Anda di halaman 1dari 5

Meishella Tri A’yuni

A6 Clerkship FKUMM
POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An. N Nama Ibu : Ny. Y


Usia : 1 bulan 17 hari Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kepanjen Tanggal periksa : 14 Mei 2019
Summary of Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis Planning
Database Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Identitas: - An. N, 1 - Batuk Bronkopneumonia 1. Foto Thorax Non -Keadaan -Menjelaskan
An. N, 1 bulan bulan 17 - Dypsneu DD: 2. Kultur farmakologis: umum kepada
17 hari hari - Demam 1. Bronkiolitis Dahak -MRS -Keluhan pasien dan
BB 4 kg - Batuk - Ronkhi (+) - IVFD D5 ¼ utama keluarga
disertai NS 400cc/hari -Vital sign tentang
Anamnesis: dahak bening 17 tpm penyakit dan
KU: Batuk kental sejak - Oksigen penyebab
2 hari yang nasal canule 2 pada
RPS: lalu lpm penyakit
- Batuk sejak - Dypsneu pasien
2 hari - Demam sejak Farmakologis: -Menjelaskan
sebelum 4 hari yang - Paracetamol tentang terapi
MRS lalu drops 3 x 0,4 yang
disertai - Riwayat cc/hari diberikan
dahak kental tersedak susu - Ampicilin 4 kepada
bening (+) - Riwayat x 100 mg/hari pasien
- Disertai kakek sakit - Nebulizer -Menjelaskan
sesak batuk sejak 1 salbutamol 2 tentang
- Demam bulan yang mg pentingnya
sejak 4 hari lalu dan pemberian
yang lalu merokok ASI untuk
- Riwayat - Ronkhi (+) asupan
Meishella Tri A’yuni
A6 Clerkship FKUMM
tersedak nutrisi pada
susu (+) pasien
- Diare (-)
- Kejang (-)
- BAK: dbn
- BAB: dbn

RPD:
- Alergi (-)

RPK:
Kakek
mengalami sakit
batuk sejak 1
bulan yll dan
riwayat merokok

RPSos: -

Riwayat Tumbuh
Kembang :
- Motorik
kasar: angkat
kepala
- Motorik
halus: mata
bergerak
mengikuti
gerakan
- Verbal:
mampu
bersuara
Meishella Tri A’yuni
A6 Clerkship FKUMM
- Sosial:
menatap
muka,
tersenyum

Riwayat
imunisasi:
Belum imunisasi
sama sekali

Riwayat
persalinan:
- Lahir spontan
cukup bulan
di bidan
- BB lahir: 2,2
kg
- PB lahir: 51
cm
- ASI eksklusif

Pemeriksaan
fisik:
KU: Tampak
lemah
GCS: 456
TTV:
- RR:
52x/menit
- Nadi:
120x/menit
- T: 38,3^C
Meishella Tri A’yuni
A6 Clerkship FKUMM
- SpO2: 98
- K/L: a/i/c/d -
/-/-/-
- Nafas cuping
hidung
Thorax:
- I: simetris,
ictus kordis
tidak tampak,
retraksi
substernal (+)
- P: simetris,
nyeri tekan (-)
- P: sonor,
jantung dbn
- A: vesikuler
(+), ronki (+),
wheezing (-)
Abdomen:
- I: flat
- P: soefl, nyeri
tekan (-)
- P: timpani
- A: Bising
usus (+) n

Ekstremitas:
- Akral hangat
- Edem (-)

Lab:
- Hb: 11
Meishella Tri A’yuni
A6 Clerkship FKUMM
- Leukosit :
10.800
- Eusinofil :
0.3%
- Basofil : 2%
- Hct : 38,8%
- Trombosit:
669.000