PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO

NOMER :440/A/I/SK/010

TENTANG
DOKUMENTASI PROSEDUR DAN PENCATATAN KEGIATAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO I

Menimbang : a. Bahwa guna menjamin efektivitas dan efisiensi pelayanan di puskesmas

dibutuhkan suatu mekanisme kerja yang terintegrasi sehingga tidak
terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan;
b. Bahwa dalam pelaksanaan pelayanan di Puskesmas dibutuhkan
mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan yang
didokumentasikan dengan baik;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan b, perlu

ditetapkan keputusan kepala UPTD Puskesmas Selomerto I tentang
dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan;
Mengingat : 1. Keputusan Mentri Kesehatan RI, Nomer 828/MENKES/SK/IX/2008
tentang Petunjuk teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
2. Pedoman Manajemen puskesmas sebagai tindak lanjut dari Keputusan
mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 128 MENKES/SK/II/2004
tentang kebijakan dasar puskesmas;
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/ 2003, tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
pelayanan publik;
4. Peraturan Daerah Dan Peraturan Bupati Wonosobo Nomer 32 tahun
2009 tentang pedoman penyusunan Jenis Standar pelayanan publik;
5. Departemen kesehatan RI, 1997. Pusat Pendidikan dan Latihan Pegawai,
tentang Komunikasi Terapeutik;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Dokumentasi prosedur , formulir dan pencatatan kegiatan dalam

penyelenggaraan program dan pelayanan
Kesatu : Jenis-jenis formulir yang digunakan dalam penyelenggaraan pelayanan dan
dokumentasi dalam penyelenggaraan program di Puskesmas Selomerto
dibuat dilaksanakan dan tertulis di formulir , antara lain jenis-jenis formulir;
 a. CM poli Umum
b. CM Poli KIA
c. CM Poli MTBS
d. CM Poli Gizi
e. CM Poli KB
f. CM Poli IVA
g. CM Poli Paru
h. CM Poli KBM
i. CM Poli VK
j. CM Rawat Inap/ IGD
k. Blangko resep, rujukan, TT WUS, KIR catin, KIR Umum, KIR Haji,
Keterangan sakit,keterangan sehat, blangko pemeriksaan laborat.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ada kekeliruan
akan dilakukan perbaikan;

Ditetapkan di Selomerto
Pada tanggal 1 April 2013

dr. SUMANTO
NIP.196409092002121001
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO I

NOMER : 440/SK/A/II/134/01/2014

TENTANG
DOKUMENTASI PROSEDUR DAN PENCATATAN KEGIATAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO I

Menimbang : a. bahwa guna menjamin efektivitas dan efisiensi pelayanan di puskesmas

dibutuhkan suatu mekanisme kerja yang terintegrasi sehingga tidak
terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan;
b. bahwa dalam pelaksanaan pelayanan di Puskesmas dibutuhkan
mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan yang
didokumentasikan dengan baik;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan b, perlu

ditetapkan keputusan kepala UPTD Puskesmas Selomerto I tentang
dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan.
Mengingat : a. Keputusan Mentri Kesehatan RI, Nomer 828/MENKES/SK/IX/2008
tentang Petunjuk teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
b. Pedoman Manajemen puskesmas sebagai tindak lanjut dari Keputusan
mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 128 MENKES/SK/II/2004
tentang kebijakan dasar puskesmas;
c. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/ 2003, tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
pelayanan publik;
d. Peraturan Daerah Dan Peraturan Bupati Wonosobo Nomer 32 tahun
2009 tentang pedoman penyusunan Jenis Standar pelayanan publik;
e. Departemen kesehatan RI, 1997. Pusat Pendidikan dan Latihan Pegawai,
tentang Komunikasi Terapeutik;
f. Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 1045/MenKes/PER/XI2006 Sistem
pelayanan spesialistik adalah sistim pelayanan khusus yang diberikan
oleh PPK tingkat lanjutan yang menjadi rujukan dari PPK pertama.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : Dokumentasi prosedur , formulir dan pencatatan kegiatan dalam

penyelenggaraan program dan pelayanan
Kesatu : Jenis-jenis formulir yang digunakan dalam penyelenggaraan pelayanan dan
dokumentasi dalam penyelenggaraan program di Pukesmas Selomerto dibuat
dilaksanakan dan tertulis di formulir , antara lain jenis-jenis formulir
a. CM poli Umum
b. CM Poli KIA
c. CM Poli MTBS
d. CM Poli Gizi
e. CM Poli KB
f. CM Poli IVA
g. CM Poli KBM
h. CM PONED
i. CM Rawat Inap/ IGD
j. Blangko resep, rujukan, TT WUS, KIR catin, KIR Umum, KIR Haji,
Keterangan sakit,keterangan sehat, blangko pemeriksaan laborat.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ada kekeliruan
akan dilakukan perbaikan;

Ditetapkan di Selomerto
Pada tanggal 1 Januari 2014

DEWI YULIANA SATRIANI,S.SiT.M.Kes.

