Anda di halaman 1dari 1

Alergi Obat : Ya / Tidak RM : LEMBAR :

Jika Ya : .......................
REKONSILIASI OBAT
Identitas Pasien
Nama : (L/P)
No. RM :
Tgl Lahir :

Tanggal Nama Obat Jumlah Dosis Rute Lama Penggunaan Tindak Lanjut Perubahan Aturan Pakai
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Stop
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Stop
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Stop
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Stop
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Stop
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Stop
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Stop

Dokter Pasien/Keluarga Pasien Apoteker

(...................................................................) (.....................................................) (...........................................)