Anda di halaman 1dari 43

1

BAB I

PENDAHULUAN

Tumor medula spinalis memang merupakan salah satu penyakit yang

jarang terjadi dan karena itulah banyak masyarakat yang belum mengetahui

gejala-gejala serta bahaya dari penyakit ini. Pada umumnya, penderita yang

datang berobat ke dokter atau ke rumah sakit sudah dalam keadaan parah

(stadium lanjut) sehingga cara penanggulangannya hanya bersifat life-

saving.19

Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai 15%

dari total jumlah tumor yang terjadi pada susunan saraf pusat dengan

perkiraan insidensi sekitar 0,5-2,5 kasus per 100.000 penduduk per tahun.

Jumlah penderita pria hampir sama dengan wanita dengan sebaran usia

antara 30 hingga 50 tahun. Diperkirakan 25% tumor terletak di segmen

servikal, 55% di segmen thorakal dan 20% terletak di segmen lumbosakral.20,


22

Tumor medula spinalis terbagi menjadi dua, yaitu tumor primer dan tumor

sekunder. Tumor primer merupakan tumor yang berasal dari medula spinalis

itu sendiri sedangkan tumor sekunder mestastase dari tumor di bagian tubuh

lainnya. Tumor medula spinalis umumnya bersifat jinak (onset biasanya


2

gradual) dan dua pertiga pasien dioperasi antara 1-2 tahun setelah onset

gejala.19, 22

Komplikasi yang ditakutkan dari tumor medula spinalis ialah kelumpuhan

atau disabilitas anggota gerak dan organ lainnya yang mendapat pengaruh

dari sistem saraf, bahkan setelah operasi. Kemungkinan disfungsi neurologis

yang signifikan setelah pembedahan berkaitan dengan kondisi neurologis

pra-operasi, yang mana seseorang dengan fungsi neurologis yang normal

atau hampir normal sebelum operasi memiliki peluang yang lebih baik setelah

operasi dengan reseksi yang baik (> 80%) dan sedikit perubahan dalam

fungsi neurologis. Namun, ketika defisit neurologis yang berlebih hadir

sebelum operasi, maka terdapat risiko yang lebih tinggi dari kerusakan fungsi

pasca-operasi, dan mungkin fungsi yang telah hilang tidak dapat

dikembalikan.7

Seiring dengan kemajuan teknologi kedokteran memungkinkan berbagai

rangkaian penatalaksanaan untuk suatu penyakit menjadi lebih terarah pada

satu diagnosis utama. Khususnya teknik pencitraan, yang dimulai dengan foto

polos (X-Ray) kemudian berlanjut pada alat yang lebih canggih dalam

memvisualisasikan kelainan pada bagian tubuh (CT-Scan dan MRI) yang

sangat membantu dalam mendiagnosis keberadaan tumor medula spinalis

sehingga dapat dilakukan penatalaksanaan selanjutnya dengan segera. 6, 13


3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Medula Spinalis

Medula spinalis (spinal cord) merupakan susunan saraf pusat menyerupai

silinder sebagai perpanjangan dari batang otak (medulla oblongata) yang

menjalar melalui columna vertebralis dan bercabang sampai regio coccygeal.

Struktur ini memiliki panjang sekitar 45 cm dengan diameter 2 cm.1

Medula spinalis mempercabangkan pasangan-pasangan nervus spinalis

melalui foramen intervertebralis. Nervus spinalis diberi nama sesuai bagian

dari columna vertebralis tempat keluarnya, dengan jumlah pasangan saraf

sebanyak 31 yang terdiri dari 8 pasang nervus spinalis cervicalis, 12 pasang

nervus spinalis thoracalis, 5 pasang nervus spinalis lumbalis, 5 pasang

nervus spinalis sacralis dan sepasang nervus spinalis coccygeus.2

Struktur medula spinalis terdiri dari substansia alba yang terletak

superficial dan substansia grisea yang terletak profundal.3 Substansia alba

dibentuk oleh serabut-serabut (tractus) ascendens dan descendens, yang

mana serabut ascendens menyalurkan sinyal atau stimulus menuju otak

melalui serat aferen dan serabut descendens meneruskan respon dari otak

melalui serat eferen, serat aferen dan eferen bergabung menjadi suatu

nervus spinalis.1 Sementara substansia grisea berbentuk seperti kupu-kupu


4

yang merupakan kumpulan sel-sel (nucleus) yang membentuk columna

anterior sebagai pusat motoris, columna posterior sebagai pusat sensoris dan

columna lateralis sebagai pusat otonom (saraf simpatis dan parasimpatis),

tonjolan ke anterior disebut cornu anterior, tonjolan ke lateral membentuk

cornu lateralis dan tonjolan ke dorsal ialah cornu posterior, dan terdapat

canalis sentralis yang terletak di tengah-tengah substansia grisea, berisi

cairan serebrospinal.3

Gambar 1. Medula Spinalis

(MFMER, 2017)
5

Gambar 2. Pembagian nervus spinalis berdasarkan regio vertebra

(Touro University, Nevada. 2018)

