
(7) Tindakan preventif
2) Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
a) Perencanaan Pelayanan Klinis

16
b) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
(1) Proses pembelian
(2) Verifikasi barang yang dibeli
(3) Kontrak dengan pihak ketiga
d) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
(1) Pengendalian proses pelayanan klinis
(2) Validasi proses pelayanan
(3) Identifikasi dan ketelusuran
(4) Hak dan kewajiban pasien
(5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis, dsb)
(6) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
(1) Umum
(2) Pemantauan dan
pengukuran:
(a) Kepuasan pelanggan
(b) Audit internal
(c) Pemantauan dan pengukuran proses
(d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
(3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
(4) Analisis data
(5) Peningkatan berkelanjutan
(6) Tindakan korektif
(7) Tindakan preventif
i.Penutup
Lampiran (jika ada)

4. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

17
a. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima
tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai
dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
secara optimal. Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala
Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di
Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program
kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
b. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja
yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb

18
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan
seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk
tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar
Bab IV. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan
Puskesmas/ Klinik,
c. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
Puskesmas/ Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan
Puskesmas/ Klinik adalah sebagai berikut:
1) Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang
terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung
jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
2) Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh Puskesmas
3) Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
4) Tim melakukan analisis kinerja
5) Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk
tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk
tiap tahun
6) Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
7) Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas
8) Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
d. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
1) Nomor : diisi dengan nomor urut
2) Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis
(Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan

19
Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut,
misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
3) Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok
ukur kinerja Upaya/Pelayanan
4) Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
5) Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
6) Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai
pada tiap tahap tahunan
7) Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan
hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan
SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,
dsb
8) Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
9) Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk
tiap tahapan tahunan
10) Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
11) Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan
harga satuan.
e. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu
Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima
tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam
bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Puskesmas
5. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan.
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut
yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka

20
mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai
proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang
akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah
atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik wajib,
pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas
sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber
dana lainnya.
a. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan yang
meliputi usulan mencakup semua kegiatan semua upaya
Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara
global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data
dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian
maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan
Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan
rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas
di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum
dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan
ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan
dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK).

21
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan
ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka
disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan
menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
b. Tahap penyusunan RUK.
1) Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat
dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan
pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-
tahap perencanaan.
2) Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi
mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi
Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Data- data tersebut mencakup data umum, data khusun (hasil
penilaian kinerja Puskesmas.
c. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk
mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode
sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan
dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan
Puskesmas. Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
1) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat
dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas
sektoral Puskesmas melalui:
a) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan
masyarakat (community health analysis)

22
b) Menetapkan urutan prioritas masalah,
c) Merumuskan masalah,
d) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram
sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat
lain yang dapat digunakan.
2) Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib,
pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi:
(1) Kegiatan tahun yang akan datang,
(2) Kebutuhan sumber daya,
(3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
3) Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan
wajib, pengembangan maupun khusus setempat dan rencana
inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
(a) Mempelajarai alokasi kegiatan,
(b) Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan
RUK,
(c) Menyusun rancangan awal secara rinci
(d) Mengadakan lokakarya mini,
(e) Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas
dengan menggunakan format-format sesuai dengan
Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan
Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
Masyarakat, tahun 2006.

6. Pedoman/ Panduan

23
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi
pedoman/panduan maka Puskesmenyusun/membuat sistematika
buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman
atau panduan yaitu :
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
c. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/
panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
e. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

24
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

3) Format Panduan Pelayanan Puskesmas

25
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai
dengan materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas
yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi
Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
7. Kerangka Acuan (KAK)
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oeh Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM,
program peningkatan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien,
Program pencegahan bencana, Program pencegahan kebakaran,
Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus
jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-
tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.

a. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan


Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan
adalah sebagai berikut :
1) Pendahuluan

26
2) Latar belakang
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5) Cara melaksanakan kegiatan
6) Sasaran
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9) Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran
b. Petunjuk Penulisan
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo UPTD
Puskesmas Tambelan Kabupaten Bintan dengan ukuran
height : 2,56 cm, width : 3 cm;
b) Penulisan judul Kerangka Acuan mengunakan huruf capital
dengan tulisan arial 12
c) Nomor Kerangka Acuan dengan huruf kapital
Penomoran Kerangka Acuan
001/KAK/ADM-2/PKMTBL/I/2019

Tahun penerbitan surat


Bulan penerbitan surat
Nomor Urut BAB
Nama Pokja
Jenis Surat
No Urut Surat
2) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang
bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
3) Latar belakang

27
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
4) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan
tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
5) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-
langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya
tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
6) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain
7) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
a) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.

28
b) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan.
c) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang,
namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
d) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
inap sebesar 50%
e) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan
batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
8) Jadual pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
9) Evaluasi pelaksanaan
kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang
direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari

29
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
10) Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program
dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di tulis
didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan
kapan evaluasi harus dilakukan.
Bagian akhir penandatanganan diketahui oleh kepala
puskesmas dan penanggungjawab kegiatan

3. Standar operasional Prosedur (SOP)

30
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional
(Admen), UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) dan UKP (Upaya
Kesehatan Perorangan) adalah sebagai berikut :
a) Kepala
1) Judul SOP diketik dengan huruf Arial 14, tulisan UPTD
Puskesmas dan nama kepala puskesmas huruf Arial 8
2) Kepala sebelah kanan memuat logo pemerintah daerah dengan
ukuran height: 2,56 cm dan weight : 3 cm dan dibawahnya
nama UPTD. Puskesmas;
3) Kepala sebelah kiri memuat logo Puskesmas dengan ukuran
height: 2,56 cm dan weight : 3 cm dibawahnya nama Kepala
Puskesmas;
4) Isi SOP diketik dengan huruf Arial 11 dan bagan alir diketik
dengan huruf Arial 8
5) Ditengah dicantumkan Judul standar prosedur operasional yang
ditulis dengan huruf awal kapital, tulisan SOP ( Standar
Operasional Prosedur ), No. Dokumen, No. Revisi, Tanggal
Terbit, dan Halaman;
6) Kepala sebelah kanan memuat lambang Puskesmas, Tanda
Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional;
7) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul. Ukuran penulisan nomor arial 9

Penomoran dokumen
001/SOP/ADM-2/PKMTBL/I/2019

Tahun penerbitan surat


Bulan penerbitan surat
Nomor Urut BAB
Nama Pokja

31
Jenis Surat
No Urut Surat
8) Untuk UKM nama pokja “UKM” sedangkan UKP nama pokja
“UKP”

9) Jika SOP lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan KOP.
b. Batang Tubuh
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
1) Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas/FKTP yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan
yang mendasari SOP tersebut,.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,
5) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.

6) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):


Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.

32
a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu symbol, yaitu simbol balok:

b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan


dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan : ? Ya

tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

7) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur


terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait, dsb
menyesuaikan dengan format SOP yang ditentukan oleh

33
Pemerintah Daerah, yang penting dalam satu organisasi
menggunakan satu format yang seragam.
c. Tata Cara Penyimpanan SOP
1) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
2) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim
Akreditasi Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas/FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen
yang diatur dalam tata nasakh. Penyimpanan SOP yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
3) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila
SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka
unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
4) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
d. Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim

34
mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai
pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP.
e. Evaluasi SOP.
Evaluasi SPO dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-
langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list. Evaluasi SOP dilaksanakan
sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan
oleh masing-masing unit kerja. Hasil evaluasi SOP masih tetap
bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
4) Adanya perubahan fasilititas
5) Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO memang masih
sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).

35
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan. Daftar tilik tidak
dapat digunakan untuk SOP yang kompleks. Daftar tilik digunakan
untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.Langkah-langkah
menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.

Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam


langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %


Σ Ya+Tidak

b) Kepala
1) Judul Daftar tilik diketik dengan huruf Arial 14, tulisan UPTD
Puskesmas dan nama kepala puskesmas huruf Arial 12
2) Tulisan ditetapkan dan nama pejabat yang berwenang diketik
dengan huruf arial 8
3) Kepala sebelah kanan memuat logo pemerintah daerah dengan
ukuran height: 2,56 cm dan weight : 3 cm dan dibawahnya
nama UPTD Puskesmas;

36
4) Kepala sebelah kiri memuat logo Puskesmas dengan ukuran
height:2,43 cm dan weight : 2,73 cm dibawahnya nama Kepala
Puskesmas;
5) Isi Daftar Tilik diketik dengan huruf Arial 11 line spacing 1,0
6) Ditengah dicantumkan Judul Daftar Tilik yang ditulis dengan
huruf awal kapital, No. Kode, terbitan, No Revisi, Tanggal Mulai
Berlaku dan Halaman;
7) Kepala sebelah kanan memuat lambang Puskesmas, Tanda
Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan Daftar
Tilik;
8) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul. Ukuran penulisan nomor arial 9
Penomoran daftar tilik
001/DT/ADM-2/PKMTBL/I/2019

Tahun penerbitan surat


Bulan penerbitan surat
Nomor Urut BAB
Nama Pokja
Jenis Surat
No Urut Surat

9) Jika Daftar Tilik lebih dari satu halaman, pada halaman


kedua dan seterusnya dibuat tanpa menyertakan KOP.
f. Batang Tubuh
Batang tubuh daftar tilik terdiri atas no, langkah kegiatan, jawaban
ya, tidak dan Tidak Benar (TB), Compliance rate (CR) : ......%,
pelaksana/auditor

B. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-


produk hukum berupa Non regulasi.di UPTD Puskesmas
Tambelan adalah
1. Surat Keterangan Sehat
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
a. Kepala

37
1) Kop surat keterangan terdiri logo UPTD Puskesmas Tambelan
Kabupaten Bintan height : 3,5 cm, width : 3,55 cm;
2) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin;
3) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
445 / SKS/I/001

Nomor Urut Surat


Bulan Penerbitan
Singkatan Surat Keterangan
Sakit
Kode klasifikasi pemberkasan
surat
b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang
memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkan keterangan diketik dengan huruf
arial 12.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
1) tempat, tanggal, bulan, tahun;
2) nama jabatan;
3) tanda tangan;
4) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
5) stempel jabatan/instansi;
6) Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki
terletak pada bagian kanan bawah.

2. Surat Keterangan Sakit


Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
a. Kepala

38
1) Kop surat keterangan terdiri logo UPTD Puskesmas Tambelan
Kabupaten Bintan height : 3,5 cm, width : 3,55 cm;
2) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin;
3) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
445 / MC/I/001

Nomor Urut Surat


Bulan Penerbitan
Singkatan Surat Keterangan
Sakit
Kode klasifikasi pemberkasan
Surat

b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang
memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkan keterangan diketik dengan
huruf Arial 12.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
1) tempat, tanggal, bulan, tahun;
2) nama jabatan;
3) tanda tangan;
4) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
5) stempel jabatan/instansi;
6) Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki
terletak pada bagian kanan bawah.
3. Surat Keterangan Catin
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :

39
a. Kepala
1) Kop surat keterangan terdiri logo UPTD Puskesmas Tambelan
Kabupaten Bintan height : 3,5 cm, width : 3,55 cm;
2) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin;
3) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
445 / CATIN/I/001

Nomor Urut Surat


Bulan Penerbitan
Singkatan Surat Keterangan
Catin
Kode klasifikasi pemberkasan

d. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang
memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkan keterangan diketik denan huruf
Arial 12.
e. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
1) tempat, tanggal, bulan, tahun;
2) nama jabatan;
3) tanda tangan;
4) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
5) stempel jabatan/instansi;
6) Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki
terletak pada bagian kanan bawah
4. Surat Keterangan Visum
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
a. Kepala
1) Kop surat keterangan terdiri logo UPTD Puskesmas Tambelan
Kabupaten Bintan;

40
2) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin;
3) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
445 / PKM-TBL/I/001

Nomor Urut Surat


Bulan Penerbitan
Singkatan Puskesmas
Kode klasifikasi pemberkasan
b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang
memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
1) tempat, tanggal, bulan, tahun;
2) nama jabatan;
3) tanda tangan;
4) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
5) stempel jabatan/instansi;
6) Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki
terletak pada bagian kanan bawah
5. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut :
a. Kepala
1) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan
dan tahun berisi frasa Permohonan Cuti / Izin;
2) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti / izin ditulis
permohonan cuti / izin ditujukan..
b. Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
1) Identitas yang diberi izin, meliputi:

41
a) Nama;
b) NIK;
c) Unit kerja.
2) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan
dikeluarkannya surat izin ditulis dalam bentuk uraian;
3) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada
saat cuti/izin.

c. Kaki
1) Sebelah kanan bawah berisi :
a) Tempat dan tanggal surat;
b) Tanda tangan pemohon;
2) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang
menyetujui dan mengetahui permohonan cuti/izin;
3) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa
cuti yang masih ada.
6. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut :
a. Kepala Surat Panggilan terdiri atas :
1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama Perorangan yang dipanggil;
3) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
b. Isi Surat Panggilan terdiri atas :
1) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada,
Alamat pemanggil;
2) Maksud Surat Panggilan tersebut;
c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
1) Nama Jabatan;
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama pejabat;
4) Stempel jabatan/instansi;
5) Tembusan apabila diperlukan.
7. Sertifikat Penghargaan
Bentuk dan susunan sertifikat Penghargaan terdiri atas :
a. Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Penghargaan” ;
b. Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah
diikuti, nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan
tempat;

c. Bagian Akhir Sertifikat Penghargaan terdiri atas :


1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;

42
2) Nama jabatan dan instansi;
3) Tanda tangan;
4) Nama jelas.

C. Bukti Rekaman Implementasi

1. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut :
a. Kepala
1) Kop surat dinas terdiri atas logo UPTD Puskesmas Tambelan
Kabupaten Bintan height : 3,5 cm, width : 3,55 cm;
2) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
3) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
445/PKM-TBL/001

Nomor urut surat


Singkatan Puskesmas
Tambelan
Kode klasifikasi
pemberkasan
4) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata tempat
pembuatan surat.

b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
1) nama jabatan;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap;
4) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan

2. Surat Perintah Tugas

43
a. Kepala
1) Kop surat perintah terdiri atas logo UPTD Puskesmas
Tambelan Kabupaten Bintan height : 3,5 cm, width : 3,55
cm;
2) Kata Surat Perintah Tugas ditulis dengan huruf kapital
Arial 12 diletakkan ditengah margin;
3) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
Penomoran naskah surat biasa
445/PKM-TBL/001

Nomor urut surat


Singkatan Puskesmas
Tambelan
Kode klasifikasi
pemberkasan
b. Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata memerintahkan ditulis dengan
huruf kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata
kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai
tugas-tugas yang harus dilaksanakan ditulis dengan huruf Arial
12.

c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
1) Tempat dan tanggal surat perintah;
2) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan
surat di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
4) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
5) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;

44
6) Stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai
yang diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang
terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan
keterangan;
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah
dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.

3. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut :
a. Kepala
1) Kop surat pengantar terdiri atas logo UPTD Puskesmas
Tambelan Kabupaten Bintan height : 3,5 cm, width : 3,55
cm
2) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah
kanan;
3) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan
tempat dan tanggal pembuatan surat;
4) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat;
5) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf capital
ukuran Arial 12 diletakkan ditengah margin.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat :
1) Nomor urut;
2) Jenis naskah dinas yang dikirim;
3) Banyaknya naskah/barang; dan
4) Keterangan.
c. Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas :
1) Nama jabatan pembuat pengantar;
2) Tanda tangan;
3) Nama pengirim; dan
4) Stempel jabatan/instansi.
d. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :

45
1) Empat dan tanggal penerimaan;
2) Nama jabatan penerima;
3) Tanda tangan;
4) Nama; dan
5) Stempel jabatan atau instansi.
6) Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar
dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan
lembar kedua untuk pengirim.

4. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
a. Kepala
1) Kop surat kuasa terdiri atas logo UPTD Puskesmas
Tambelan Kabupaten Bintan height : 3,5 cm, width : 3,55 cm
2) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf
kapital Arial 12 dan diletakkan di tengah margin.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP
pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek
yang dikuasakan diketik dengan huruf Arial 12.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
1) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
2) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
3) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1. Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri;
2. Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
5. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
a. Kepala
1) Kop surat undangan terdiri atas logo UPTD Puskesmas
Tambelan Kabupaten Bintan height : 3,5 cm, width : 3,55
cm;

46
2) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah
kanan;
3) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri
undangan;
4) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
b. Batang Tubuh
1) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat
pembuka;
2) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat,
dan acara, serta kalimat Penutup.
3) Isi diketik dengan huruf Arial 12
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
1) nama jabatan;
2) tanda tangan;
3) stempel jabatan/instansi, dan
4) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

6. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
b. Kepala
5) Kop surat undangan terdiri atas logo UPTD Puskesmas
Tambelan Kabupaten Bintan height : 3,5 cm, width : 3,55
cm;
6) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah
kanan;
7) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri
undangan;
8) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
c. Batang Tubuh
4) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat
pembuka;
5) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat,
dan acara, serta kalimat Penutup.
6) Isi diketik dengan huruf Arial 12
d. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
5) nama jabatan;

47
6) tanda tangan;
7) stempel jabatan/instansi, dan
8) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

7. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut :
a. Kepala
1) Kop surat terdiri atas logo UPTD Puskesmas Tambelan
Kabupaten Bintan;
2) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan
ditulis dengan huruf kapital;
3) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital.;
4) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat :
1) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
2) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;
4) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh
objek target pengumuman.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
1) tempat dan tanggal penetapan;
2) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
4) nama lengkap yang menandatangani;
5) stempel.
8. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
a. Tanggal diterimanya surat;
b. Diteruskan kepada;
c. Catatan;
d. Paraf atasan.

48
9. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai
berikut :
a. Kepala
1) Kop berita acara terdiri atas logo UPTD Puskesmas
Tambelan Kabupaten Bintan;
2) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
1) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun;
2) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
3) Kegiatan yang dilaksanakan;
4) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini
dibuat Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
c. Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan, tahun;
3) Tanda tangan para pihak;

10. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
a. Kepala
1) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi
naskah;
2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
3) Tulisan “Tentang “ ditulis huruf kapital;
4) Nama / Judul Rekomendasi huruf kapital.
b. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
3) Tanda tangan pejabat;
4) Nama Jelas;
5) Stempel jabatan/instansi.

49
11. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
1) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah
lembar naskah;
2) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
b. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Kolom jabatan;
4) Kolom tanda tangan/paraf.
c. Bagian Akhir diketahui oleh kepala puskesmas dan beserta
tanda tangan dan cap

12. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut :
a. Kepala
1) Kop notulen terdiri atas logo UPTD Puskesmas Tambelan
Kabupaten Bintan;
2) Tulisan notulen ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
1) Kegiatan rapat
2) Agenda rapat
3) Pembukaan
4) Pembahasan rapat hari ini
5) Peserta rapat;
d. Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut :
1) Nama notulen dan NIP;
2) Tanda tangan;

13. Buku Register


Bentuk dan susunan buku register adalah sebagai berikut :

50
No, Nama Pasien, Umur, Jenis Kelamin, Nomor Induk KTP,
Alamat, Kepala Keluarga, Tekanan Darah, Tinggi Badan, dan Berat
Badan, Keluhan, Diagnosa dan terapi.
Untuk buku register keluhan pelanggan terdiri dari, No, Nama,
Jenis kelamin, Keluhan dan Rencana Tindak Lanjut

14. Dokumentasi
Dokumentasi berupa foto dan susunannya adalah diberi
keterangan dan diberi no dokumentasi.

D. Pengendalian Dokumen
1. Pengertian
Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya
verifikasi mutu terhadap kegiatan-kegiatan yang saling
berhubungan harus dikendalikan dan diperlakukan sebagai bukti
bahwa sistem manajemen mutu telah dilakukan efektif dan efisien.
Dokumen mutu yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di
dalam UPTD Puskesmas Tambelan harus berada di tempat yang
telah ditentukan serta terjamin keabsahannya. Setiap pemegang
dokumen mutu bertanggung jawab untuk menjamin bahwa hanya
dokumen mutu yang masih berlaku saja yang digunakan,
sedangkan dokumen mutu yang tidak berlaku lagi harus segera
disingkirkan. Dokumen kontrol bertanggung jawab untuk
memelihara Daftar Induk Dokumen, baik Dokumen Internal maupun
Dokumen Eksternal untuk menghindari penggunaan dokumen yang
tidak sah atau penggunaan dokumen kadaluwarsa tanpa ijin.
Dokumen kontrol bertanggung jawab atas penyimpanan semua
dokumen mutu Asli, baik yang masih berlaku maupun kadaluwarsa,

51
yang meliputi dokumen mutu Asli Pedoman Mutu, Prosedur Mutu,
Instruksi Kerja, dan Formulir

a. Pengendalian Dokumen Internal


Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan
menggunakan tanggal berlaku meliputi :
1) Pedoman Mutu;
2) Kebijakan Mutu;
3) Prosedur Mutu;
b. Dokumen kontrol harus memeriksa Pedoman Mutu, Kebijakan
Mutu, dan Prosedur Mutu untuk memastikan bahwa
keseluruhannya masih berlaku.
c. Setiap perubahan atau penambahan terhadap dokumen
merupakan tanggung jawab Dokumen kontrol .
d. Dokumen yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk dokumen
dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, Wakil manajemen
mutu menyimpan formulir Asli untuk menunjukkan bahwa
formulir tersebutlah yang berlaku dan digunakan di unit kerja
terkait.
e. Dokumen mutu Asli yang tidak berlaku lagi (kadaluwarsa)
disimpan oleh Dokumen kontrol, sedangkan semua salinannya
dimusnahkan untuk menghindari penggunaan yang tidak sesuai
f. Dokumen eksternal yang harus dikendalikan meliputi antara lain :
a) Standar nasional/internasional;
b) Buku-buku panduan;
c) Undang – undang dan peraturan pemerintah;
d) Perda atau Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
g. Dokumen eksternal yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk
Dokumen Eksternal dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah
yang terbaru, maka semua dokumen yang berlaku dicatat dalam
“Buku Daftar Dokumen”. Dokumen yang sudah tidak
berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari
peredaran.Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian
yang bersangkutan harus berada di unit/bagian tersebut sehingga
memudahkan untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai
Dokumen Terkendali. Dokumen Master atau Dokumen Induk tidak

52
didistribusikan, atau hanya sebagai informasi dan arsip, yang
disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam hal
ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi Puskesmas.
Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen,
maka harus dilaksanakan melalui peninjauan oleh manajemen
melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap
perubahan harus dengan persetujuan unit/bagian terkait dan
Manajemen Mutu Puskesmas Tambelan.Penjelasan lebih terinci
mengenai pengendalian dokumen Sistem Manajemen Mutu dapat
dilihat pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen
2. Penetapan Penomoran Dokumen
a. Surat masuk dan keluar diberi nomor sesuai peraturan Bupati
Bintan Nomor 09 Tahun 2009 tentang Tata Kearsipan di
lingkungan Kabupaten Bintan
b. Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat
akreditasi
c. Penomoran dilakukan sesuai kelompok kerja masing – masing
sesuai dengan sistem pengkodean yang telah ditetapkan
d. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean
4. Penetapan Identitas Dokumen
Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua
halaman yang merupakan identitas dokumen yang berisi :
Nama jenis dokumen,judul dokumen,lambang dan identitas
Kabupaten,lambang dan identitas UPTD, nomor Dokumen,nomor
revisi, tanggal terbit, jumlah terbit, Halaman, Pengesahan Kepala
UPTD Puskesmas
5. Penyimpanan Dokumen/Rekam/Arsip
a. Dokumen Rekam Medik (RM) aktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya 2(dua) tahun,terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal,atau pindah tempat.Setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya.

