Anda di halaman 1dari 33

PANDUAN ASUHAN GIZI PASIEN

RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN


KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan rahmat-Nya, sehingga penyusunan buku pedoman ini dapat
diselesaikan. Buku ini berjudul “Panduan Asuhan Gizi Rawat Inap dan Rawat Jalan”
di Rumah Sakit Umum Daerah SIti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan. Buku ini
diharapkan dapat menjadi acuan dalam proses pelayanan untuk menjamin
pelaksanaan pelayanan pasien di Rumah Sakit yang bermutu sesuai dengan
standar keselamatan pasien.
Selama penyusunan buku pedoman ini kami mendapatkan bantuan dari
berbagai pihak, baik berupa bantuan moril, bimbingan, pengarahan, pemikiran, dan
saran-saran yang sangat berarti dan bermanfaat untuk itu, kami ingin mengucapkan
terima kasih.
Akhir kata, kami berharap agar buku pedoman ini dapat berguna dan
bermanfaat bagi semua pihak khususnya bagi karyawan Rumah Sakit Umum
Daerah Siti FatimahProvinsi Sumatera Selatan, sehingga dapat tercipta pelayanan
yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga.

i
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................................. i


PEMBERLAKUAN PANDUAN ASUHAN GIZI ........................................................
KATA PENGANTAR................................................................................................ ii
DAFTAR ISI ............................................................................................................ iii
BAB I DEFINISI ....................................................................................................... 1
BAB II RUANG LINGKUP ....................................................................................... 4
BAB III TATA LAKSANANA .................................................................................... 6
BAB IV DOKUMENTASI ......................................................................................... 12
BAB VI PENUTUP................................................................................................... 13
LAMPIRAN .............................................................................................................. 14

ii
BAB I
DEFINISI

Batasan Operasional ini merupakan batasan istilah, sesuai dengan kerangka


konsep pelayanan gizi di rumah sakit yang tertuang didalam panduan pelayanan
gizi.
1. Asuhan Gizi adalah serangkaian kegiatan yang terorganisir/terstruktur yang
memungkinkan untuk identifikasi kebutuhan gizi dan penyediaan asuhan untuk
memenuhi kebutuhan tersebut.
2. Berpikir kritis adalah kemampuan menganalisis masalah gizi, merumuskan
dan mengevaluasi pemecahan masalah dengan mendengarkan dan
mengamati fakta serta opini secara terintegrasi. Karakteristik dan cara berpikir
kritis adalah kemampuan untuk berpikir konseptual, rasional, kreatif, mandiri,
dan memiliki keinginan untuk tahu lebih dalam
3. Dietetik adalah adalah integrasi, aplikasi dan komunikasi dari prinsip prinsip
keilmuan makanan, gizi, sosial, bisnis dan keilmuan dasar untuk mencapai dan
mempertahankan status gizi yang optimal secara individual, melalui
pengembangan, penyediaan dan pengelolaan pelayanan gizi dan makanan di
berbagai area/ lingkungan /latar belakang praktek pelayanan.
4. Konseling Gizi adalah serangkaian kegiatan sebagai proses komunikasi dua
arah yang dilaksanakan oleh Ahli Gizi/Dietisien untuk menanamkan dan
meningkatkan pengertian, sikap, dan perilaku pasien dalam mengenali dan
mengatasi masalah gizi sehingga pasien dapat memutuskan apa yang akan
dilakukannya
5. Kolaborasi yaitu proses dimana individu, kelompok dengan kepentingan yang
sama bergabung untuk menangani masalah yang teridentifikasi. Pada
pelaksanaan PAGT dietisien mengkomunikasikan rencana, proses, dan hasil
monitoring evaluasi kegiatan asuhan gizi kepada pasien dan petugas
kesehatan lain yang menangani masalah gizi tersebut.
6. Membuat keputusan yaitu proses kritis dalam memilih tindakan yang terbaik
dalam proses asuhan gizi untuk mencapai tujuan yang diharapkan.