Terdapat lapisan yang membungkus otak dan medula spinalis. Lapisan itu

dinamakan meninx yang merupakan suatu lembaran jaringan ikat dengan

fungsi memberi perlindungan terhadap trauma. Dari supefisial ke profunda


6

meninx terbagi lagi menjadi tiga lapisan, masing-masing disebut disebut dura

mater, arachnoid mater dan pia mater.3 Di antara dura mater dan arachnoid

terdapat ruang subdural, antara arachnoid dan pia mater terdapat ruang

subarachnoid yang juga berisi cairan serebrospinal.4

B. Tumor Medula Spinalis

1. Definisi

Tumor medulla spinalis merupakan suatu lesi sebagai hasil pertumbuhan

abnormal dari neuron medulla spinalis secara otonom 5 yang dapat bersifat

jinak maupun suatu malignansi.6

2. Klassifikasi

Tumor medula spinalis dapat dibagi berdasarkan asal dan lokasi anatomis

pada medula spinalis di mana tumor tersebut berada. Berdasarkan asalnya,

tumor medula spinalis terbagi atas tumor primer dan tumor sekunder

(metastasis).7 Sementara berdasarkan letak anatomisnya, tumor pada

medula spinalis dapat diklassifikasikan menjadi tumor ektradural dan tumor

intradural, yang mana selanjutnya tumor intradural terbagi lagi atas intradural-

intramedular dan intradural-ekstramedular.8


7

Gambar 3. Tumor medula spinalis

(MFMER, 2017)

a. Berdasarkan Asal Tumor

Tumor medula spinalis, baik primer maupun sekunder dapat bersifat jinak

atau ganas. Tumor medula spinalis primer merupakan tumor yang muncul

pada medulla spinalis itu sendiri. Meskipun ada yang bersifat ganas, sekitar

60% insiden tumor medula spinalis primer adalah jinak dan memiliki

prognosis yang lebih baik. Sedangkan tumor medula spinalis sekunder selalu

bersifat ganas karena merupakan metastatis dari proses keganasan di tempat

lain.7

b. Berdasarkan Lokasi Tumor

Menurut lokasi anatomisnya (terhadap dura mater), tumor medula spinalis

terbagi atas tumor ekstradural dan intradural :8


8

1) Tumor Ekstradural

Terletak pada permukaan luar dura mater, dapat berasal dari kolumna

vertebralis atau dalam ruang ekstradural (gambar 6 C).

2) Tumor Intradural

Terbagi atas tumor intradural-ekstramedular dan intradural-intramedular.

Tumor intradural-ekstramedular yaitu tumor yang tumbuh antara dura mater

dan permukaan luar medula spinalis yakni pada ruang subdural,

subarachnoid ataupun permukaan dalam pia mater (gambar 6 B). Tumor

intradural-intramedular berada pada substansi dari medula spinalis itu sendiri

(gambar 6 A).

Gambar 4. Lokasi tumor terhadap dura mater

(Osowski, 2011)
9

3. Jenis

Adapun kemungkinan jenis tumor yang dapat terjadi pada medula spinalis

tercantum dalam tabel 1 berikut. Kata-kata yang diwarnai ialah jenis tumor

tersering yang didapatkan sesuai lokasinya terhadap dura mater.

Tabel 1. Distribusi jenis tumor medula spinalis menurut letaknya pada dura mater

Ekstradural Intradural-Ekstramedular Intradural-Intramedular


 Chondroblastoma  Ependymoma (tipe  Astrocytoma
 Chondroma myxopapillary)  Ependymoma
 Hemangioma  Epidermoid  Ganglioglioma
 Lipoma  Lipoma  Hemangioblastoma
 Lymphoma  Meningioma  Hemangioma
 Meningioma  Neurofibroma  Lipoma
 Metastasis  Paraganglioma  Meduloblastoma
 Neuroblastoma  Schwannoma  Neuroblastoma
 Neurofibroma  Neurofibroma
 Osteoblastoma  Oligodendroglioma
 Osteochondroma  Teratoma
 Osteosarcoma
 Sarcoma
 Vertebral
hemangioma

Tumor ekstradural terbanyak pada medula spinalis ialah meningioma yang

berasal dari meninx dan kelompok tumor yang berasal dari tulang yaitu
10

chondroblastoma, chondroma, osteoblastoma, osteochondroma dan

osteosarcoma, kemudian disusul oleh tumor metastasis. Meningioma

menempati urutan tersering karena posisinya yang melekat langsung pada

medula spinalis sehingga besar kemungkinannya berdampak pada medula

spinalis, begitu pula dengan tumor-tumor tulang terutama pada vertebrae yang

merupakan penyokong medula spinalis.8

Tumor intradural-ekstramedular tersering yakni schwanoma, neurofibroma

dan meningioma, sedangkan tumor intradural-intramedular yaitu ependymoma,

astrocytoma, oligodendroglioma dan hemangioblastoma.8

4. Epidemiologi

Angka kejadian dari semua tumor medula spinalis sekitar 10% sampai

19% dari semua tumor primer susunan saraf pusat, dan seperti semua tumor

pada aksis saraf, insidennya meningkat seiring pertambahan usia.9 Prevalensi

pada jenis kelamin hampir sama, kecuali pada meningioma yang umumnya

ditemukan pada wanita dan ependymoma yang lebih sering pada laki-laki.7

Insidennya kurang lebih 10 per 100.000 penduduk per tahun.10 Usia muda

dan pertengahan dewasa mendominasi. Hampir 3.200 tumor sistem saraf

pusat didiagnosis setiap tahun pada anak di bawah usia 20 tahun.11

Tumor intramedular lebih sering pada anak-anak, sedangkan

ekstramedular lebih sering pada dewasa. Sekitar 70% dari tumor intradural

merupakan ekstramedular dan 30% ialah intramedular, dan dari semua


11

insiden tumor medula spinalis, lokasi tersering yang diserang ialah segmen

thoracal kemudian disusul oleh segmen lumbal dan servical, seperti yang

tertera pada tabel 2 dan 3 berikut.12

Tabel 2. Distribusi insiden jenis tumor pada medula spinalis

Jenis Tumor Insiden


1. Tumor Sel Glia 23%
 Ependymoma  13% - 15%
 Astrositoma  7% - 11%
2. Schwannoma 22% - 30%
3. Meningioma 25% - 46%
4. Lesi Vasculer 6%
5. Chondroma/chondrosarcoma 4%
6. Jenis tumor lain 3%-4%