53
b. Dokumen resep yang telah dilayani dipelihara dan disimpan
minimal 2 (dua) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasienya
yaitu : pasien umum,pasien BPJS (PBI Non PBI,mandiri) dan
pasien Jamkesda
c. Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan
sistem penyimpanan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten
Bintan yaitu peraturan Bupati Bintan nomor 09 Tahun 2009
tentang Tata Kearsipan Dilingkungan Kabupaten Bintan dengan
alur sebagai berikut :
1) Surat Masuk
a) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada
SKPD / unit kerja
b) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda
surat masuk dan melakukan penyimpanan
c) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data
maupun isi surat masuk yang ditujukan kepadanya
d) Apabila surat masuk tersebut salah alamat ,terdapat asilitas
khusus untuk mengembalikan ke pengadministrasi surat agar
dilakukan penyesuaian
e) Penggna tujuan surat dapat menangani surat masuk dan
membuat disposisi
f) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan
membuat disposisi
2) Disposisi
a) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat
masuk atau disposisi lanjutan
b) Pembuatan disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang
menerima surat masuk pertama kali atau penerima disposisi
yang melakukan disposisi lanjutan
c) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah yang
diberikan kepada penerima disposisi
d) Data disposisi yang telah diisikan akan tersimpan dalam basis
data yang terpusat dan sistem seara otomatis akan
melengkapi dengan lampiran dokumen surat masuk
e) Pengguna penerima disposisi dapat melihat seara langsung isi
perintah disposisi

54
f) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan
melaporkan pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada
pembuat disposisi
g) Apabila diperlukan,penerima disposisi dapat melakukan
disposisi lanjutan kepada pejabat dibawahnya
3) Surat Keluar
a) Konsep surat dibuat oleh SKPD/unit kerja yang mempunyai
inisiatif untuk membuat konsep surat keluar
b) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template/borang
auhan sesuai dengan ketentuan yang mengatur tentang tata
naskah dinas pada Pemerintah Daerah
c) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk
mendapat persetujuan
d) Surat yang telah disrtujui oleh atasan diberi nomor sesuai
dengan penomoran agenda surat keluar
e) Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan
dibubuhi cap dan tandatangan.
4) Penyimpanan dokumen /arsip kepegawaian puskesmas
dilakukan dengan menggunakan box file masing-masing nama
pegawai dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan
5) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan masing – masing
kelompok pelayanan,sedangkan diadministrasi dan
managemen (admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan program
6. Peminjaman Dokumen
Peminjaman dokumen dari antar unit atau lintas unit dengan
mempergunakan ekspedisi peminjaman ,sedangkan peminjaman yang
dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus memakai surat
resmi dan melewati ketata usahaan. Peminjaman dari luar organisasi
uraian secara rinci dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal atau atas permintaan pihak diluar UPTD Puskesmas
Tambelan digunakan untuk keperluan insidentil,tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggung jawab Managemen Mutu dan tercatat pada daftar

55
distribusi Dokumen Tidak Terkendali. Untuk DOKUMEN
KADALUARSA, Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus
ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusnahkan
7. Pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan
Pelaporan pelayanan dan kegiatan UPTD Puskesmas
Tambelan dengan penerapan satu pintu melalui administrasi
managemen atau Ka.Subag.Tata Usaha,dengan ketentuan pelaporan
dari unit atau pelaksana paling lambat tanggal 5 setiap bulan.
8. Pembubuhan paraf koordinasi
a. Pada naskah regulasi menyangkut kepentingan unit lain sebelum
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas harus terlebih dahulu
diparaf oleh Kasubbag Tata Usaha
b. Pada naskah non regulasi menyangkut kepentingan unit lain
sebelum ditandatangani oleh Kepala Puskesmas harus terlebih
dahulu diparaf oleh Kasubbag Tata Usaha

56
LAMPIRAN

LAMPIRAN I
Format Naskah Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN


DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS TAMBELAN
Jalan H.Abdul Syukur, Desa Batu Lepuk Kecamatan Tambelan
Email : pkm.tambelan@gmail.com Kode Pos : 29193

57
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBELAN
NOMOR : SK/ADM-2/PKMTBL/I/2019

TENTANG
TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBELAN

Menimbang bahwa dalam rangka Pelaksanaan Program Indonesia


Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) di
Kabupaten Bintan khususnya diwilayah kerja UPTD
Puskesmas Tambelan;
bahwa pelaksanaan PIS-PK merupakan program yang
meningkatan pelaksanaan PWS (Pemantauan Wilayah
Setempat) di puskesmas dan mendukung tercapainya
target SPM (standar Pelayanan Minimal) bidang
Kesehatan di puskesmas;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tambelan
tentang Tim Pendataan Keluarga Sehat di UPTD
Puskesmas Tambelan

Mengingat Undang-Undang No. 23 Tahun 2014 tentang


Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244);
Undang-undang Republik Indonesia No. 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144. Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063 );
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016

58
tentang Standar Pelayanan Minimal di Bidang
Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
TAMBELAN TENTANG INDIKATOR MUTU DAN
KINERJA UPTD PUSKESMAS TAMBELAN
KESATU Tim pendataan keluarga sehat UPTD Puskesmas
Tambelan segaimana tercantum dalam lampiran I
merupakan bagian yang tidak terpisahakan dari surat
keputusan ini
KEDUA Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal detetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Tambelan
Pada Tanggal : 21 Januari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBELAN,

SUTIATI.A.Md.Keb
NIP. 19610515 198803 2 011

59
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 001/SK/ADM-2/PKMTBL/I/2019
TENTANG: TANGGUNG, WEWNANG DAN
TANGGUNG JAWAB TIM PENDATAAN
KELUARGA SEHAT UPTD PUSKESMAS
TAMBELAN

A. Tanggungjawab Tim Pendataan Keluarga Sehat


1. Mengkoordinasi, monitoring dan menginput data keluarga sehat
secara berkesinambungan
2. Menjamin pelaksanaan kegiatan pendataan keluarga sehat
dilakukan secara konsisten dan sistematis

60
3. Menyusun target pertahun bersama dengan pimpinan Puskesmas
yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, staf puskesmas dan
jejaring dalam Pelaksanaan kegiatan Pendataan Keluarga Sehat.

B. Wewenang Tim Pendataan Keluarga Sehat


1. Menyusun target sasaran berdasarkan orang tempat dan waktu
2. Menjamin terlaksananya pendataan keluarga sehat di wilayah kerja
Puskesmas Abang I
3. Membantu Kepala Puskesmas dalam pelaksanaan pendataan
keluarga sehat

C. Tugas Tim Pendataan Keluarga Sehat


1. Menyusun program kerja tahunan terkait pelaksanaan pendataan
keluarga sehat
2. Menyiapkan logistik untuk pelaksanaan pendataan keluarga sehat
3. Melakukan sosialisasi maupun koordinasi pelaksanaan pendataan
keluarga sehat baik lintas sektor maupun lintas program terkait
4. Melaksanakan input data keluarga sehat ke dalam aplikasi web
keluarga sehat Kemenkes Republik Indonesia
5. Melaksanakaan tugas lain yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang berkaitan dengan pendataan keluarga sehat

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBELAN,

SUTIATI.A.Md.Keb
NIP. 19610515 198803 2 011

61
LAMPIRAN II
Format Naskah Surat Edaran

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN


DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS TAMBELAN
Jalan H.Abdul Syukur, Desa Batu Lepuk Kecamatan Tambelan
Email : pkm.tambelan@gmail.com Kode Pos : 29193

Tambelan, 18 Februari 2018


Kepada :
Yth.
1. Camat Tambelan

62
2. Kepala Desa Se-Kecamatan
Tambelan
3. Kader se-Kecamatan Tambelan
4. Bidan Desa dan Pustu se-
Kecamatan Tambelan