1
7. Memecahkan masalah yaitu proses yang terdiri dari identifikasi masalah gizi
formulasi pemecahan masalah, implementasi dan evaluasi hasil
8. Monitoring dan Evaluasi Gizi adalah kegiatan untuk mengetahui respon
pasien/klien terhadap intervensi dan tingkat keberhasilannya
9. Nutrisionis Registered adalah tenaga gizi Sarjana Terapan Gizi dan Sarjana
Gizi yang telah lulus uji kompetensi dan teregistrasi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
10. Pelayanan Gizi suatu upaya memperbaiki, meningkatkan gizi, makanan,
dietetik masyarakat, kelompok, individu atau klien yang merupakan suatu
rangkaian kegiatan yang meliputi pengumpulan, pengolahan, analisis,
simpulan, anjuran, implementasi dan evaluasi gizi, makanan dan dietetik dalam
rangka mencapai status kesehatan optimal dalam kondisi sehat atau sakit
11. Pendekatan pada Proses Asuhan Gizi adalah identifikasi dan pengaturan
berbagai kegiatan secara sistematis serta interaksi antar berbagai kegiatan
yang menekankan pada pemahaman dan pemenuhan kebutuhan gizi, nilai
tambah dari proses yang dilakukan, efektivitas dan unjuk kerja serta
penggunaan ukuran yang objektif untuk perbaikan berkelanjutan
12. Preskripsi Diet adalah rekomendasi gizi pasien secara individual mulai dari
menetapkan kebutuhan energi, komposisi zat gizi yang mencakup zat gizi
makro dan mikro, jenis diet, bentuk makanan, frekuensi makan dan rute
pemberian makanan. Preskripsi diet dirancang berdasarkan berdasarkan
pengkajian gizi, komponen diagnosis gizi, rujukan, rekomendasi, kebijakan dan
prosedur serta kesukaan dan nilai-nilai yang dianut oleh pasien/klien.
13. Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) adalah Pendekatan sistematik dalam
memberikan pelayanan asuhan gizi yang berkualitas, melalui serangkaian
aktivitas yang terorganisir meliputi identifikasi kebutuhan gizi sampai pemberian
pelayanannya untuk memenuhi kebutuhan gizi.
14. Registered Dietisien yang disingkat RD adalah tenaga gizi sarjana terapan
gizi atau sarjana gizi yang telah mengikuti pendidikan profesi

2
(internship) dan telah lulus uji kompetensi serta teregistrasi sesuai ketentuan
peraturan peraturan perundang-undangan berhak mengurus ijin memberikan
pelayanan gizi, makanan dan dietetik dan menyelenggarakan praktik gizi
mandiri.
15. Rujukan Gizi adalah sistem dalam pelayanan gizi rumah sakit yang
memberikan pelimpahan wewenang yang timbal balik atas pasien dengan
masalah gizi, baik secara vertikal maupun horizontal.
16. Teknikal Registered Dietisien yang disingkat TRD adalah seorang yang telah
mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Diploma Tiga Gizi sesuai aturan yang
berlaku atau Ahli Madya Gizi yang telah lulus uji kompetensi dan teregistrasi
sesuai ketentuan peraturan perundangundangan.

Terapi gizi meliputi beberapa langkah, yaitu : Assesmen, Diagnosis, Intervensi,


dan Monitoring Evaluasi. Adapun yang dimaksud Assesmen Gizi adalah Kegiatan
mengumpulkan semua data yang berkaitan dengan pengambilan keputusan antara
lain riwayat gizi, riwayat personal, antropometri,hasil laboratorium, hasil pemeriksaan
fisik klinis, diet order, dan perkiraan kebutuhan zat gizi.
Pelayanan asuhan gizi di Rumah Sakit Umum Daerah Siti Fatimah Provinsi
Sumatera Selatan dilaksanakan secara terkoordinasi antara Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan bersama Nutrisionis dan perawat serta penunjang medik lain yang
terkait. Upaya peningkatan status gizi dan kesehatan masyarakat baik di dalam
maupun di luar rumah sakit, merupakan tugas dan tanggung jawab kesehatan,
terutama tenaga gizi.
Asuhan gizi dilaksanakan dalam waktu 1x24 jam sejak kedatangan pasien di
rumah sakit. Hasil asuhan gizi ditulis dalam formulir asuhan gizi dan di dokumen
medis dalam CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dengan format
ADIME (Asesemen, Diagnosis, Intervensi, Monitoring dan Evaluasi).