Tabel 3. Insiden tumor medulla spinalis berdasarkan lokasi yang diserang

Lokasi Insiden
Thoracal 50% - 55%
Lumbal 25% - 30%
Servical + Foramen Magnum 15% - 25%

5. Etiologi

Penyebab tumor medula spinalis primer sampai saat ini belum diketahui

secara pasti, beberapa kemungkinan yang hingga saat ini masih dalam tahap
12

penelitian ialah virus, faktor genetik dan bahan-bahan kimia yang bersifat

karsinogenik.8

Adapun tumor sekunder (metastasis) disebabkan oleh sel-sel kanker yang

menyebar dari bagian tubuh lain secara hemato-limfogen yang kemudian

menembus dinding pembuluh darah dan limfe, melekat pada jaringan medula

spinalis yang normal dan membentuk jaringan tumor baru di daerah

tersebut.5,8

6. Pathofisiologi

Pathofisiologi dari tumor medula spinalis dimulai dengan etiologi dari

tumor itu sendiri, baik tumor primer maupun sekunder (metastasis). Dengan

kemunculan massa tumor yang disertai edema akibat progresifitas tumor itu

sendiri maka akan mendesak medula spinalis, ditambah lagi dengan

obstruksi cairan serebrospinal yang semakin memperburuk kompresi.

Dengan adanya desakan pada medula spinalis sebagai SSP

menyebabkan munculnya gejala sesuai regio yang terkena melalui

keterlibatan traktus sensorik dan motorik medula spinalis, di mana gejala

akan memberat seiring dengan meningkatnya tekanan.13


13

Mikroorganisme Kelainan Genetik Zat Karsinogenik

Mutasi Genetik

Obstruksi CSS Tumor Edema

Desakan Medula Spinalis

Intradural-Extramedular Extradural Intradural-Intramedular

Nyeri + Gangguan Sensorik, Motorik & Otonom Sesuai Lokasi Lesi

Foramen Magnum Cervical Thoracal Lumbo-Sacral Cauda Equina

Gambar 5. Pathway tumor medula spinalis


14

7. Manifestasi Klinis

a. Tumor Ekstradural

Perjalanan klinis yang lazim dari tumor ekstradural ialah kompresi akibat

invasi tumor pada medula spinalis, columna vertebralis atau dari metastasis,

yang membuat hilangnya fungsi medula spinalis. Berikut merupakan tanda

dari tumor (kompresi) ekstradural:7,8

1) Diawali dengan kelemahan spastik dan hilangnya sensasi getar serta

proprioceptive di bawah tingkat lesi.

2) Nyeri yang menetap dan terbatas pada daerah tumor, disusul oleh nyeri

yang menjalar menurut pola dermatom.

3) Nyeri setempat ini menjadi lebih hebat atau diperberat oleh posisi dan

gerakan vertebra, batuk, bersin atau mengedan. Posisi vertebra

mempengaruhi nyeri karena keterlibatan traksi pada radix saraf yang

sakit, yaitu sewaktu vertebra memanjang setelah hilangnya efek

pemendekan dari gravitasi.

4) Nyeri dapat berlangsung selama beberapa hari atau bulan sebelum

keterlibatan medula spinalis.

5) Parestesi dan defisit sensorik akan berkembang cepat menjadi

paraplegia yang ireversibel.

6) Gangguan BAB dan BAK.


15

b. Tumor Intradural-Ekstramedular

Terdapatnya tumor intradural-ekstramedular menyebabkan kompresi

medula spinalis dan radix saraf pada segmen yang terkena, efeknya yakni

sebagai berikut:7,8

1) Nyeri mula-mula di punggung dan kemudian di sepanjang radix spinal.

2) Nyeri diperberat oleh posisi dan gerakan vertebra, batuk, bersin atau

mengedan.

3) Defisit sensorik, mula-mula idiopathic dan terjadi di bawah tingkat lesi

(karena tumpeng tindih dermatom).

4) Parestesia, jika tumor yang terletak di sisi posterior.

5) Ataksia.

6) Jika tumor terletak anterior maka dapat menyebabkan defisit sensorik

ringan namun gangguan motorik yang hebat.

c. Tumor Intradural-Intramedular

Tumor intradural-intramedular tumbuh pada corpus medula spinalis dan

merusak serabut-serabut pada substansia alba serta neuron-neuron

substansia grisea. Gejalanya ialah:7,8

1) Hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang meluas diseluruh

segmen yang terkena, yang pada gilirannya menyebabkan kerusakan

pada kulit perifer.


16

2) Bila lesinya besar maka menyebabkan hilangnya sensasi raba, gerak,

posisi dan getar.

3) Defisit sensasi nyeri dan suhu.

4) Perubahan fungsi reflex renggangan otot, karena kerusakan pada

neuron-neuron cornu anterior substansia grisea.

5) Kelemahan yang disertai atrofi dan fasikulasi, oleh keterlibatan neuron-

neuron motorik bagian bawah.

6) Nyeri tumpul, sesuai ketinggian lesi, impotensi pada pria dan gangguan

sphincter pada pria maupun wanita.

Selain posisinya terhadap dura mater, manifestasi klinis terhadap tumor

medula spinalis juga terdistribusi berdasarkan lokasi vertebra yang

diserangnya, sebagaimana yang tertera pada tabel 4 berikut.

Tabel 4. Manifestasi klinis tumor medula spinalis sesuai vertebra yang


diserang

Lokasi Tanda dan Gejala


 Nyeri cervicalis posterior
 Hiperestesia dermatom vertebra cervicalis kedua
(C2)

Foramen Magnum  Nyeri lebih hebat setiap peningkatan TIK


 Gangguan sensoris dan motoris ekstremitas atas
 Kuadraplegia spastik dan hilangnya sensasi
secara bermakna (perluasan tumor)
17

Lanjutan tabel 4

Lokasi Tanda dan Gejala


 Pusing, disartria, disfagia, nistagmus, kesulitan
bernafas, mual dan muntah
 Atrofi otot sternocleidomastoideus dan trapezius
 Hiperrefleksia, rigiditas nuchal, gaya berjalan
spastik, palsi N.IX hingga N.XI dan kelemahan
ekstremitas (tidak selalu timbul)
 Gangguan sensoris dan motoris disertai
kelemahan dan atrofi ekstremitas atas
 Hilangnya refleks tendon ekstremitas atas (biceps,
brachioradialis dan triceps) (tumor pada C5, C6
Cervical
dan C7)
 Defisit sensoris lengan bawah dan ibu jari
(kompresi C6) serta jari telunjuk dan jari tengah
(kompresi C7)
 Kelemahan spastik dan parestesia ekstremitas
bawah
 Nyeri dan perasaan terjepit pada dada dan
abdomen
Thoracal  Refleks perut bagian bawah dan tanda Beevor
(umbilikus menonjol apabila pada posisi telentang
penderita mengangkat kepala melawan suatu
tahanan) dapat menghilang (kompresi/lesi
thoracal bagian bawah)
 Hilangnya refleks Kremaster (meskipun tidak
Lumbo-Sacral
mempengaruhi refleks perut)
18

Lanjutan tabel 4

Lokasi Tanda dan Gejala


 Kemungkinan kelemahan fleksi panggul dan
spastisitas tungkai bawah
 Hilangnya refleks patella dan refleks ankle serta
tanda Babynski bilateral
 Nyeri pada area pelvis (peralihan)
 Kelemahan dan atrofi otot-otot perineum, cruris
dan pedis serta hilangnya refleks ankle (lesi
segmen lumbal bawah dan segmen sakral atas)
 Hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia
yang disertai gangguan kontrol intestinal dan
vesical urinaria (tanda khas lesi segmen sakral
bawah)
 Nyeri, kelemahan dan atrofi otot-otot gluteus,
perut, gastrocnemius, dan tibialis anterior
 Kemungkinan hilangnya APR
 Inkontinentia alvi et uri (gangguan sphincter) serta
impotensi
Cauda Equina
 Tanda khas berupa nyeri tumpul pada sacrum dan
perineum yang kadang-kadang menjalar ke
tungkai.
 Paralisis flaksid terjadi sesuai dengan radiks saraf
yang terkena dan terkadang asimetris
19

8. Diagnosis

Diagnosis tumor medula spinalis ditegakkan berdasarkan temuan berupa

manifestasi klinis yang didapatkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik

seperti yang telah dipaparkan pada pembahasan sebelumnya. Anamnesis

terhadap keluhan yang dialami lebih mengarah pada persepsi penderita yang

sifatnya subjektif, sementara pemeriksaan fisik dilakukan melalui penilaian

terhadap keadaan fisik umum penderita disertai beberapa tes untuk menguji

ada tidaknya gangguan dari tanda dan refleks fungsional pada bagian tubuh

tertentu. Selain dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis tumor

medula spinalis dapat ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan penunjang,

seperti misalnya uji laboratorium terhadap cairan serebrospinal dan biopsi

jaringan, serta yang paling berperan penting ialah modalitas radiologi.7, 13

a. Foto Polos (X-Ray)

Foto polos dilakukan berfokus pada segmen vertebra yang dicurigai, yang

mana sekitar 67-85% bersifat abnormal. Kemungkinan ditemukan erosi

pedikel (defek menyerupai “mata burung hantu” pada tulang belakang

lumbosakral AP) penonjolan, fraktur kompresi patologis, scalloping badan

vertebra, sklerosis, perubahan osteoblastik. 13, 15


20

A B C

D E F

Gambar 6. Foto polos (x-ray) pada tumor vertebra

(NanoPDF.com, 2012)

Pada gambar 7 di atas, terjadi lesi akibat tumbuhnya tumor pada vertebra,

di mana gambar 7A dan 7B menunjukkan lesi tumor metastasis, dan gambar

7C dan 7D ialah lesi akibat spondylitis TB, gambar 7E merupakan lesi litik

pada kasus multiple myeloma dan gambar 7F akibat dari osteochondroma.

Lesi ditunjukkan oleh panah hitam.

Gambar 7A menampakkan erosi pedikel, gambar 7B dan C menunjukkan

fraktur kompresi, gambar 7D merupakan gambaran abses paraspinal pada


21

spondylitis TB. Semua tumor pada vertebra ini, baik primer maupun sekunder

dapat mendesak medula spinalis sehingga menyebabkan munculnya gejala

klinis.

b. Computerized Tomography (CT) Scan

CT-Scan dapat memberikan informasi mengenai lokasi tumor, bahkan

terkadang dapat memberikan informasi mengenai tipe tumor. Pemeriksaan ini

dapat mendeteksi adanya edema, perdarahan dan keadaan lain yang

berhubungan. CT-scan juga dapat membantu dokter mengevaluasi hasil

terapi dan melihat progresifitas tumor.13

A B C

Gambar 7. Citra CT-Scan, menampakkan perdesakan medula spinalis oleh


suatu massa

(Aboutcancer.com, 2013)

Pencitraan CT-Scan yang menunjukan progresifitas tumor medula

spinalis ditunjukan pada gambar 8 di atas. Gambar 8A merupakan kompresi


22

tumor pada segmen thoracal, gambar 8B dan 8C menunjukkan suatu massa

disertai dengan kerusakan pada vertebra lumbalis.