Di :
Tempat

SURAT EDARAN
Nomor : 001/SE/I/ 2018

TENTANG
PROMOSI KESEHATAN

Dalam Rangka Kegiatan Promosi Kesehatan UPTD Puskesmas


Tambelan, akan dilakukan penyuluhan kesehatan.
Untuk itu kami mohon bantuan bapak/ibu untuk memfaslitasi dan
memberitahukan kepada RT, Kader dan masyarakat maksimal 50 orang agar
mengikuti kegiatan penyuluhan yang akan dilaksanakan sesuai jadwal
terlampir.
Demikian Surat Pemberitahuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Tambelan
Pada Tanggal : 21 Januari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBELAN,

SUTIATI.A.Md.Keb
NIP. 19610515 198803 2 011

63
LAMPIRAN III
Contoh Format Naskah Standar Operasional Prosedur
Identifikasi Kebutuhan dan
Tanggapan Masyarakat
Terhadap Mutu Pelayanan
No. Dokumen : 001/SOP/ADM-2/
PKMTBL/I/2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 20 Januari 2019
Halaman : 1/2
UPTD . Puskesmas
Tambelan

64
SUTIATI.A.Md.Keb
NIP. 19610515 198803 2 011

1. Pengertian Identifikasi kebutuhan dan tanggapan masyarakat terhadap mutu


pelayanan adalah proses kegiatan menilai dan menentukan
kebutuhan yang diinginkan masyarakat melalui pendapat atau
reaksi masyarakat setelah melihat, mendengar atau merasakan
kualitas pelayanan kesehatan di Puskesmas.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengetahui
kebutuhan dan tanggapan masyarakat dalam upaya peningkatan
pelayanan kesehatan masyarakat.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tambelan Nomor 044/SK/I/2018
tentang Menjalin Komunikasi dengan Pelanggan.
4. Referensi 1. UU RI no.36 Tahun 2009.
2. Permenkes no.75 Tahun 2014.
3. Permenkes no.46 Tahun 2015.
5. Prosedur/ a. Persiapan alat dan bahan
b. Petugas yang melaksanakan
Langkah- c. Langkah-langkah
langkah

6. Bagan alir
Tim Survey melakukan identifikasi
Tim Survey merekapitulasi hasil
Tim survey
menyiapkan
identifikasi
instrumen untuk
identifikasi

Hasil identifikasi di Kapus memberikan


Tim Survey menyampaikan
simpan oleh Tim Survey saran dan disampaikan kepada
kepada staff Kapus

Dokumen bukti respon


di simpan oleh Tim
Survey

7. Hal-hal yang Pengisian lembar survei


perlu
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Admin
2. UKM

65
3. UKP

9. Dokumen 1. Kotak saran


terkait 2. Laporan hasil survey
10. Rekaman
historis No Yang Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan diubah diberlakukan

LAMPIRAN III
Format KAK Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN


DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS TAMBELAN
Jalan H.Abdul Syukur, Desa Batu Lepuk Kecamatan Tambelan
Email : pkm.tambelan@gmail.com Kode Pos : 29193

KERANGKA ACUAN KEGIATAN


SURVEY PHBS RUMAH TANGGA
NOMOR: 001/KAK/ADM-2/PKMTBL/I/2019

I. PENDAHULUAN

66
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ( PHBS ) adalah semua perilaku yang
dilakukan atas kesadaran sehingga anggota keluarga atau keluarga dapat
menolong dirinya sendiri di bidang kesehatan dan berperan aktif dalam
kegiatan-kegiatan di bidang kesehatan dalam kehidupannya di masyarakat.
Dalam PHBS juga dilakukan edukasi untuk meningkatkan pengetahuan,
sikap dan perilaku melalui pendekatan pimpinan ( Advokasi ) menjalin
kerjasama dengan lintas sektoral, tokoh masyarakat ( Bina Suasana ) dan
pemberdayaan masyarakat.
PHBS pada tatanan rumah tangga adalah upaya untuk memberdayakan
anggota rumah tangga agar sadar, mau dan mampu melaksanakan PHBS
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatannya, mencegah resiko
terjadinya penyakit dan melindungi diri sendiri dari ancaman penyakit serta
berperan aktif dalam gerakan kesehatan masyarakat.

II. LATAR BELAKANG


Salah satu strategi utama untuk mewujudkan masyarakat Tambelan yang
mandiri dan bermartabat adalah dengan menggerakkan dan memberdayakan
masyarakat untuk ber Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS). Sebagian
besar masalah kesehatan dapat dicegah dengan melaksanakan ber Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat khususnya di rumah tangga karena anggota rumah
tangga merupakan aset yang sangat potensial untuk diberdayakan dalam
upaya menjaga dan memelihara kesehatan.
Melalui upaya ini, setiap rumah tangga diberdayakan agar tahu, mau dan
mampu menolong diri sendiri di bidang kesehatan dengan mengupayakan
lingkungan yang sehat, mencegah dan menanggulangi masalah-masalah
kesehatan yang dihadapi serta memanfaatkan pelayanan kesehatan yang
ada. Setiap rumah tangga juga digerakkan untuk berperan aktif dalam
mewujudkan kesehatan masyarakatnya dan mengembangkan upaya
kesehatan bersumber daya masyarakat.

III. TUJUAN
A. Tujuan umum

67
1. Mengetahui mengenai Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS ) di
rumah tangga
2. Meningkatkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ( PHBS ) di rumah
tangga
B. Tujuan khusus
1. Setiap rumah tangga meningkat kesehatannya dan tidak mudah
sakit
2. Rumah tangga sehat dapat meningkat produktivitas kerja anggota
keluarga
3. Meningkatkan akses informasi dan evaluasi kepada masyarakat di
tatanan rumah tangga

IV. TATA NILAI


UPTD puskesmas Tambelan dengan tata nilai yang kita miliki yaitu
“PRIMA” yang berarti :
Melaksanakan tugas dalam memberikan pelayanan
sesuai dengan kompetensi, melayani dengan hati dan
melakukan pekerjaan dengan sop
Memiliki sikap yang sopan dan santun kepada seluruh
masyarakat dan rekan sekerja
Bekerja dengan giat, serta mampu menciptakan Inovasi
dalam membangun kesehatan
Memiliki budaya malu bila tidak melaksanakan tugas
sebaik-baiknya
Dalam menegakan diagnosa dan tindakan serta
pelayanan.

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN


A. Survey PHBS dilakukan setiap 1 tahun sekali dengan sampel KK per
desa
Di UPTD Puskesmas Tambelan terdiri dari 7 desa 1 Kelurahan , jumlah
keseluruhan 5.452KK
B. Persiapan sebelum survey ( H-1 )
1. Persiapan administrasi ( blanko survey )

68
2. Pemberitahuan kepada bidan desa mengenai jadwal survey
3. Pembinaan kader mengenai cara pengisian blanko survey
4. Pelaksanaan survey

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN


A. Pada pelaksanaan survei PHBS rumah tangga, petugas menentukan
sampel KK yang diambil secara acak.
B. Petugas mengadakan kunjungan secara langsung pada tatanan PHBS
Rumah Tangga.
C. Petugas melakukan wawancara sesuai dengan kuisioner/form/blanko
PHBS Rumah Tangga
D. Petugas memberikan KIE kesehatan dan membagikan leaflet/stiker
kesehatan.
E. Setelah data terkumpul petugas melakukan perhitungan hasil survei .