3
BAB II
RUANG LINGKUP

1. Asuhan gizi rawat inap


Asuhan gizi rawat inap diawali dengan melakukan penilaian status gizi pada
pasien untuk mendeteksi risiko malnutrisi melalui skrining gizi awal. Skrining gizi
awal dilakukan oleh perawat jaga pada saat pasien masuk rumah sakit. Apabila
berdasarkan hasl skrining awal diketahui pasien masuk dalam kategori beresiko
malnutrisi maka nutrisionis akan melakukan asesmen lebih lanjut pada pasien
tersebut.

A. Sasaran
Asuhan gizi dilakukan pada semua pasien rawat inap yang terdeteksi berisiko
malnutrisi pada skrining gizi awal yang dilakukan oleh perawat jaga pada saat
pasien masuk rumah sakit.

B. Ruang Perawat
Asuhan gizi pasien dilakukan diruang rawat inap yang terdiri dari :
1. Ruang Perawatan Wings A ( anak dan kebidanan), terdiri dari:
a. Ruang Kelas 1 (1 Bed) : 2 Kamar (406 - 407)
b. Ruang kelas 2 (2 Bed) : 3 kamar (403 – 405)
c. Ruang kelas 3 (6 Bed) : 2 kamar (401 – 402)

2. Ruang perawatan Wings B ( dewasa ), terdiri dari:


a. Ruang Kelas 1 (1 Bed) : 5 kamar (409 – 413)
b. Ruang kelas 2 (2 Bed) :3 kamar (414 – 416)
c. Ruang kelas 3 (6 bed) : 3 kamar (417 – 419)

C. Pelaksana
Asuhan gizi dilakukan oleh nutrisionis, yaitu :
1. Herviana Ferazuma, S.Gz
2. Fannisa Armetristi, S.Gz

4
3. Windi Indah Fajar Ningsih, S.Gz.,M.P.H
4. Septiani Hafliah, Amd,Gz

2. Asuhan gizi rawat jalan


Asuhan gizi rawat jalan dilakukan berdasarkan rujukan dari dokter spesialis
yang merujuk pasien untuk mendapatkan konsultasi gizi di poli gizi oleh nutrisionis.
Nutrisionis akan melakukan pengkajian terhadap status gizi pasien melalui
pemeriksaan dan pengumpulan data terkait antropometri, biokimia, fisik dan klinis,
riwayat makan dan data pendukung lain yang berhubungan dengan gizi. Nutrisionis
akan memberikan konsultasi berdasarkan hasil pengkajian kondisi pasien.

A. Sasaran
Asuhan gizi dilakukan pada rawat jalan yangmendapat rujukan untuk
melakukan konsultasi gizi ke nutrisionis oleh dokter spesialis

B. Ruang Perawat
Asuhan gizi pasien dilakukan diruang poli gizi :

C. Pelaksana
Asuhan gizi dilakukan oleh nutrisionis, yaitu :
1. Herviana Ferazuma, S.Gz
2. Fannisa Armetristi, S.Gz
3. Windi Indah Fajar Ningsih, S.Gz.,M.P.H
4. Septiani Hafliah, Amd,Gz

5
BAB III
TATA LAKSANA

A. Mekanisme Pelayanan Gizi Rawat Inap

Tahapan pelayanan gizi rawat inap diawali dengan skrining/penapisan gizi oleh
perawat ruangan dan penetapan order diet awal (preskripsi diet awal) oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP). Skrining gizi bertujuan untuk mengidentifikasi
pasien/klien yang berisiko, tidak berisiko malnutrisi atau kondisi khusus. Kondisi
khusus yang dimaksud adalah pasien dengan kelainan metabolik; hemodialisis;
anak; geriatrik; kanker dengan kemoterapi/radiasi; luka bakar; pasien dengan
imunitas menurun; sakit kritis dan sebagainya.