c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pemeriksaan MRI dapat membedakan jaringan sehat dan jaringan yang

mengalami kelainan secara akurat dengan menunjukkan gambaran ruang

dan kontras pada struktur medula spinalis yang mana gambaran ini tidak

dapat dilihat dengan pemeriksaan yang lain. MRI juga dapat memperlihatkan

gambaran tumor yang letaknya berada di dekat tulang secara lebih jelas

dibandingkan dengan CT-scan.13

A B C D

E F

Gambar 8. Gambaran radiologik MRI pada tumor medula spinalis

(Aboutcancer.com, 2013)
23

Dengan resonansi magnetik tercitralah gambaran suatu massa pada

sumsum tulang belakang, seperti yang ada pada gambar 9 di atas. Pada

gambar 9A tampak lesi intradural-intramedular (panah putih) segmen

thoracal, gambar 9B menunjukkan massa pada intradural-ekstamedular

(panah kuning) segmen servical, dan gambar 9C merupakan perpaduan

antara dekstruksi tulang (panah putih) dengan penampakan massa yang

mendesak medula spinalis (panah hitam) pada regio lumbal. Pada gambar

9D tampak massa pada cerebellum yang dicurigai sebagai tumor metastasis

disertai desakan massa pada medula spinalis di bawahnya (segmen cervical),

gambar 9E menunjukan lesi pada segmen lumbal dan gambar 9F tampak

massa pada segmen thoracal.

9. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular maupun

ekstramedular adalah dengan pembedahan. Tujuannya adalah untuk

menghilangkan tumor secara total dengan menyelamatkan fungsi neurologis

secara maksimal. Kebanyakan tumor intradural-ekstramedular dapat

direseksi secara total dengan gangguan neurologis yang minimal atau

bahkan tidak ada post operatif. Tumor-tumor yang mempunyai pola

pertumbuhan yang cepat dan agresif secara histologis dan tidak secara total

dihilangkan melalui operasi dapat diterapi dengan terapi radiasi post


24

operasi.14 Penatalaksaan pada tumor medula spinalis adalah sebagai

berikut:7

a. Analgetik

Pemberian Dexamethason (Medikamentosa) : 100 mg untuk mengurangi

nyeri pada 85 % kasus, mungkin juga menghasilkan perbaikan neurologis. 7

b. Radiasi

Tujuan dari terapi radiasi pada penatalaksanaan tumor medulla spinalis

adalah untuk memperbaiki kontrol lokal, serta dapat menyelamatkan dan

memperbaiki fungsi neurologik. Terapi radiasi juga digunakan pada reseksi

tumor yang inkomplit yang dilakukan pada daerah yang terkena. Terapi

radiasi direkomendasikan umtuk tumor intramedular yang tidak dapat

diangkat dengan sempurna. Dosisnya totalnya tidak melebihi 30-40 Gy.7

c. Pembedahan

Pembedahan sejak dulu merupakan terapi utama pada tumor medula

spinalis. Pengangkatan yang lengkap dan defisit minimal post operasi, dapat

mencapai 90% pada ependymoma, 40% pada astrositoma dan 100% pada

hemangioblastoma. Pembedahan juga merupakan penatalaksanaan terpilih

untuk tumor ekstramedular. Pembedahan, dengan tujuan mengangkat tumor

seluruhnya, aman dan merupakan pilihan yang efektif. Pada pengamatan

kurang lebih 8,5 bulan, mayoritas pasien terbebas secara keseluruhan dari
25

gejala dan dapat beraktifitas kembali. Tumor biasanya diangkat dengan

sedikit jaringan sekelilingnya dengan teknik myelotomy. Aspirasi ultrasonik,

laser, dan mikroskop digunakan pada pembedahan tumor medula spinalis. 7

Indikasi pembedahan :7

1) Tumor dan jaringan tidak dapat didiagnosis (pertimbangkan biopsi bila

lesi dapat dijangkau). Catatan: lesi seperti abses epidural dapat terjadi

pada pasien dengan riwayat tumor dan dapat disalahartikan sebagai

metastase.

2) Medula spinalis yang tidak stabil (unstable spinal).

3) Kegagalan radiasi (percobaan radiasi biasanya selama 48 jam, kecuali

signifikan atau terdapat deteriorasi yang cepat); biasanya terjadi dengan

tumor yang radioresisten seperti karsinoma sel ginjal atau melanoma.

4) Rekurensi (kekambuhan kembali) setelah radiasi maksimal.

d. Chemotherapy

Kemoterapi diharapkan dapat membunuh sel tumor pada medula spinalis

dan mencegah kekambuhan atau kembalinya pertumbuhan sel tumor,

meskipun dengan risiko kerusakan minim pada sel-sel sehat di sekitarnya.

Juga untuk mencegah agar tumor tidak bermetastasis ke tempat lain.

Setidaknya pertumbuhan sel tumor dapat dikendalikan dan memperkecil

ukuran tumor sehingga dapat mengurangi nyeri.7


26

Adapun rangkaian penatalaksaan pada tumor medula spinalis sebagai

berikut.

1) Berdasarkan evaluasi radiologik:7

a) Bila tidak ada massa epidural : rawat tumor primer (misalnya dengan

sistemik kemoterapi); terapi radiasi lokal pada lesi bertulang; analgesik

untuk nyeri.

b) Bila ada lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi; radiasi biasanya

seefektif seperti laminektomi dengan komplikasi yang lebih sedikit.

2) Penatalaksanaan darurat (pembedahan/ radiasi) berdasarkan derajat

blok dan kecepatan deteriorasi:7

a) Bila > 80 % blok komplit atau perburukan yang cepat: penatalaksanaan

sesegera mungkin (bila merawat dengan radiasi, teruskan

deksamethason keesokan harinya dengan 24 mg IV setiap 6 jam selama

2 hari, lalu diturunkan (tappering) selama radiasi, selama 2 minggu.

b) Bila < 80 % blok: perawatan rutin (untuk radiasi, lanjutkan

deksamethason 4 mg selama 6 jam, diturunkan (tappering) selama

perawatan sesuai toleransi.