VII. SASARAN
Sasaran survey PHBS rumah tangga adalah rumah tangga yang
sudah ditentukan sebagai sampel

VIII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun 2018
Kegiatan

Survey PHBS
tatanan Rumah
Tangga

IX. SUMBER PENDANAAN


Dalam kegiatan dibebankan kepada dana BOK UPTD Puskesmas
Tambelan tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut
A. Kelurahan Sekuni : (2org x 4kl x 1desa) x 50.000
B. Desa Batu Lepuk : (2org x 4kl x 1desa) x 50.000
C. Desa Kampung Melayu : (2org x 4kl x 1desa) x 50.000
D. Desa Hilir : (2org x 4kl x 1desa) x 50.000
E. Desa Kukup : (2org x 4kl x 1desa) x 50.000
F. Desa Pulau Mentebung : (2org x 4kl x 1desa) x 50.000
G. Desa Pulau Pinang : (2org x 4kl x 1desa) x 50.000
H. Desa pulau Pengikik : (2org x 4kl x 1desa) x 50.000
Jumlah : Rp.3.200.000

69
X. TEMPAT DAN WAKTU PELAKSANAAN
Di Kelurahan Teluk sekuni, Desa Batu Lepuk, Desa Kampung Melayu,
Desa Hilir, Desa Kukup, Desa Pulau Mentebung, Desa Pulau Pinang, Desa
Pulau Pengikik pada bulan Februari, Mei, Agustus dan November

XI. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN


Kegiatan ini di evaluasi oleh pelaksana kegiatan program promosi
kesehatan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas setiap selesai
kegiatan. Pemantauan yang tepat dan baik akan mendapatkan hasil program
secara akurat. Untuk pencatatan berupa hasil pengisian blanko survey dan
dokumentasi.

Mengetahui, Tambelan, 20 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Tambelan Penanggungjawab Program

Sutiati.A.Md.Keb Adella Afriani, Amd.Kl


NIP. 19610515 198803 2 011

70
LAMPIRAN IV
Contoh Daftar Tilik

Menjalin Komunikasi
Dengan Masyarakat
DAFTAR TILIK No. Kode : 001/DT/ADM-2/
PKMTBL/I/2019

Pemerintah : 00
UPTD Puskesmas
Kab. Bintan : 23 Januari 2019 Tambelan
:
Ditetapkan : Plt.Kepala UPTD Puskesmas
Tambelan

dr.Hj.Yosei Susanti
NIP.19770907 200604 2 027

Unit : ...............................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................................................................................

Langkah Kegiatan Tidak


Apakah petugas membuat undangan?
Apakah petugas membuat daftar hadir?
Apakah petugas menyiapkan materi yang akan
dibahas?
Apakah petugas menyiapkan notulen hasil rapat
dan kesepakatan ataupun tindak lanjut?
Apakah kotak saran direkap?
Apakah kotak saran dibahas dan dianalisa?
Apakah kotak saran ditindaklanjuti?
Apakah survey kepuasan pelanggan direkap?
Apakah survey kepuasan pelanggan dibahas dan
dianalisa?

Compliance rate (CR) : ..........................................%

71
Tambelan., 17 Januari 2019
Pelaksana/Auditor

YULIANSISTI, S.Kep
NIP. 19810710 200604 2 031

LAMPIRAN V
Format Naskah Surat Biasa

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN


DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS TAMBELAN

72
Jalan H.Abdul Syukur, Desa Batu Lepuk Kecamatan Tambelan
Email : pkm.tambelan@gmail.com Kode Pos : 29193

Tambelan, 18 Februari 2018

Nomor : 445/PKM-TBL/386 Kepada :


Sifat : Penting Yth. Kepala Desa Se-Kecamatan
Lampiran : 1 (satu) Lembar Tambelan
Perihal : Undangan Kegiatan
Di :
Tempat

Menindaklanjuti Musyawarah Mufakat Desa pada tanggal 19


Februari 2018 tentang perubahan jadwal posyandu, perlu
dilaksanakan tahapan persiapan lanjutan.
Dengan ini kami memohon bantuan saudara untuk dapat
mengirimkan Kader untuk mengikuti kegiatan refresing kader. (tempat
dan jadwal terlampir). Demikian disampaikan untuk dapat ditindak
lanjut sebagaimana mestinya. Atas kerjasama yang baik diucapkan
terima kasih

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBELAN,

SUTIATI.A.Md.Keb
NIP. 19610515 198803 2 011

73
Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan
2. Camat Tambelan

74
LAMPIRAN VI
Format Naskah Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN


DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS TAMBELAN
Jalan H.Abdul Syukur, Desa Batu Lepuk Kecamatan Tambelan
Email : pkm.tambelan@gmail.com Kode Pos : 29193

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 841.5 /SPT/204

MEMERINTAHKAN

Kepada :

Nama : Erashandrawati, Amd.Keb


NIP : 19861205 200903 2 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda /III a
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Tambelan

Urusan Dinas Dalam Rangka mengikuti Kegiatan Rapat Koordinasi


Tingkat Kabupaten/Kota Yang dilaksanakan Pada Tanggal 14 Februari
2018 di Hotel CK Tanjung Pinang.

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya
Dikeluarkan di : Tambelan
Pada Tanggal : 12 Februari 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBELAN,

SUTIATI.A.Md.Keb
NIP. 19610515 198803 2 011

75
LAMPIRAN VII
Format Surat Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN


DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS TAMBELAN
Jalan H.Abdul Syukur, Desa Batu Lepuk Kecamatan Tambelan
Email : pkm.tambelan@gmail.com Kode Pos : 29193

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bintan

Di :
Tempat
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 445/PKM-TBL/

No. Jenis yang dikirim banyaknya Keterangan

Diterima tanggal 28 Februari 2019

Yang Menerima
Kasi P2PL Kepala UPTD Puskesmas Tambelan

………….. SUTIATI.A.Md.Keb
NIP. 19610515 198803 2 011

76
LAMPIRAN VIII
Format Naskah Surat Kuasa

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN


DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS TAMBELAN
Jalan H.Abdul Syukur, Desa Batu Lepuk Kecamatan Tambelan
Email : pkm.tambelan@gmail.com Kode Pos : 29193

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Yuliansisti, S.Kep
NIP/NRPTT 19810710 200604 2 031
Pangkat/Gol Penata III/c
Jabatan Kasubbag TU UPTD Puskesmas
Tambelan
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama Surya Fitriadi
NIP/NRPTT 19800821 200701 1 010
Pangkat/Gol Pengatur II/c
Jabatan Staf TU UPTD Puskesmas
Tambelan
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
Untuk meminjam BPKP/STNK kenderaan roda 4 (empat) dari Dinas
Kesehatan Propinsi Kepulauan Riau keperluan memperpanjang Pajak
kendaran :

Nomor Polisi BP.105 A ( Perubahan BP. 1735 A )


Nomor Rangka MHCTBR54B5K1274254
Nomor Mesin E127424

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

77
Tambelan,.................

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

MATERAI
Yuliansisti, S.Kep Surya Fitriadi
NIP. 19810710 200604 2 031 NIP. 19800821 200701 1 010

78
LAMPIRAN IX
Format Naskah Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN


DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS TAMBELAN
Jalan H.Abdul Syukur, Desa Batu Lepuk Kecamatan Tambelan
Email : pkm.tambelan@gmail.com Kode Pos : 29193

Tambelan, Tgl/bln/Thn

Nomor : 005/PKM-TBL/...... Kepada


Yth.
Sifat : Biasa
Lampiran :- di-
Perihal : Undangan Rapat Bulanan Tempat.

Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan rapat


bulanan, maka dengan ini Kami mengundang
Bapak/Ibu/Saudara/i untuk berkenan hadir pada:
Hari/ Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Bookman 12
Agenda :

Mengingat sangat pentingnya acara tersebut,


kehadiran tepat waktu sangat kami harapkan.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu
kami ucapkan terimakasih.