Adapun tahapan pelayanan gizi sebagai berikut pasien yang masuk melalui
IGD (Instalasi Gawat Darurat) diukur berat badan dan tinggi badannya atau apabila
tidak memungkinkan untuk ditimbang dilakukan pengukuran LLA (Lingkar Lengan
Atas). Skrining gizi dilakukan oleh perawat di rawat inap dalam 1x 24 jam setelah
pasien rawat inap dengan menggunakan Malnutrition Screening Tools (MST) untuk
pasien dewasa dan Strong Kids untuk pasien anak 1 – 18 tahun.

Apabila hasil skrining gizi menunjukkan pasien beresiko malnutrisi, maka


dilakukan pengkajian/asesmen gizi lanjutan oleh nutrisionis dengan langkah-langkah
proses asuhan gizi terstandar (PAGT). Pasien dengan status gizi baik dan pasien
beresiko malnutrisi ringan dan sedang, maka cukup dilakukan pemantauan oleh
perawat ruangan bekerjasama dengan DPJP dan bila pasien malnutrisi berat maka
asesmen gizi dilakukan oleh Nutrisionis.

6
Gambar 1. Mekanisme pelayanan gizi rawat inap

B. Mekanisme pelayanan gizi rawat jalan

Asuhan gizi rawat jalan dilakukan berdasarkan rujukan dari dokter spesialis
yang merujuk pasien untuk mendapatkan konsultasi gizi di poli gizi oleh nutrisionis.
Nutrisionis akan melakukan pengkajian terhadap status gizi pasien melalui
pemeriksaan dan pengumpulan data terkait antropometri, biokimia, fisik dan klinis,
riwayat makan dan data pendukung lain yang berhubungan dengan gizi.
Adapun tahapan pelayanan gizi rawat jalan sebagai berikut pasien yang masuk
melalui poli rawat jalan diukur berat badan dan tinggi badannya atau apabila tidak
memungkinkan untuk ditimbang dilakukan pengukuran LLA (Lingkar Lengan Atas).
Apabila berdasarkan saran dokter spesialis pasien

7
dirujuk untuk mendapat konsultasi gizi dari nutrisionis. Nutrisionis akan melakukan
skrining pada pasien menggunakan Malnutrition Screening Tools (MST) untuk
pasien dewasa dan Strong Kids untuk pasien anak 1 – 18 tahun. Apabila
bedasarkan skrining dan pengkajian pasien tidak memiliki permasalah khusus gizi
makan pasien akan diberikan konsultasi umum dan apabila berdasarkan hasil
skrining dan pengkajian pasien memiliki kondisi khusus terkait gizi maka nutrisionis
akan memberikan konsultasi khusus sesuai kondisi pasien.

Gambar 2. Mekanisme pelayanan gizi rawat jalan

C. Prosedur Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)


Prosedur Asuhan Gizi Terstandar dilakukan pada pasien yang
berdasarkan hasil skrining dikategorikan berisiko malnutrisi, sudah mengalami
malnutrisi dan atau kondisi khusus dengan penyakit tertentu.

8
1) Antropometri Dewasa
a) Nutrisionis mencatat berat badan dan tinggi badan pasien ke dalam
formulir asuhan gizi.
b) Nutrisionis menghitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien berdasarkan
berat badan dan tinggi badan pasien yang tercantum dalam buku status
pasien dengan cara :
𝐵𝐵 (𝑘𝑔)
𝐼𝑀𝑇 =
𝑇𝐵 (𝑚2 )
c) Nutrisionis menentukan status gizi pasien berdasarkan antropometri.
Indeks massa tubuh untuk orang Asia menurut Bardeen-Gould-Kauf
adalah sebagai berikut:
No. Klasifikasi IMT (kg/m2)
1 Severe underweight (Berat badan sangat < 14.9
kurang)
2 Underweight (Berat badan kurang ) 15-18.4
3 Normal weight (Berat badan normal) 18.5-22.9
4 Overweight (kelebihan berat badan) 23-27.5
5 Obese(kegemukan) 27.6-40
6 Severe obese (kemegukan parah) > 40

Selain menggunakan Indeks Massa Tubuh (IMT), penilaian status gizi


dilakukan juga dengan menggunakan LILA (Lingkar Lengan Atas). LILA
merupakan gambaran tentang keadaan jaringan otot dan lapisan lemak bawah
kulit. Pengukuran LILA dilakukan pada pertengahan antara pangkal lengan
atas dan ujung siku dalam ukuran cm. Langkah-langkah pengukuran LILA
secara yaitu :
1. Tetapkan posisi bahi (acromion) dan siku (olecranon)
2. Letakkan pita pengukur antara bahu dan siku
3. Tentukan titik tengah lengan
4. Lingkaran pita LILA tepat pada titik tengah lengan
5. Pita jaringan terlalu ketat, jangan puka terlalu longgar. Pembacaan
skala yang tertera pada pita dalam cm.

9
Hasil pengukuran LILA kemudian diubah dalam bentuk persentase
dengan standar :
Laki-laki : 29 cm
Perempuan : 28,5 cm
𝐻𝑎𝑠𝑖𝑙 𝐿𝐼𝐿𝐴 (𝑝𝑒𝑛𝑔𝑢𝑘𝑢𝑟𝑎𝑛)
%𝐿𝐼𝐿𝐴 = 𝑥100%
𝑆𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 𝐿𝐼𝐿𝐴

Interprestasi status gizi berdasarkan persen LILA adalah :


a. Obesitas : >120%
b. Overweight : 110-120%
c. Normal : 90 – 110 %
d. Underweight : <90%

2) Biokimia
a) Nutrisionis membaca hasil pemeriksaan laboratorium pasien pada buku
status gizi
b) Nutrisionis mencatat hasil laboratorium yang berhubungan dengan
kelebihan dan kekurangan zat gizi dalam form asuhan pasien
c) Nutrisionis membandingkan hasil pemeriksaan dengan nilai normalnya
d) Nutrisionis menentukan status gizi pasien berdasarkan hasil penilaian
biokimia
e) Nutrisionis berkolaborasi dengan dokter yang merawat dan perawat
penanggung jawab dalam penentuan status gizi pasien

3) Pemeriksaan Fisik dan Klinis


a) Nutrisionis membaca hasil pemeriksaan fisik dan klinis pasien yang
dilakukan oleh dokter dan perawat yang tertulis pada buku status
pasien
b) Nutrisionis mencatat hasil pemeriksaan fisik dan klinis yang
berhubungan dengan keadaan pasien antara lain : suhu, tekanan
darah, konjungtiva, anemis, ompong, muntah, mual dsb ke dalam form
asuhan gizi

10
c) Nutrisionis melakukan penilaian secara fisik dan klinis tentang keadaan
umum pasien
d) Nutrisionis menentukan status gizi pasien berdasarkan hasil penilaian
fisik dan klinis
e) Nutrisionis berkolaborasi dengan dokter yang merawat dan perawat
penanggung jawab dalam penentuan status gizi pasien

4) Riwayat Gizi
a) Nutrisionis memperkenalkan diri : nama, profesi, dan tujuan melakukan
anamnesa riwayat gizi
b) Nutrisionis melakukan wawancara kepada pasien atau keluarga tentang
riwayat gizi meliputi : alregi makan, kebiasaan makan, asupan makan
sebelum dirawat, keluhan kurangnya nafsu makan
c) Nutrisionis mencatat riwayat gizi pasien ke dalam form asuhan gizi
d) Nutrisionis melakukan penilaian riwayat gizi pasien berdasarkan hasil
wawancara tentang riwayat gizi
e) Nutrisionis menentukan status gizi pasien berdasarkan hasil wawancara
tentang riwayat gizi
f) Nutrisionis berpamitan dengan pasien dan mencuci tangan setelah
keluar dari kamar perawatan pasien
g) Nutrisionis berkolaborasi dengan dokter yang merawat dan perawat
penanggung jawab tentang hal-hal yang berhubungan dengan riwayat
gizi