10. Komplikasi

Komplikasi yang mungkin dapat terjadi pada kasus tumor medula spinalis

ialah berkaitan dengan manifestasi klinis, seperti quadriplegia atau paraplegia

(defisit motorik tetap) yaitu paralisis seluruh anggota gerak atau hanya
27

meliputi ekstremitas bawah yang biasanya mencakup vesical urinaria dan

intestinal, di samping itu pula terdapat komplikasi pada pernapasan.7,13

11. Prognosis

Manifestasi klinis lebih disebabkan penekanan pada medula spinalis

daripada invasi tumor itu sendiri.8 Di samping itu, tumor medula spinalis tanpa

metastasis memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan tumor

yang merupakan metastasis.5 Penyembuhan biasanya tergantung pada

besarnya kerusakan yang terjadi dan kedalaman/infiltrasi pertumbuhan tumor

ke dalam medula spinalis.8

Tumor dengan gambaran histopatologi dan klinik yang agresif memiliki

prognosis yang buruk terhadap terapi. Pengangkatan total dapat

menyembuhkan atau setidaknya pasien dapat terkontrol dalam waktu yang

lama. Fungsi neurologis setelah pembedahan sangat bergantung pada status

pre-operatif pasien.6 Apabila radioterapi cepat dilakukan, sekitar 50% pasien

mengalami pemulihan parsial fungsi motorik. Dan sekitar 10% tumor pasca-

operasi akan mengalami kekambuhan.13

12. Differential Diagnosis

Beberapa diagnosis banding terhadap tumor medula spinalis antara lain

transverse myelitis, multiple sclerosis, syringomelia, spondylosis, adhesive

arachnoiditis dan rupture discus intervertebralis.7


28

Multiple sclerosis dapat dibedakan dari tumor medula spinalis dari

sifatnya yang memiliki masa remisi dan relaps. Gejala klinis yang disebabkan

oleh lesi yang multiple serta adanya oligoclonal CSS merujuk pada multiple

sclerosis.5 Transverse myelitis akut dapat menyebabkan pembesaran medula

spinalis yang mungkin hampir sama dengan tumor intradural-intramedular.5

Sangat sulit membedakan antara syringomelia dan tumor intradural-intra

medular mengingat adanya kista intramedular yang pada umumnya

berhubungan dengan tumor tersebut.7 Spondylosis dengan atau tanpa

rupturnya discus intervertebralis dapat menyebabkan gejala iritasi serabut

saraf dan kompresi medula spinalis.8 Kadang-kadang arachnoiditis dapat

memasuki sirkulasi dalam medula spinalis yang dapat menunjukkan gejala

seperti lesi langsung medula spinalis, juga bahwa pada arachnoiditis terdapat

peningkatan protein CSS yang sangat berarti.13


29

BAB III

REFLEKSI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Muslimin, Tn

Umur : 16 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan Terakhir : SLTA

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Alamat : Desa Ogolugus, Ampibabo

Masuk rumah sakit : 20 Maret 2018

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Benjolan pada leher kiri dan kanan, terasa nyeri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien masuk ke IGD RSU Anutapura Palu pada tanggal 20 Maret 2018

dengan keluhan benjolan pada leher kiri dan kanan berukuran ± 5 x 5 x 3

cm3, konsistensi keras dan terfixir, membesar cepat, nyeri tekan serta suara

sengau yang dialami sejak sekitar 4 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Terdahulu: -

Riwayat Alergi: Makanan (-) Obat (-)


30

Riwayat Operasi : -

Riwayat Pengobatan : -

Riwayat Penyakit dalam Keluarga: Tidak diketahui

C. PEMERIKSAAN FISIK

Subjektif : Sakit dan lemah seluruh badan

Ojektif : benjolan pada leher kanan dan kiri

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)

Faringoskopi : Pallatum Bombans

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah: 140/90 mmHg Pernapasan: 24x/menit

Frekuensi Nadi : 110x/menit Suhu Badan: 38,5 oC

Skala Nyeri :7

Pemeriksaan Penunjang

Ureum/Creatinin (Hari Ke-1)

LABORATORIUM
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Ureum/Creatinin

1. Ureum 16 mg/dl 18-55 mg/dl


2. Creatinin 0.51 mg/dl 0.50-1.20 mg/dl
31

Ureum/Creatinin (Hari Ke-3)

LABORATORIUM
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Ureum/Creatinin

1. Ureum 19 mg/dl 18-55 mg/dl


2. Creatinin 0.40 mg/dl 0.50-1.20 mg/dl

Elektrolit (Hari Ke-1)

LABORATORIUM
No. Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah (Elektrolit)
1. Kalium 3.95 mmol/L 3.50 - 5.10 mmol/L
2. Natrium 134 mmol/L 135 – 145 mmol/L
3. Chlorida 86 mmol/L 97 – 106 mmol/L
4. Calsium 1.23 mmol/L 1.12 – 1.32mmol/L

Darah Rutin

LABORATORIUM
No. Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah Rutin
1. WBC 23.8 4.8 – 10.8
2. RBC 3.7 4.7 – 6.1
3. Hb 10.1 14 – 18
4. HCT 29.5 42 – 52
5. MCV 79.5 80 – 99
32

6. MCH 27.2 27 – 31
7. MCHC 34.2 33 – 37
8. PLT 479 150 – 450
9. RDW-CV 13.7 11.5 – 14.5
10. RDW-SD 41.2 37 – 54
11. PDW 8.3 9 – 13
12. MPV 7 7.2 – 11.1
13. P-LCR 7.2 15 – 25
14. NEUT% 83.3 40 – 74
15. LYM% 9 19 – 48
16. GDS 107 80 - 199