79
Kepala UPTD Puskesmas Tambelan,

SUTIATI.A.Md.Keb
Penata TK I
NIP. 19610515 198803 2 011

80
LAMPIRAN X
Format Surat Keterangan Sehat

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN


DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS TAMBELAN
Jalan H.Abdul Syukur, Desa Batu Lepuk Kecamatan Tambelan
Email : pkm.tambelan@gmail.com Kode Pos : 29193

SURAT KETERANGAN SEHAT


NOMOR : 445/SKS/I/043

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter dr. Lisa Ramadani adalah dokter
pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tambelan menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RIFKI ARSALAN


Tempat / Tgl.Lahir : TANJUNGPINANG, 07-12-2011
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : Desa Batu Lepuk RT.01 / RW.01

Telah dengan cermat diperiksa dan ternyata saat ini cukup sehat Jasmani
dan Rohani untuk :
-DAFTAR SEKOLAH-
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

CATATAN : Tambelan, 26 Maret 2019


Tinggi Badan : 131 Cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 35 Kg
Golongan Darah : O
Visus Ka / Ki : -
Penglihatan Warna : - dr. Lisa Ramadani

81
LAMPIRAN XI
Format Surat Keterangan Sakit

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN


DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS TAMBELAN
Jalan H.Abdul Syukur, Desa Batu Lepuk Kecamatan Tambelan
Email : pkm.tambelan@gmail.com Kode Pos : 29193

SURAT KETERANGAN SAKIT


NOMOR : 445/MC/I/

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter dr. Lisa Ramadani adalah dokter
pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tambelan menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : TRI HARTI


Tempat / Tgl.Lahir : PAYAKUMBUH, 27 OKTOBER 1976
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : Desa Batu Lepuk RT.01 / RW.01
Pekerjaan : Guru SMP Negeri 14 Bintan

Karena yang bersangkutan diatas kondisinya dalam keadaan SAKIT,


Maka yang bersangkutan memerlukan istirahat selama ( 2 ) Dua hari,
tanggal 24 Januari 2019 s.d 25 Januari 2019.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan


seperlunya.
Tambelan, 23 Januari 2019
Dokter Pemeriksa

dr. Lisa Ramadani

82
LAMPIRAN XII
Format Surat Keterangan Catin

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN


DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS TAMBELAN
Jalan H.Abdul Syukur, Desa Batu Lepuk Kecamatan Tambelan
Email : pkm.tambelan@gmail.com Kode Pos : 29193

SURAT KETERANGAN CATIN


NOMOR : 445/CATIN/I/009

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter dr. Lisa Ramadani adalah dokter
pemerintah yang ditugaskan pada UPTD Puskesmas Tambelan
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NOFIARMI CAHYATI


Tempat / Tgl.Lahir : LOME,05-11-1990
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : Desa Kukup

Telah mendapatkan imunisasi TT untuk :


- PERSYARATAN MENIKAH –
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

CATATAN : Tambelan, 04 Maret 2019


Tinggi Badan : 165 Cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 61 Kg
Golongan Darah : O
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
PP test : + (Positif) H 26mg dr. Lisa Ramadani

83
LAMPIRAN XIII
Format Surat Keterangan Visum

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN


DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS TAMBELAN
Jalan H.Abdul Syukur, Desa Batu Lepuk Kecamatan Tambelan
Email : pkm.tambelan@gmail.com Kode Pos : 29193

SURAT KETERANGAN VISUM


NOMOR : 445 / PKM-TBL / I/ 009

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertandatangan di bawah ini, Lisa Ramadani, dokter umum UPTD


Puskesmas Tambelan menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari
IPDA Ady Nugroho NRP.85042030 atas nama KEPALA KEPOLISIAN
RESOR BINTAN tertanggal 17 Mei 2009. No polisi B/06/V/2009/SPK, maka
pada tanggal delapan belas Mei dua ribu sembilan, pukul delapan belas tiga
puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Jl. Raya
Tanjunguban Km. 27, telah melakukan pemeriksaan luar jenazah atas
jenazah dengan
keterangan :-------------------------------------------------------------------------------

Nama : BERYL
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 34 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Keristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tanjung Pinang

------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------

84
1. Label pada mayat tidak ada.-------------------------------------------------------------
2. Tutup/bungkus mayat :--------------------------------------------------------------------
- Dibungkus kantung jenazah berwarna jingga.-----------------------------------
3. Perhiasan mayat tidak ada.--------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat :-----------------------------------------------------------------------------
- Mayat menggunakan baju kemeja berwarna biru tua dengan motif daun
berwarna putih, celana panjang kain berwana hitam, celana pendek
warna biru tua dan kain berwarna krem yang disimpul menjadi celana
dalam, tali pinggang kulit berwarna hitam dengan merk Mercedes Benz
dan kaos kaki hitam.--------------------------------------------------------------------
5. Benda di samping mayat tidak ada.----------------------------------------------------
6. Kaku mayat terdapat pada persendian bahu dan panggul sukar dilawan.---
7. Lebam mayat tidak ditemukan.-------------------------------------------------------
8. Identitas khusus tidak ditemukan.------------------------------------------------------
9. Bagian wajah sukar dinilai karena tinggal tengkorak.-----------------------------
10. Rambut pada bagian kepala belakang, hitam, lurus, panjang tiga
sentimeter mudah dicabut dan panjang tubuh lebih kurang seratus enam
puluh lima sentimeter.--------------------------
11. Pada badan, lengan atas dan tungkai atas kanan dan kiri tidak tampak
tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------
12. Pada bagian lengan bawah kanan dan kiri tampak sisa jaringan dipenuhi
belatung yang panjangnya lebih kurang 1 sentimeter dengan tulang yang
masih utuh. Bagian tangan kanan dan kiri tampak sisa jaringan dan tulang
yang sudah tidak lengkap.--------------------
13. Bagian tungkai bawah kanan dan kiri tampak sisa jaringan dipenuhi
belatung yang panjangnya lebih kurang 1 sentimeter dengan tulang yang
masih utuh. Bagian kaki kanan dan kiri utuh dengan kulit telapak kaki
yang mudah terkelupas.---------------------------------
14. Buah zakar dan alat kelamin dalam keadaan membengkak, tanda sunat
sukar dinilai.-------
15. Lain-lain :-------------------------------------------------------------------------------------
Mayat dalam keadaan basah, membengkak serta membusuk.---------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
Dari hasil pemeriksaan luar, didapati mayat laki-laki dalam keadaan
membusuk dengan bagian wajah sukar dinilai karena tinggal tengkorak. Pada
bagian lengan bawah serta tungkai bawah kanan dan kiri tampak sisa
jaringan dipenuhi belatung yang panjangnya lebih kurang 1 sentimeter
dengan tulang yang masih utuh. Bagian tangan kanan dan kiri tampak sisa
jaringan dan tulang yang sudah tidak lengkap. Tidak tampak tanda-tanda
kekerasan--------

85
Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan
pemeriksaan bedah
jenazah.-------------------------------------------------------------------------------------------
------------
Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah
sesuai Kitab Undang-Undang Hukum Pidana.--
Tambelan, 13 Maret 2018
Dokter Yang Merawat

dr. Lisa Ramadani

86
LAMPIRAN XIV
Format Naskah Surat Cuti/Izin

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN


DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS TAMBELAN
Jalan H.Abdul Syukur, Desa Batu Lepuk Kecamatan Tambelan
Email : pkm.tambelan@gmail.com Kode Pos : 29193

Bandar Seri Bentan, 01 Januari 2018

Kepada
Kepala BKPPD Kabupaten Bintan
Cq Kepala Bidang Pembinaan dan
Kinerja Pegawai
-
BANDAR SERI BENTAN

FOMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1. Data Pengawai
Nama DESI MARINA, A.Md.Keb
Jabatan BIDAN DESA
Unit Kerja UPTD Puskesmas Tambelan

II. Jenis Cuti Yang Di Ambil


1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karna Alasan Penting 6.Cuti Diluar Tanggungan
Negara

III. Alasan Cuti

Dikarenakan acara menikah adik kandung

IV. Lamanya Cuti


12 hari 04 Januari 2018 04 Januari 04 Januari 2018
2018

87
V. Catatan Cuti
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Keterangan 3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Cuti Diluar Tangungan
Negara

VI. Alamat Selama Menjalankan Cuti


085272520442
Tanjung Batu Kundur Hormat Saya

DESI MARINA

VII Pertimbangan Atasan Langsung


Perubahan Ditangguhkan Tidak disetujui

Memo :
Kepala UPTD Puskesmas
Tambelan

SUTIATI.A.Md.Keb
Penata TK I
NIP. 19610515 198803 2 011

VIII Keputusan Pejabat yang berwenang Memberikan Cuti


Perubahan Ditangguhkan Tidak disetujui

Memo :
KEPALA DINAS KESEHATAN

88
Dr. GAMA F ISNAENI, Sp.A, M.Sc.
Pembina
NIP. 19671017 199703 1 003

LAMPIRAN XV
Format Surat Panggilan

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN


DINAS KESEHATAN

89
UPTDD PUSKESMAS TAMBELAN
Jalan H.Abdul Syukur, Desa Batu Lepuk Kecamatan Tambelan
Email : pkm.tambelan@gmail.com Kode Pos : 29193

SURAT PANGGILAN

Tambelan, 13 Februari 2018

Nomor : 811.3/PKM-TBL/
Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Panggilan.

