Anda di halaman 1dari 16

Asuhan

Keperawatan
KMB
Nama Mahasiswa:
M Arifin Bachari

Kasus/Diagnosa Medis:
Batu Buli
Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Tn. B L/P *
Diag. Medis : Batu Buli
Ruang : Anggrek 1 Kamar :4
Usia : 63 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain (Pensiunan Polisi)
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Cikepuh

Penanggung Jawab Klien


Nama : Ny. T L/P*
Usia : 43 tahun
Hubungan dengan Klien : Anak Pertama
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 11 Juli 2019 Waktu Masuk RS 09.00 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

Saat Dikaji Tanggal: 12 Juli 2019


Kesadaran Kompos Mentis TD120/70 mm/Hg Nadi 97x/menit RR 21 x/menit Suhu
36.10C

Tanggal Operasi (Jika ada tindakan operasi: 14 Juli 2019


Jenis Operasi : Sitoskopi
Litotripsi

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama:
Pasien mengatakan nyeri pada kandung kemih pada saat BAK

2. Deskripsi riwayat sekarang:


Pasien mengatakan datang ke rumah sakit karena keluhan nyeri pada kandung kemih saat
BAK kemudian setelah dilakukan pemeriksaan pasien di diagnose menderita Batu buli dan
harus segera dilakukan pembedahan/operasi sistoskopi dan litotripsi, setelah operasi pasien
dipindahkan ke ruang anggrek 1 dan setelah sadar, pasien merasakan nyeri pada saat BAK,
nyeri hanya dirasakan di daerah kandung kemih dan tidak menyebar, nyeri berskala 4 atau
nyeri cukup menggangu, nyeri akan sangat terasa jika BAK.

3. Alasan Masuk RS:


Alasan pasien masuk rumah sakit karena nyeri pada saat BAK yang kemudian di diagnose
Batu Buli dan harus segera dilakukan pembedahan.

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Dahulu


Pasien mengatakan keluhan nyeri dirasakan sudah cukup lama sekitar 5 tahun yang lalu
tetapi jarang dan pasien merasakan nyeri lagi setahun yang lalu dan mulai ke rumah sakit
untuk di periksa, dan yang terakhir 3 minggu yang lalu selalu memeriksakan keadaannya ke
rumah sakit lalu di diagnose Batu Buli, setelah itu pasien memutuskan untuk di operasi.
Pasien mengatakan selama bekerja sebelum pension pasien terlalu lama duduk dan jarang
sekali minum.

5. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga


Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang menderita darah tinggi, gula atau
penyakit-penyakit keturunan lainnya. Keluarga pasien pun tidak ada yang pernah menderita
penyakit Batu Buli seperti yang psein alami.

6. Genogram

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (PER SISTEM/ REVIEUW OF SISTEM


Distribusi rambut merata, berwarna hitam, mata ananemis, sklera anikterik, mulut bersih, bibir
sedikit kering, tidak ada peningkatan JVP, CRT <3 detik, abdomen bentuknya simeris, tidak
terdapat striae spider nevi, tidak ditemukan asites, skala nyeri 4, terpasang irigasi dan urine
berwarna merah

Deskripsi hasil PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL


- Psikososial : pasien merupakan seorang pensiunan polisi, yang memiliki seorang
anak yang sudah berkeluarga, hubungan pasien dengan tetangga dan lingkungan
sekitar kediamannya baik .
- Pola Interaksi : Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sekitar kediaman
cukup baik,dan hubungan dengan dokter dan perawat baik.
- Pola Komunikasi: Pasien cukup komunikatif, kata-kata yang diucapkan jelas sehingga
dapat dimengerti dengan baik.
- Spiritual : Pasien mengatakan dapat menerima penyakitnya dengan ikhlas
- Falsafah hidup : Pasien dan keluarga percaya bahwa setiap penyakit ada obatnya,
dan mereka menyerahkan proses penyembuhan penyakitnya kepada petugas
kesehatan dengan kondisi sakit saat ini pasien pasrah dan mengatakan ingin cepat
sembuh.
- Konsep Ketuhanan : Pasien beragama islam, keluarga pasien mengatakan bahwa
penyakit ini merupakan cobaan dari Alloh SWT.

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

POLA AKTIFITAS SEHARI HARI (ADL)

POLA AKTIFITAS DIRUMAH DI RS


POLA KEBIASAAN TERKAIT Pasien makan teratur, namun Pasien banyak meminum air
NUTRISI pasien jarang sekali minum dan makan
dengan alasan cepet kenyang

POLA KEBIASAAN TERKAIT Pasien mengatakan BAK Pasca operasi pasien


ELIMINASI BAB DAN BAK seperti biasa nya dan terpasang kateter untuk
semaunya membantu dalam buang air
kecil sampai dengan tanggal
yang blm di tentukan.
POLA KEBIASAAN TERKAIT Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan
ISTIRAHAT TIDUR memiliki masalah dalam istirahatnya sedikit tidak
istirahat, pasien memiliki jam nyaman karena nyeri yang
tidur yang cukup. diraakan pada luka pasca
operasi dan juga rasa tiak
nyaman pada bagian kandung
kemih.
HYGIENE DIRI Mandi teratur 2x sehari Pasca operasi pasien
melakukan hygiene diri