CT-Scan kepala tanpa kontras irisan axial, reformat sagittal dan coronal:
33
34

Hasil Baca Foto:

1. Tampak massa hiperdens pada medula spinalis cervical


2. Multiple destruksi dan fraktur tulang : os sphenoid, CV C2-C7, CV Th 1-2
dan Th 4 serta spinosum CV C3
3. Tampak pembesaran KGB cervical dan retropharyngeal bilateral yang
menekan dan menyempitkan nasopharix
4. Lesi hipodens pada sinus sphenoidalis, ethmoidalis dan maxillaris
bilateral serta sinus frontalis kiri
5. Pilca aryepiglotica dalam batas normal
6. Perselubungan pada air cell mastoid dextra

Kesan:

1. Susp. Massa medula spinalis


2. Multiple fraktur susp. Tu mestastasis tulang
3. Lymphadenopathy
4. Multisinusitis

Usul : MRI Cervical dan Kepala


35

Patologi Anatomi :

Blok Parafin, Susp. Lymphoma Maligna

Makroskopik : 1 buah jaringan ukuran 1,7 x 1 x 1 cm3, penampang putih


kecoklatan tidak homogen

Mikroskopik : Sediaan jaringan menunjukkan area berongga-rongga seperti


sinus yang di dalamnya terdapat sarang-sarang kelompok sel
dengan inti besar atipik, beberapa inti raksasa, sangat
pleimorfik, kromatin kasar, nucleoli prominent. Di antaranya
terdapat sebukan padat sel-sel limfosit, plasma dan histiosit.

Kesimpulan : Suatu malignancy asal sel epitel (carcinoma) yang jenisnya


sulit ditentukan.

Planning: Pemasangan Infus

Diagnose: Tu. Colli Sinistra DD Malignancy

Terapi

1) IVFD RL 20 tpm

2) Injeksi Ketorolac 1 ampul/12 jam IV

3) Injeksi Sanmol 1 gr/extra

4) Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV

5) Drips Neurosanbe 1 ampul/hari IV

Rawat Inap: Garuda Bawah


36

Pemeriksaan Hari Ke-Dua (21/03/2018)

Tanda-tanda Vital

Tekanan darah: 120/80 mmHg Pernapasan: 20x/menit

Frekuensi Nadi: 85x/menit Suhu Badan: 36 oC

Skala Nyeri :6

Subjective : Nyeri pada leher sebelah kiri

Objective : Keadaan umum lemah, benjolan ukuran 5 x 3 x 4 cm3, bicara

sengau, Fine Needle Aspiration (FNA) (+), malignancy epitel

Assesment : Tu. Nasopharynx susp. Ca metastasis

Terapi

Sama seperti hari pertama

Pemeriksaan Hari Ke-Tiga sampai Ke-Lima (22-24/03/2018)

Tanda-tanda Vital

Tekanan darah: 120/80 mmHg Pernapasan: 20x/menit

Frekuensi Nadi: 70x/menit Suhu Badan: 36 oC

Skala Nyeri :6

Subjective : Nyeri pada leher sebelah kiri, Nyeri perut (+), Flatus (+),

Mual-muntah (-)

Objective : Keadaan umum lemah

Assesment : Tu. Colli bilateral Susp. Metastasis Ca. Nasofaring


37

Terapi

1) IVFD RL : Dextrose 5% (1:1) 28 tpm

2) Injeksi Ketorolac 30 mg/ 8 jam

3) Injeksi Cefotaxime 1 g/12 jam

4) Injeksi Paracetamol 1 flac/ 8 jam

5) Injeksi Neurosanbe Drips 1 Ampul/12 jam

Pada hari ke-lima (24/03/2018) pukul 12.55 WITA

Tanda-tanda Vital

Tekanan darah: Tidak didapatkan Pernapasan: Tidak ada

Frekuensi Nadi: Tidak teraba Suhu Badan: 39.6 oC

Respon tidak ada, pupil melebar, pasien meninggal dunia di depan perawat

dan keluarga.
38

Analisa Kasus

Dari anamnesis diperoleh keterangan bahwa pasien masuk ke IGD RSU

Anutapura Palu pada tanggal 20 Maret 2018 dengan keluhan benjolan pada

leher kiri dan kanan berukuran ± 5 X 5 cm, konsistensi keras dan terfixir,

nyeri tekan dan suara sengau yang dialami sejak sekitar 5 bulan yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, kesadaran

compos mentis (GCS 15) dan pada faringoskopi didapatkan pallatum

bombans. Tekanan darah 140/90 mmHg, pernapasan: 24x/menit, frekuensi

nadi 110x/menit, suhu badan 38,5 oC dan skala nyeri 7

Salah satu gejala pada kasus tumor medula spinalis ialah nyeri, yang

sangat hebat seperti yang dirasakan oleh pasien ini akibat desakan suatu

massa pada segmen cervical. Massa tumor tidak hanya mendesak sistem

saraf sehingga menimbulkan nyeri, namun juga pembuluh darah yang

membuat tekanan darah meningkat, diikuti dengan tachycardia dan

peningkatan suhu tubuh sebagai respon homeostasis.

Dari hasil evaluasi radiologik (CT-Scan), didapatkan gambaran-

gambaran yang mendukung hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, yakni

tampak massa hiperdens pada medula spinalis cervical, multiple destruksi

dan fraktur tulang : os sphenoid, CV C2-C7, CV Th 1-2 dan Th 4 serta

spinosum CV C3, tampak pembesaran kelenjar getah bening cervical dan

retropharyngeal bilateral yang menekan dan menyempitkan nasopharix, lesi


39

hipodens pada sinus sphenoidalis, ethmoidalis dan maxillaris bilateral serta

sinus frontalis kiri, serta perselubungan pada air cell mastoid dextra. Temuan

yang didapatkan berdasarkan hasil evaluasi radiologik semakin mengarah

pada diagnosis tumor medula spinalis dengan kesan suspek massa medula

spinalis, multiple fraktur suspek tumor mestastasis tulang, lymphadenopathy

dan multisinusitis.