Kepada Yth.
Kartika Sari

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor Badan Kepegawaian


Daerah
Hari : Rabu
Tanggal : 14 Februari 2018
Pukul : 08.00 WIB
Tempat : Ruang Rapat

Menghadap
Kepada : Ami Rofian, SE
Alamat : Jl. Raya Tanjunguban, Bandar Seri Bentan
Untuk Keperluan Kepegawaian mengenai Ketidakhadiran Saudara,
Demikian untuk dilaksanakan.

Kepala UPTD Puskesmas Tambelan

Sutiati, A.Md.Keb
NIP.196105151988032011

90
Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan
2. Kepala UPTD Puskesmas Tambelan

LAMPIRAN XVI
Format Naskah Pengumuman

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

91
DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS TAMBELAN
Jalan H.Abdul Syukur, Desa Batu Lepuk Kecamatan Tambelan
Email : pkm.tambelan@gmail.com Kode Pos : 29193

PENGUMUMAN

TENTANG

SOSIALISASI AUDIT INTERNAL

Diberitahukan kepada seluruh staff UPTD Puskesmas Tambelan dimohon


kehadirannya diruang rapat dalam rangka sosialisasi audit internal bagi
semua staff UPTD Puskesmas Tambelan diharapkan wajib hadir dan tidak
terkecuali.

Demikianlah pengumuman ini diberitahukan untuk dipatuhi sebagaimana


mestinya.

Ditetapkan di : Tambelan
Pada tanggal : 19 Februari 2018
Kepala UPTD. Puskesmas Tambelan

SUTIATI, A.Md.Keb
NIP. 196105151988032011

LAMPIRAN XVII
Format lembar Disposisi

Tgl. Diteruskan Kepada Catatan Paraf

92
LAMPIRAN XVIII
Format Berita Acara

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN


DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS TAMBELAN
Jalan H.Abdul Syukur, Desa Batu Lepuk Kecamatan Tambelan
Email : pkm.tambelan@gmail.com Kode Pos : 29193

BERITA ACARA
TENTANG

93
PENYERAHAN DOKUMEN

Pada hari ini, Rabu Tanggal 14 Bulan Februari Tahun 2018. Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Lisa


Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Tambelan
Alamat : Desa Btau Lepuk

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

Nama : Tri Witono, Amk


Jabatan : Perawat
Alamat : Desa Kukup

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama menyerahkan sejumlah barang kepada Pihak Kedua,


selanjutnya Pihak Kedua menyatakan telah menerima barang dari Pihak
Pertama berupa daftar terlampir :
Jenis Barang : Buku Permenkes
Jumlah : 134 Buku

Demikianlah berita acara ini dibuat oleh kedua belah pihak, serta
barang-barang tersebut dalam kondisi baik, layak dan cukup, sejak
penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut menjadi tanggung
jawab Pihak Kedua untuk menyimpan, memelihara, merawat dengan baik
serta dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.
Tambelan, 23 Januari 2018
Pihak ke II Pihak ke I
Perawat Dokter UPTD Puskesmas Tambelan

Tri Witono, Amk dr. Lisa

94
LAMPIRAN XIX
Format Surat Rekomendasi
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS TAMBELAN
Jalan H.Abdul Syukur, Desa Batu Lepuk Kecamatan Tambelan
Email : pkm.tambelan@gmail.com Kode Pos : 29193

REKOMENDASI
NOMOR : 445/PKM-TBL/I/

TENTANG

REKOMENDASI PEMBUATAN PASPOR

Saya yang bertanda tangan ini :

Nama : SUTIATI.A.Md.Keb

95
NIP : 19610515 198803 2 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tambelan

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : Asep Wahyudi, S.Tr.Gz
NIP :-
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Tambelan

Yang bersangkutan memang benar merupakan pegawai di UPTD


Puskesmas Tambelan yang akan melakukan perjalanan dinas ke Amerika.
Maka dengan ini pihak perusahaan merekomendasikan yang bersangkutan
untuk membuat paspor

Tambelan, 20 Februari 2019


Kepala UPTD Puskesmas Tambelan

SUTIATI.A.Md.Keb
NIP. 19610515 198803 2 011

96
LAMPIRAN XX
Format Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN


DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS TAMBELAN
Jalan H.Abdul Syukur, Desa Batu Lepuk Kecamatan Tambelan
Email : pkm.tambelan@gmail.com Kode Pos : 29193

DAFTAR HADIR KEGIATAN


.....................................................................
TAHUN 2019

Hari/ Tanggal :
Tempat :
Tanda
No. Nama Jabatan
tangan

97
:
Tambelan, 20 Februari 2019
Kepala UPTD Puskesmas Tambelan

SUTIATI.A.Md.Keb
NIP. 19610515 198803 2 011

98
LAMPIRAN XXI
Format Notulen

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN


DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS TAMBELAN
Jalan H.Abdul Syukur, Desa Batu Lepuk Kecamatan Tambelan
Email : pkm.tambelan@gmail.com Kode Pos : 29193

NOTULEN

Rapat : Lokakarya Mini Puskesmas


Hari / Tanggal : Senin/8 Januari 2019
Waktu : 09.00 WIB
Acara : Rapat Bulanan I
Pimpinan rapat
Ketua : YULIANSISTI, S.Kep
Sekretaris : Vera Dwinda, Amd. Keb
Pencatat : Yuna Minanti, S.Sos
Peserta rapat : seluruh staf UPTD Puskesmas Tambelan
UKM
UKP
ADMEN
Kegiatan rapat :
1. Kata Pembukaan
Rapat dibuka oleh kepala UPTD puskesmas Tambelan dengan
memberikan pengarahan sebagai berikut :
2. Pembahasan rapat hari ini :
Penyusunan RUK dan RPK berdasarkan Permekes No. 44 Tahun 2014
adalah (Terlampir)
Pembahasan Visi, Misi dan Tata Nilai UPTD Puskesmas Tambelan adalah
Visi UPTD. UPTD Puskesmas Tambelan
Pembangunan Kesehatan Berbasis Masyarakat Menuju Tambelan
Sehat dan Mandiri Dalam Bidang Kesehatan
Misi UPTD. UPTD Puskesmas Tambelan adalah
1. Meningkatkan Kualitas SDM Yang Profesional dan Bertanggung Jawab
2. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Yang Bermutu, ramah dan
Santun Secara Adil dan Merata

99
3. Mendorong Masyarakat Mandiri di Bidang Kesehatan Dengan
Meningkatkan Pembinaan Peran Serta Masyarakat
4. Menjalin Kemitraan Dengan Semua Pihak Yang Terkait Dalam Bidang
Kesehatan
Tata nilai UPTD Puskesmas Tambelan adalah “PRIMA”

) Melaksanakan tugas dalam memberikan


pelayanan sesuai dengan kompetensi, melayani
dengan hati dan melakukan pekerjaan dengan sop
Memiliki sikap yang sopan dan santun kepada
seluruh masyarakat dan rekan sekerja
Bekerja dengan giat, serta mampu menciptakan
Inovasi dalam membangun kesehatan
Memiliki budaya malu bila tidak melaksanakan
tugas sebaik-baiknya
Dalam menegakan diagnosa dan tindakan serta
pelayanan.
Hasil Rapat:
Kesimpulan dan Saran:

Mengetahui Notulen
Pimpinan Rapat

................ .......................
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

100