11
BAB V
DOKUMENTASI

Panduan Asuhan Gizi Rumah Sakit Umum Daerah Siti Fatimah Provinsi
Sumatera Selatan didokumentasikan dalam rekam medis pasien yang berisi
assesmen / skrining gizi. Dokumentasinya antara lain :
1. Form Skrining Gizi Awal
2. Form Asuhan Gizi Anak
3. Form Asuhan Gizi Dewasa
4. Form Asuhan Gizi Ibu Hamil
5. Form Asuhan Gizi Neonatus
6. Form CPPT
7. Form Edukasi Terintegrasi

12
BAB VI
PENUTUP

Pelayanan gizi yang bermutu di rumah sakit akan membantu mempercepat


proses penyembuhan pasien yang berarti pula memperpendek lama hari rawat
sehingga dapat menghemat biaya pengobatan. Pelayanan gizi rumah sakit adalah
pelayanan gizi yang disesuaikan dengan keadaan pasien dan berdasarkan keadaan
klinis, status gizi dan status metabolisme tubuhnya. Keadaan gizi pasien sangat
berpengaruh terhadap keadaan gizi pasien.
Asuhan gizi dilakukan pada semua pasien yang mengalami resiko baik
malnutrisi maupun ganggua khusus lainnya, seperti : Diabetes Melitus, Hipertensi,
Jantung, dan lain sebagainya. Asuhan gizi dilakukan pada semua pasien 1x24 jam
setelah dilakukan skrining oleh perawat. Asuhan gizi dituangkan dalam medical
record format ADIME (Asesemen, Diagnosis, Intervensi, Monitoring dan Evaluasi).

Ditetapkan di Palembang,
Pada tanggal, Maret 2019

Mengetahui,

13
Lampiran 1. Skrinning Gizi Awal (Anak)
Lampiran.
RSUD Prov. Sumsel RM 004 (Revisi II) Hal 3-8
No Med.Rec :

PENGKAJIAN AWAL PASIEN Nama lengkap :


Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
RAWAT INAP
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
(untuk anak usia 29 hari – 18 tahun belum
Ruang Rawat :
menikah )
Tgl masuk rawat inap : Pukul :
( Harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk
Tgl asesmen : Pukul :
ruang rawat inap)

SKRINING GIZI: (Diisi oleh Perawat, berdasarkan adaptasi STRONG-KIDS)


Parameter : Skor :
1. Apakah pasien tampak kurus ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir ?
(Berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada ATAU penilaian subjektif orangtua pasien ATAU
untuk bayi < 1 tahun: BB tidak naik selama 3 bulan terakhir)
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
 Diare ≥ 5 kali/ hari dan atau muntah > 3 kali/ hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko
mengalamai malnutrisi?
a. Tidak 0
b. Ya 2

Total Skor: …………


Daftar penyakit/ keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi :

 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)  Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan
 (Tersangka) Penyakit jantung bawaan kesulitan makan (misal:
 (Tersangka) Infeksi Human Immunodeficiency bibir sumbing)
Virus (HIV)
 Trauma
 (Tersangka) Kanker  Kelainan metabolik bawaan (inborn error
 Penyakit hati kronik metabolism)
 Penyakit ginjal kronik
 Retardasi mental
 TB Paru
 Keterlambatan perkembangan
 Luka bakar luas
 Rencana / paska operasi mayor (misal:
 Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter)………..
laparatomi, torakotomi)
 Terpasang stoma

14
Katagori:A, 0 = gizi baikB, 1-3 = Beresiko malnutrisiC, 4-5 = Risiko malnutrisi Tinggi Kategori:
Catatan:
Pasien dengan B dan C dilakukan Asesmen Lanjut oleh tim asuhan nutrisi

Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien Ya, pukul…………..….  Tidak

15
Lampiran 2. Skrinning Gizi Awal (Dewasa)

RSUD Prov. Sumsel RM 004 (Revisi II) Hal 3-7


No Med.Rec :

PENGKAJIAN AWAL PASIEN Nama lengkap:


Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
RAWAT INAP
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) )
( Untuk pasien dewasa / usia lanjut ) Ruang Rawat :
Tgl masuk rawat inap : Pukul :

( Harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk Tgl asesmen : Pukul :
ruang rawat inap)

SKRINING GIZI( diisi oleh perawat berdasarkan Malnutrition Screening Test )


Parameter : Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak 0
b. Tidak yakin ( ada tanda kelonggaran baju / celana ) 2
c. Ya penurunannya sebanyak :
- 1 – 5 kg 1
- 6 – 10 kg 2
- 11 – 15 kg 3
- > 15 kg 4
- Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima
Makanan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total Skor : .................


Katagori : A : 0-1 = Status gizi baik B : 2-3 = beresiko malnutrisi Kategori:
C : 4-5 = Risiko malnutrisi Tinggi

Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien  Ya, pukul…………..….  Tidak

16
Lampiran 3. Skrinning Gizi Awal (Obstetri)
RSUD Prov. SumselRM 004 (Revisi II) Hal 1-7
No Med.Rec :

PENGKAJIAN AWAL PASIEN Nama lengkap:


Tgl Lahir :
RAWAT INAP
( Untuk pasien Obstetri Ginekologi ) (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) )
Ruang Rawat :
Tgl masuk rawat inap : Pukul :
Tgl asesmen : Pukul :
( Harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk
ruang rawat inap)

SKRINING GIZI( diisi oleh bidan )


Parameter : Skor
1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Ada gangguan metabolisme ( DM,gangguan fungsi tiroid ) infeksi kronis spt HIV /AIDS, TB,Lupus ), preeklamsia
berat, eklampsia, hiperemesis?
a. Tidak 0
c. Ya 1
3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan ;
a. Tidak 0
b. Ya 1
4. Nilai HB < 10 g/dl atau HCT < 30 % :
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total Skor : .................


Katagori : A : 0-1 = Status gizi baik B : 2-3 = beresiko malnutrisi
Kategori:
C :4 = Risiko malnutrisi Tinggi

Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien  Ya, pukul…………..….  Tidak


Catatan:
Pasien dengan B dan C dilakukan Asesmen Lanjut oleh dietisien

17
Lampiran 4. Asuhan Gizi Anak
No Med.Rec :
Nama lengkap :
Tgl Lahir :
ASUHAN GIZI ANAK Jenis Kelamin :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) )
Tanggal :
Diagnosa Medis :

HASIL SKRINING GIZI DENGAN STRONG-KIDs


Jumlah skor :........................................................................
Skor Penilaian Skrining Gizi :
Kategori : .......................................................................
A. Nilai 0 Risiko malnutrisi rendah
B. Nilai 1-3 Risiko malnutrisi sedang
C. Nilai 4-5 Risiko malnutrisi tinggi
(A) ASESMEN GIZI
Antropometri (a)

Umur : .......... th .......... bl


BB :..........kg LLA : .......... cm BB/U : ...................%
TB : .......... cm LK : .......... cm TB/U : ...................%
BB Ideal : .......... kg Status Gizi : BB/TB : ...................%

Biokimia (b)

Klinik/Fisik (c)

Riwayat Gizi (d)

Alergi Makanan : Ya Tidak Ya Tidak


 Telur  Udang
 Susu sapi dan produk olahannya  Ikan
 Kacang kedelai/tanah  Hazelnut/almond
 Gluten/gandum

18
Pola Makan :

Riwayat Personal

(D) DIAGNOSA GIZI

(I) INTERVENSI GIZI

Nama Dietisien:................................................. Tanda tangan:.................................................................