Pemberian terapi analgetik pada pasien ini hanya memberikan

pengaruh yang sedikit, karena pasien masih merasakan nyeri yang hebat

walaupun derajatnya turun satu tingkat, dan belum teratasi hingga pasien

meninggal dunia. Kemungkinan hal ini terjadi karena progresifitas tumor

medula spinalis yang sudah berada pada tingkat malignancy dan

mengancam jiwa.
40

BAB III

KESIMPULAN

Telah dilaporkan pasien laki-laki usia 16 tahun, masuk ke IGD RSU

Anutapura Palu pada tanggal 20 Maret 2018 dengan keluhan benjolan pada

leher kiri dan kanan berukuran ± 5 X 5 cm, konsistensi keras dan terfixir,

nyeri tekan dan suara sengau yang dialami sejak sekitar 5 bulan yang lalu.

Hasil CT-Scan menunjukkan massa hiperdens pada medula spinalis

cervical, multiple destruksi dan fraktur tulang : os sphenoid, CV C2-C7, CV Th

1-2 dan Th 4 serta spinosum CV C3, tampak pembesaran kelenjar getah

bening cervical dan retropharyngeal bilateral yang menekan dan

menyempitkan nasopharix, lesi hipodens pada sinus sphenoidalis,

ethmoidalis dan maxillaris bilateral serta sinus frontalis kiri, serta

perselubungan pada air cell mastoid dextra. Kesan dari hasil CT-Scan ialah

suspek massa medula spinalis, multiple fraktur suspek tumor mestastasis

tulang, lymphadenopathy dan multisinusitis.

1. Diagnosis pada pasien ini tumor medula spinalis.

2. Pemberian terapi analgetik tidak memberikan respon yang diharapkan

karena pasien masih merasakan nyeri yang hebat hingga meninggal

dunia, yang kemungkina karena tumor tersebut sudah berada pada tingkat

keganasan yang tinggi.


41

DAFTAR PUSTAKA

1. Sherwood, L. 2013. Sistem Saraf Pusat. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke

Sistem. Edisi Ke-enam. Jakarta: EGC. Hal 185-194.

2. Dafny. 2012. Anatomy of the Spinal Cord. Neuroscience (Online).

Department of Neurobiology and Anatomy, Medical School of The

University of Texas. Houston, U.S.A. Diakses pada tanggal 27 Maret

2018 dari: http://nba.uth.tmc.edu/neuroscience/s2/chapter03.html.

3. Ruslan, 2011. Sistem Saraf. Anatomi Umum. Edisi Pertama. Bagian

Anatomi Fakultas Kedokteran Unversitas Alkhairaat Palu. Hal 107-110.

4. Frotscher, M; Baehr, M. 2014. Selubung Otak dan Medula Spinalis.

Diagnosis Topis Neurologi DUUS: Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala.

Edisi Ke-empat. Jakarta: EGC. Hal 357-361.

5. Underwood, 2010. Karsinogenesis dan Neoplasia. Patologi: Umum dan

Sistematik. Edisi Ke-enam Volume 1. Jakarta: EGC. Hal 258.

6. Satyanegara. 2010. Ilmu Bedah Saraf. Edisi Ke-empat. Jakarta: PT.

Gramedia Pustaka Utama. Hal 331-340.

7. Osowski, M. 2002. Spinal Cord Compression: An Obstructive Oncologic

Emergency. Medscape (Online). Diakses pada tanggal 1 April 2018 dari:

https://www.medscape.com.

8. Price, A. S., Wilson M. L., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit. Alih Bahasa: dr. Brahm U. Jakarta: EGC.


42

9. Tanto, C; Estiasari, R. 2016. Tumor Sistem Saraf Pusat. Kapita Selekta

Kedokteran. Edisi Ke-empat Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius. Hal 965-

992.

10. Muttakin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan denngan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

11. Anonym. 2012. Lesi Medula Spinalis. NanoPDF.com (Online). Diakses

pada tanggal 27 Maret 2018 dari: https://nanopdf.com/queue/lesi-medula-

spinalis_pdf?queue_id=-1&x=1522509287&z=MzYuODQuMjI2LjI1.

12. Editor. 2017. Spinal Cord Injury. Mayo Clinic (Online). Mayo Foundation

for Medical Education and Research. Rochester, Minnesota. Diakses

pada tanggal 28 Maret 2018 dari: https://www.mayoclinic.org/diseases-

conditions/spinal-cord injury/symptoms-causes/syc-20377890.

13. Editor. 2018. Spinal Cord. Studyblue (Online). Diakses pada tanggal 29

Maret 2018 dari: https://www.studyblue.com/notes/note/n/ns-02-03-

spinal-cord/deck/1101219.

14. Anonym. 2013. Spinal Cord Compression. Aboutcancer.com (Online).

Diakses pada tanggal 30 Maret 2018 dari:

http://www.aboutcancer.com/spinal_cord_anatomy.htm

15. Hakim, A. A. 2006. Permasalahan serta Penanggulangan Tumor Otak

dan Sumsum Tulang Belakang. Medan: Universitas Sumatera Utara.

16. Huff, J. S. 2010. Spinal Cord Neoplasma. (Online). Diakses pada tanggal

1 April 2018 dari: http://emedicine.medscape.com/article/779872-print.


43

17. Japardi, Iskandar. 2002. Radikulopati Thorakalis. (Online). Diakses pada

tanggal 1 April 2018 dari:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1994/1/bedah-

iskandar%20japardi43.pdf.