NIP. 19710724 199103 2 007
 MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN Disahkan oleh Kepala
MASYARAKAT Puskesmas Selomerto
No. Kode : 1
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
SPO Berlaku
UPTD Halaman : 1/2
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Sebagai upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat dalam

melaksanakan kegiatan kegiatan pelayanan kesehatan dan program-program
puskesmas.

2. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Selomerto Nomer :

440/A/I/SK/010 Tentang Dokumentasi Prosedur Dan Pencatatan
Kegiatan
3. Ruang Lingkup Puskesmas Selomerto I

4. Definisi  Komunikasi adalah suatu proses dalam mana seseorang atau beberapa
orang, kelompok, organisasi, dan masyarakat menciptakan, dan
menggunakan informasi agar terhubung dengan lingkungan dan orang
lain
 Sosialisasi adalah proses manusia mempelajari tata cara kehidupan dalam
masyarakat.
5. Prosedur a. Petugas melakukan koordinasi dengan kepala puskesmas
b. Petugas melakukan pembentukan tim
c. Petugas menyiapkan topik pembahasan yang akan disampaikan
d. Petugas menentukan sasaran, sosialisasi, pertemuan, penyuluhan kegiatan
pelayanan dan program puskesmas
e. Petugas menentukan waktu pelaksanaan
f. Petugas menyampaikan program melalui sosialisasi
g. Petugas menyampaikan program melalui pertemuan (tingkat desa, tingkat
kecamatan)
h. Petugas menyampaikan program melalui penyuluhan
i. Petugas mendiskusikan topik pembahasan bersama masyarakat
j. Petugas mencatat hasil diskusi, sosialisasi dan pertemuan yang
dilaksanakan
k. Petugas mengevaluasi hasil diskusi, sosialisasi dan pertemuan yang
dilaksanakan
l. Petugas melaporkan hasil diskusi kepada kepala puskesmas
6. Diagram Alir Petugas melakukan Petugas menyiapkan topik
Petugas melakukan
pembahasan yang akan
koordinasi dengan pembentukan tim disampaikan
kepala puskesmas

Petugas menyampaikan Petugas menentukan sasaran,

Petugas menentukan waktu sosialisasi, pertemuan,
program melalui penyuluhan kegiatan
pelaksanaan
sosialisasi pelayanan dan program
puskesmas

Petugas menyampaikan Petugas menyampaikan Petugas mendiskusikan topik

program melalui pertemuan program melalui penyuluhan pembahasan bersama
Tingkat desa dan kecamatan masyarakat

Petugas Petugas mengevaluasi Petugas mencatat hasil

melaporkan hasil
diskusi kepada hasil diskusi diskusi
kepala puskesmas

7. Referensi  http://paidi99.blogspot.com/2008/07/sosialisasia.html
 http://id.wikipedia.org/wiki/Komunikasi
8. Dokumen  Register loket
Terkait
 Register poli umum
 Register poli gigi
 Register poli Paru
 Laporan Obat
 Laporan bulanan dari masing-masing program
9. Distribusi Penanggung jawab program
10. Rekaman Historis Perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
UPTD
PUSKESMAS Berlaku
SELOMERTO 1 Halaman : 1/1

Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan koordinasi dengan kepala puskesmas?
2. Apakah Petugas melakukan pembentukan tim?
3. Apakah Petugas menyiapkan topik pembahasan yang akan
disampaikan ?
4. Apakah Petugas menentukan sasaran, sosialisasi, pertemuan,
penyuluhan kegiatan pelayanan dan program puskesmas?
5. Apakah Petugas menentukan waktu pelaksanaan?
6. Apakah Petugas menyampaikan program melalui sosialisasi?
7. Apakah Petugas menyampaikan program melalui pertemuan
(tingkat desa, tingkat kecamatan)?
8. Apakah Petugas menyampaikan program melalui penyuluhan?
9. Apakah Petugas mendiskusikan topik pembahasan bersama
masyarakat?
10. Apakah Petugas mencatat hasil diskusi, sosialisasi dan pertemuan
yang dilaksanakan?
11. Apakah Petugas mengevaluasi hasil diskusi, sosialisasi dan
pertemuan yang dilaksanakan?
12. Apakah Petugas melaporkan hasil diskusi kepada kepala
puskesmas?
CR : …………………………%.
Selomerto,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)