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil


Pemeriksaan Lab
15/07/2019 hemoglobin 11,10 13,00-17,00 Rendah
Leukosit 10.900,00 4.400,00-11.300,00 Normal
Hematokrit 32,30 40,00-52,00 Rendah
Trombosit 304.000,00 150.000,00-440.000,00 Normal
Natrium 133,90 135,00-148,00 Rendah
Kalium 3,94 3,50-5,40 Normal
Klorida 103,10 96,00-111,00 Normal
Ureum 35 6-46 Normal
Creac 1.1 0.57-1.25 Normal
Gluc 108 Normal : <100 Pre DM
Pre DM : 100-195
DM : >= 200

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tgl 2 Juli 2019

Kesan :

- Gambaran Bronchitis
- Tidak tampak kardiomegali

TERAPI DI RUMAH SAKIT

- Ceftriaxone 2x1
- Dexlieto proten 2x1
- Pantoprazole 2x1 amp
- Carbozochrome 3x1

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

PROGRAM DIET YANG DIJALANI

Bebas, Tidak usah puasa

PROGRAM THERAPI CAIRAN

Irigasi 100 cc/jam

PATOFLOW

Pekerjaan

Pengendapan urine meningkat

PH urin Asam

Proses Kristalisasi

Batu Buli-buli

Obstruksi saluran kemih

Pasca pembedahan Batu pada Ginjal Pasca pembedahan

Nyeri mendadak saat BAK Resiko infeksi

Nyeri Akut

ketakutan BAK Ansietas

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

ANALISA DATA

No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan


1 DS: Batu Buli-buli Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri
Obstruksi saluran kemih
dengan skala 4 atau sedang
pada bagian luka post operasi
Batu pada Ginjal
pada saat BAK
Pasca pembedahan
DO:
Nyeri mendadak saat BAK
Pasien tampak meringis
kesakitan saat BAK
Nyeri akut

Batu pada Ginjal


2 DS: Resiko Infeksi

Pasca pembedahan
DO:
Terdapat luka post-operasi Resiko infeksi
pada bagian kandung kemih

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

3 DS: Batu Buli-buli Ansietas


Pasien mengatakan takut untuk
Obstruksi saluran kemih
jika BAK dan juga takut akan
rasa nyeri yang akan
Batu pada Ginjal
dihadapinya
DO: Pasca pembedahan
Pasien tampak khawatir saat
Nyeri mendadak saat BAK
BAK

Nyeri akut

Ketakutan untuk BAK

Ansietas

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

RUMUSAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Nyeri akut b.d luka insisi pasca pembedahan
2. Resiko infeksi b.d adanya luka insisi paska pembedahan
3. Ansietas b.d rasa nyeri pada luka pembedahan

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama Pasien: Tn. B 63 tahun No Medrek: 00.12.80.28 Diagnosa Medis: Batu Buli
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Aktivitas (NIC)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri
1x24 jam maka tercapai kontrol nyeri komprehensif yang meliputi
dengan kriteria hasil: lokasi, frekuensi,
1. Pasien mengenali kapan terjadi karakteristik, kualitas,
nyeri beratnya nyeri dan faktor
2. Pasien mengetahui faktor pencetus
penyebab nyeri 2. Ajarkan penggunaan teknik
3. Menggunakan tindakan non farmakologis seperti
pengurangan nyeri tanpa terapi relaksasi
analgesik 3. Kurangi faktor-faktor yang
dapat mencetuskan nyeri
seperti ketakutan

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perlindungan infeksi 1. Pantau adanya tanda dan
2x24 jam maka tercapai control resiko gejala infeksi sistemik atau
proses infeksi dengan kriteria hasil: lokal
1. Mengetahui perilaku yang 2. Periksa kondisi setiap
berhubungan dengan resiko sayatan bedah atau luka

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

infeksi 3. Ajarkan pasien dan keluarga


2. Memonitor faktor dilingkungan bagaimana cara
yang berhubungan dengan menghindari infeksi
resiko infksi

3 Ansietas Setelah dilakukan asuhan keperawatan Teknik menenangkan 1. Yakinkan keamanan dan
1x24 jam maka tercapai tingkat keselamatan pasien
kecemasan berkurang dengan kriteria 2. Instruksikan pasien
hasil: menggunakan metode
1. Tidak ada perasaan gelisah mengurangi kecemasan
2. Tidak ada rasa takut yang seperti teknik bernafas
disampaikan secara lisan dalam.
3. Tidak ada rasa cemas yang
disampaikan secara lisan

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

LEMBAR IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Usia :


No Medrek : Diagnosa Medis:
No
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Paraf
Diagnosa

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Usia:


No Medrek : Diagnosa Medis:
Tanggal No Catatan Perkembangan Paraf
Diagnosa

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

Format Asuhan Keperawatan