Anda di halaman 1dari 3

Kasus I VK

A. Anamnesis
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. FIT
Med.Rec/ Reg : 616513
Umur : 32 tahun
Alamat : Lingkar Barat
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MRS : 17 Desember 2016 pukul 07.15 WIB

2. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 9 tahun

3. Riwayat Reproduksi:
Menarche : 13 tahun
Lama haid : 6 hari
Siklus : 28 hari, teratur.
Hari pertama haid terakhir : 5 April 2016
Taksiran persalinan : 12 Januari 2017
Kontrasepsi :-

4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
1. 2011, ♂, aterm, spontan, dukun, BBL tidak tahu, sehat, nifas baik, umur 5 tahun
2. 2016, ♂, aterm, spontan, bidan, BBL 3000gr, sehat, nifas baik

5. Riwayat Penyakit dahulu:


- Riwayat asma (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat diabetes mellitus (-)
- Riwayat menjalani operasi (-)
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi:
Sedang

7. Anamnesis Khusus
Keluhan utama:
Habis melahirkan dengan plasenta tidak lahir.

Riwayat Perjalanan Penyakit:


± 1 jam sebelum masuk rumah sakit, os melahirkan secara spontan bayi ♀ di bidan,
tidak disertai lahirnya tembuni. Darah keluar dari vagina terus menerus. Os lalu dirujuk
ke RSMY oleh bidan.

A. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present :
a. Keadaan umum
- Kesadaran : kompos mentis
- Berat badan : 55 kg
- Tinggi badan : 156 cm
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,3oC
b. Keadaan khusus
- Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
- Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat
- Toraks : Jantung: gallop (-), murmur (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, ronkhi (-),
wheezing (-).
- Ekstremitas : Edema pretibial -/-, varises -/-, refleks fisiologis +/+,
refleks patologis -/-
2. Status Obstetri:
Pada pemeriksaan obstetri didapatkan:
a. Pemeriksaan Luar:
Tinggi fundus uteri sepusat, kontraksi baik, nyeri tekan (-), massa (-), tanda cairan
bebas (-), tampak tali pusat dengan klem dari vagina.

b. Pemeriksaan Dalam:
Vaginal toucher :
Portio lunak, OUE terbuka dengan tali pusat, teraba plasenta di muara OUE.

B. Pemeriksaan Penunjang (17 Desember 2016)


Darah Rutin
Haemoglobin : 10,9 gr/dl (12-16 gr/dl)
Haematokrit : 31 % (40-54%)
Leukosit : 10.400/mm3 (4.000-10.000/mm3)
Trombosit : 315.000/mm3 (150.000-400.000/mm3)

C. Diagnosis:
P2A0 post partus spontan 1 jam (di luar) dengan retensio plasenta.

D. Prognosis:
Ibu : Dubia

E. Tindakan
- Observasi tanda vital ibu dan perdarahan
- IVFD RL + oksitosin 20 IU xxgtt/menit
- Injeksi Cefotaxim 1 gram / 12 jam iv (skintest)
- Kosongkan Vesika Urinaria
- R/ Brand Andrew Manuver