MONITORING DAN EVALUASI GIZI


TANGGAL MONITORING DAN EVALUASI TERAPI DIET NAMA &PARAF
GIZI DIETISIEN

19
20
Lampiran 5. Asuhan Gizi Dewasa
RSUD Prov. Sumsel RM 005 ( Revisi 1)
No Med.Rec :
Nama lengkap :
Tgl Lahir :
ASUHAN GIZI DEWASA Jenis Kelamin :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) )
Tanggal :

Diagnosa medis :

HASIL SKRINING GIZI DENGAN MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)

Skor Penilaian Skrining Gizi : Jumlah skor :................................................................


D. Nilai 0-1 Risiko malnutrisi rendah Kategori :................................................................
E. Nilai 2-3 Risiko malnutrisi sedang
F. Nilai 4-5 Risiko malnutrisi tinggi
(B) ASESMEN GIZI
Antropometri (a)
BB: ..................... kgLLA: .......... cm
TB: ....................cm BB Ideal: .......... ...kg
IMT:..................... kg/m2 status gizi :...............................................
Biokimia (b)

Klinik/Fisik (c)

Riwayat Gizi (d)

Alergi Makanan : Ya Tidak Ya Tidak


 Telur  Udang
 Susu sapi dan produk olahannya  Ikan
 Kacang kedelai/tanah  Hazelnut/almond
 Gluten/gandum

21
Pola Makan :

Riwayat Personal

(D) DIAGNOSA GIZI

(II) INTERVENSI GIZI

Nama Dietisien:................................................. Tanda tangan:.................................................................

MONITORING DAN EVALUASI GIZI


TANGGAL MONITORING DAN TERAPI DIET NAMA & PARAF
EVALUASI GIZI DIETISIEN

22
23
Lampiran 6. Asuhan Gizi Obstetri
RSUD Prov. Sumsel RM 005 (Revisi 1)

ASUHAN GIZI OBSTETRI


Nama :……………………….......
Tanggal : Tgl lahir :……………………….......
No. RM :……………………….......
Diagnosa Medis : JK
:………………………………
HASIL SKRINING GIZI DENGAN MASALAH OBSTETRI ….........
Jumlah skor :........................................................................
Skor Penilaian Skrining Gizi :
G. Nilai 0-1 Risiko malnutrisi rendah Kategori : .......................................................................
H. Nilai 2-3 Risiko malnutrisi sedang
I. Nilai 4-5 Risiko malnutrisi tinggi
(C) ASESMEN GIZI
Alergi Makanan : Ya Tidak Ya Tidak
 Telur  Udang
 Susu sapi dan produk olahannya  Ikan
 Kacang kedelai/tanah  Hazelnut/almond
 Gluten/gandum

Preskripsi diet........................................
Tindak lanjut Dietisisien : Edukasi Gizi Asuhan gizi Konseling gizi
Antropometri (a)
BB sekarang :............... kg LLA :.............cm BB pra hamil : ...........Kg
TB :.............. cm BB ideal :.............kg
Status gizi :......................
Biokimia (b)

Klinik/ Fisik (c)

Riwayat Gizi (d)

Riwayat Personal

24
(D) DIAGNOSA GIZI

(III) INTERVENSI GIZI

Nama Dietisien:................................................. Tanda tangan:.................................................................

(ME) MONITORING DAN EVALUASI GIZI


TANGGAL MONITORING DAN EVALUASI TERAPI DIET NAMA &PARAF
GIZI DIETISIEN

25
26
Lampiran 7. Form CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
RSUD Prov. Sumsel RM 009 (Revisi II)Halaman ke .....
No Med.Rec :
Nama lengkap :
CATATAN PERKEMBANGAN Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
PASIEN TERINTEGRASI
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) )
(RAWAT INAP)
Ruang rawat :
Tgl masuk rawat inap : Pukul :
Nama, Tanda
Tanggal Pukul Dokter Profesi Lain Catatan Perkembangan Terintegrasi Tangandan Cap
Date Time Doctor other Integrated Progress Note Name Printed &
Signature and sign

27