Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR INVESTIGASI SEDERHANA Tim KPRS

Rumah Sakit Harapan Keluarga Mataram


untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Insiden : Kesalahan pengambilan obat


Jenis Insiden : Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Akibat Insiden/Dampak : Tidak ada cedera
Frekuensi :
Bands Risiko : Biru

Penyebab langsung insiden :


Individu : tidak kompeten dalam menjalankan tugasnya
Tidak teliti dalam membaca resep
Tidak konfirmasi terlebih dahulu sebelum menyerahkan obat

Tempat kerja : terlalu banyak obat yang diletakan sembarang


Obat yang sama dengan dosis berbeda diletakan dalam satu tempat yang sama

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :


- Individu yang tidak kompeten dan tidak teliti dalam membaca resep

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :


 JANGKA PENDEK : memeriksa ulang setiap resep yang
dan obat yang akan diberikan
 JANGKA MENENGAH DAN PANJANG : memberikan
pelatihan kembali untuk staff farmasi yang ada

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :


Memberikan peringatan kepada staff dan kemudian melakukan
pemeriksaan secara rutin kepada obat-obatan yang akan diberikan
kepada pasien.

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________


Risiko :
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah