LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHU 2002
TANGGAL :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

Masa penilaian tanggal …………………s/d …………………………

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 Nip
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan tanggal lahir
5 Jenis kelamin
6 Pendidkan yang telah di perhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat/golongan ruang/TMT
8 Jabatan Perawat
9 Masa Kerja Golongan lama
Baru
10 Unit kerja
NO ANGKA KREDIT MENUR
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Sarjana Muda/Akademik/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam

2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok
masyarakat
1.Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

2.Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa

a. Pengkajian dasar

3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

keperawatan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

4.Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada

a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

5.Melaksanakan tindakan keperawatan :

a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b. Tindakan keperawatan komplek
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III

6.Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7.Menyelenggarakan pelatihan kader dengan

a. Menyusun rancangan pelatihan kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
 d. Membimbing kader dilapangan

8.Pertolongan persalinan
a.Normal tanpa episiotomi
b.Normal dengan episiotomi
c.Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anestesi

a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus

10. Melaksanakan tugas instrumentator / asisten

a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus

11. Melaksanakan tugas limpah

12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:

a. Individu
b. Keluarga

B. Mengelola pelayanan keperawatan

1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruang
d. Ketua Tim Perawatan

2. Bertugas sebagai pengelola puskesmas sebagai :

a. Penanggung jawab Puskesmas
b.Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
d.Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

 1.Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugasjaga on call
1.Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugasjaga on call

D. Melaksanakan tugas khusus

1. Tugas didaerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakatdi daerah
sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus /sepi pasien

3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksankan kegiatan penanggulangan bencana alam /wabah
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
olah raga dll)

B. melaksanakan tugas langan dibidang kesehatan

1. Mengamati penyakit atau wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit /wabah tertentu

Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuata karya tulis bidang keperawatan /kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam majalah Ilmiah yang diakuai Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi dibidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam majalah Ilmiah yang diakuai Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam majalah Ilmiah yang diakuai Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau ulasan

ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepaat guna dibidang keperawatan

C. Menerjemahkan atau menyadur buku lain dibidang keperawatan/

Kesehatan
1. Terjemahan atau saduran dibidang keperawatan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam majalah Ilmiah yang diakuai Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan atau saduran dibidang keperawatan yang tidak di
publikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat

B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :

1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat kabupaten sebagai :
a. Pengurus aktif
 b. Anggota aktif

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan

1. Tingkat internasional atau nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris

D. Mengajar atau melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

E. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta

F. Memperoleh piagam kehormatan

Tanda kehormatan Satyalencana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/

kesehatan lainya sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua

H. Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek

a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/DIII keperawatan/kesehatan/Kebidanan

I. Menguji dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek

1. Menilai atau menguji dikelas/ lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/DIII keperawatan/kesehatan/Kebidanan
2. Menilai atau menguji karya ilmiah atau karya tulis praktek kepada
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/DIII keperawatan/kesehatan/Kebidanan

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainya yaitu memperoleh ijazah /gelar

yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma DIV
b. Sarjana muda /Diploma II/diploma III
Lampiran Usulan /bahan yang dinilai
1
2
3

Catatn Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

 ANGKA KREDIT MENURUT
TANSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8
……………….., Tanggal…………………..
Pejabat Pengusul
NIP.

……………….., Tanggal…………………..
Ketua Tim Penilai
NIP.

……………….., Tanggal…………………..
Pejabat Penilai
NIP.
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHU 2002
TANGGAL :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

Masa penilaian tanggal …………………s/d …………………………

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 Nip
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan tanggal lahir
5 Jenis kelamin
6 Pendidkan yang telah di perhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat/golongan ruang/TMT
8 Jabatan Perawat
9 Masa Kerja Golongan lama
Baru
10 Unit kerja
NO ANGKA KREDIT M
UNSUR DAN SUB UNSUR
Pemula Pelaksanan
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Sarjana Muda/Akademik/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam 15 15
2. Lamanya antara 641 - 960 jam 9 9
3. Lamanya antara 481 - 640 jam 6 6
4. Lamanya antara 161 - 480 jam 3 3
5. Lamanya antara 81 - 160 jam 2 2
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 1 1

2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok
masyarakat
1.Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada:
a. Individu 0,002
b. Keluarga 0,003
c. Kelompok
d. Masyarakat

2.Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa

a. Pengkajian dasar

3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

keperawatan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

4.Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada

a. Individu 0,001 0,001
b. Keluarga 0,002
c. Kelompok
d. Masyarakat

5.Melaksanakan tindakan keperawatan :

a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I 0,001
2) Kategori II 0,001 0,001
3) Kategori III 0,002
4) Kategori IV 0,003
b. Tindakan keperawatan komplek
1) Kategori I 0,001
2) Kategori II
3) Kategori III

6.Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0,01
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0,001
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0,003
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7.Menyelenggarakan pelatihan kader dengan

a. Menyusun rancangan pelatihan kader 0,01 0,01
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader 0,006 0,006
d. Membimbing kader dilapangan 0,006 0,006
 8.Pertolongan persalinan
a.Normal tanpa episiotomi
b.Normal dengan episiotomi
c.Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anestesi

a. Operasi kecil 0,002
b. Operasi sedang 0,008
c. Operasi besar
d. Operasi khusus

10. Melaksanakan tugas instrumentator / asisten

a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus

11. Melaksanakan tugas limpah

12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

a. Individu 0,01
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:

a. Individu
b. Keluarga

B. Mengelola pelayanan keperawatan

1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruang
d. Ketua Tim Perawatan 0,1

2. Bertugas sebagai pengelola puskesmas sebagai :

a. Penanggung jawab Puskesmas
b.Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0,5
c. Koordinator puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
d.Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0,1

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

1.Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk
 a. Tugas jaga sore 0,009 0,012
b. Tugas jaga malam 0,015 0,02
c. Tugasjaga on call 0,006 0,008
1.Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore 0,009 0,012
b. Tugas jaga malam 0,015 0,02
c. Tugasjaga on call 0,006 0,008

D. Melaksanakan tugas khusus

1. Tugas didaerah terpencil 2 2
2. Tugas di unit pelayanan yang mempunyai resiko tinggi 1 1
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakatdi daerah 0,25 0,25
sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus /sepi pasien 0,1 0,1

3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksankan kegiatan penanggulangan bencana alam /wabah 0,5 0,5
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, 0,025 0,025
olah raga dll)

B. melaksanakan tugas langan dibidang kesehatan

1. Mengamati penyakit atau wabah dilapangan 0,25 0,25
2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit /wabah tertentu

Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuata karya tulis bidang keperawatan /kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam majalah Ilmiah yang diakuai Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi dibidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam majalah Ilmiah yang diakuai Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
 dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam majalah Ilmiah yang diakuai Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau ulasan

ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepaat guna dibidang keperawatan

C. Menerjemahkan atau menyadur buku lain dibidang keperawatan/

Kesehatan
1. Terjemahan atau saduran dibidang keperawatan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam majalah Ilmiah yang diakuai Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan atau saduran dibidang keperawatan yang tidak di
publikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat

B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :

1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat kabupaten sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Tingkat internasional atau nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris

D. Mengajar atau melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

E. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta

F. Memperoleh piagam kehormatan

Tanda kehormatan Satyalencana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/

kesehatan lainya sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua

H. Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek

a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/DIII keperawatan/kesehatan/Kebidanan

I. Menguji dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek

1. Menilai atau menguji dikelas/ lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/DIII keperawatan/kesehatan/Kebidanan
2. Menilai atau menguji karya ilmiah atau karya tulis praktek kepada
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/DIII keperawatan/kesehatan/Kebidanan

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainya yaitu memperoleh ijazah /gelar

yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma DIV
b. Sarjana muda /Diploma II/diploma III
Lampiran Usulan /bahan yang dinilai
1
2
3

Catatn Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

ANGKA KREDIT MENURUT
Lanjutan Penyelia
5 6 7 8

15 15
9 9
6 6
3 3
2 2
1 1
0,01

0,005
0,007

0,003 0,007
0,005 0,01
0,007 0,013

0,003 0,005
0,004 0,008
0,012

0,01
0,04

0,01
0,03
0,1

0,003
0,01
0,02

0,002
0,007

0,75
0,4
0,75

0,75

0,25
0,03 0,06
0,05 0,1
0,02 0,04

0,03 0,06
0,05 0,1
0,02 0,04

2 2
1 1
0,25 0,25

0,1 0,1

0,5 0,5

0,025 0,025

0,25 0,25
……………….., Tanggal…………………..
Pejabat Pengusul
NIP.

……………….., Tanggal…………………..
Ketua Tim Penilai
NIP.

……………….., Tanggal…………………..
Pejabat Penilai
NIP.
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHU 2002
TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Nip :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan Perawat :
Unit kerja :

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Nip :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan Perawat :
Unit kerja :

NO
UNSUR DAN SUB UNSUR
2 5 6 7
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok
masyarakat
1.Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

3.Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada

a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4.Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b. Tindakan keperawatan komplek
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III

5.Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

6.Menyelenggarakan pelatihan kader dengan

a. Menyusun rancangan pelatihan kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan

7. Melaksanakan tugas anestesi

a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus

8. Melaksanakan tugas instrumentator / asisten

a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus

9. Melaksanakan tugas limpah

10. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
 B. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1.Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugasjaga on call
1.Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugasjaga on call

C. Melaksanakan tugas khusus

1. Tugas didaerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakatdi daerah
sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus /sepi pasien

3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksankan kegiatan penanggulangan bencana alam /wabah
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
olah raga dll)

B. melaksanakan tugas langan dibidang kesehatan

1. Mengamati penyakit atau wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit /wabah tertentu

Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuata karya tulis bidang keperawatan /kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam majalah Ilmiah yang diakuai Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi dibidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam majalah Ilmiah yang diakuai Lembaga Ilmu Pengetahuan
 Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam majalah Ilmiah yang diakuai Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau ulasan

ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepaat guna dibidang keperawatan

C. Menerjemahkan atau menyadur buku lain dibidang keperawatan/

Kesehatan
1. Terjemahan atau saduran dibidang keperawatan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam majalah Ilmiah yang diakuai Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan atau saduran dibidang keperawatan yang tidak di
publikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat

B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :

1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat kabupaten sebagai :
 a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan

1. Tingkat internasional atau nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris

D. Mengajar atau melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

E. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta

F. Memperoleh piagam kehormatan

Tanda kehormatan Satyalencana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/

kesehatan lainya sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua

H. Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek

a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/DIII keperawatan/kesehatan/Kebidanan

I. Menguji dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek

1. Menilai atau menguji dikelas/ lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/DIII keperawatan/kesehatan/Kebidanan
2. Menilai atau menguji karya ilmiah atau karya tulis praktek kepada
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/DIII keperawatan/kesehatan/Kebidanan

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainya yaitu memperoleh ijazah /gelar

yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma DIV
b. Sarjana muda /Diploma II/diploma III
Lampiran Usulan /bahan yang dinilai
1
2
3

Catatn Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

8 9 12 13 14 15 16 19 20 21 22 23 26 27 28 29 30 SAT. AK I

0,002

0,001
0,001
0,001

0,001

0,01

0,006
0,006

0,002
0,009
0,015
0,006

0,009
0,015
0,006

2
1
0,25

0,1

0,5

0,025

0,25
SAT.AK II Vol. Keg. Jum.AK KET.

0,003

0,001
0,002
0,001
0,002
0,003

0,001

0,01

0,003

0,01

0,006
0,006

0,008

0,01
0,012
0,02
0,008

0,012
0,02
0,008

2
1
0,25

0,1

0,5

0,025

0,25