Anda di halaman 1dari 5

Setya Zunia N

PROBLEM ORIENTED MEDICALRECORD


Nama : Any.N Tanggal Periksa : 20 Mei 2019
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat :
Usia : 54 tahun
Summary of Database Clue and Cue Problem List Initial Planning
Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Identitas : - Ny. N 54 tahun (P) 1. Dekompensasi 1. CHF 1. Foto Terapi Non 1. Keluhan ˗ Menjelaskan kepada
Ny. N / 54 tahun (P) - Buruh tani cordis class II thorax farmakologis 2. TTV pasien dan keluarga
Keluhan Utama: - 1 bulan terakhir 2. EKG 1. MRS 3. DL tetang penyakit yang
- Sesak dyspneau saat 2. Oksigen 4. Serum dialami pasien
aktifitas sedang 3. Infus NS 12 tpm Elektrolit
Anamnesis : 4. Posisi semivolar 5. TTV ˗ Menjelaskan terapi yang
- Batuk 1 bulan yang
- RPS : 6. Edema akan diberikan.
lalu, memberat saat
- Sesak sejak 1 bulan Terapi 7. Sesak nafas
malam hari ˗ Menjelaskan keluarga
terakhir SMRS Farmakologis
- Nyeri epigastric 2 1. Furosemid iv tentang efek samping
- Sesak dirasakan saat
bln yang lalu terus 20mg obat yang diberikan.
jalan jauh dan saat
menerus 2. Omeprazol 1 x 40
bekerja di sawah ˗ Menjelaskan bahwa
- palpitasi mg iv
- Sesak membaik ketika sebaiknya dirawat di
- Vomiting (+) 3. Digoxin PO 1 x
digunakan istirahat Rumah Sakit untuk
- Nafsu makan turun 0,2 mg
- Sesak tidak dipengaruhi 4. Aspilet 1 x 80 mg perawatan lebih intensif
- BB turun drastis 1
cuaca, debu dan 5. Spironolactone 1
tahun terakhir
makanan x 25 mg
- RPK : ibu merokok,
- Riwayat sesak nafas
dan pernah sakit
sejak 2017, waktu
seperti ini
tertentu.
- JVP meningkat
- Pasien sering merasa
- Pitting edema
berdebar, gelisah, dan
kedua kaki (+)
mudah lelah.
- Takikardi
- Pasien juga mengeluh
- Abnormal EKG
sakit perut tengah atas
sejak 2 bulan yang lalu
- Sakit terus menerus
Setya Zunia N
- Sakit membaik saat - Ny. N 54 tahun (P) 2. Tirokositosis Terapi Non
digunakan istirahat - Buruh tani 2. Hiperti 1. TSH farmakologis
- Sakit perut tidak - BB turun drastis 1 roid 2. FT4 1. Tirah baring
menjalar tahun terakhir (+3) 3. FT3 2. Diet tinggi
- Sakit seperti ditusuk- - Hand hot (+2) kalori,protein
tusuk - Hand moist (+1)
Terapi
- Sakit memberat tidak - Nafsu makan turun
Farmakologis
menentu (-3)
1. Propylthioura
- Muntah saat sakit perut - Tiredness (+2) cyl 2x300 mg
- Muntah terus menerus - Palpitasi (+2)
- Pasien juga mengeluh - dyspneau d’effort
batuk dan sesak 1 bulan (+1)
SMRS - nervousness (+3)
- Batuk memberat saat - lebih suka dingin
malam hari (+5)
- Batuk pernah diobati ke - Palpable tiroid (-)
RS ngantang (membaik) (-3)
- Batuk tanpa disertai - Tremor tangan (+)
dahak (+1)
- Nafsu makan turun - Pulse 112 x/menit
- Kedua kaki bengkak saat (+3)
digunakan jalan jauh - Atrium Fibrilasi (+4)
- BB turun drastis selama
1 tahun terakhir
- Pasien lebih nyaman di
udara dingin

- RPD :
- Riwayat sakit seperti ini
sebelumnya disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat hipertensi
disangkal
- Riwayat trauma
disangkal
Setya Zunia N
- Riwayat dm disangkal
- RPK :
- Ibu pernah sakit seperti
ini
- Rpsos :
- Lingkungan rumah
padat, rapat
- Ibu merokok
- Sering melakukan
aktifitas berat

Pemeriksaan Fisik
GCS 456
TD : 123/75 mmHg;
Nadi : 112x/menit
RR : 20x /menit;
Suhu : 360C
CRT: <2 detik;
Kepala :
 ikterik (-)
 dipsneu (+)
 anemis (-)
 sianosis (-)
 reflek cahaya +/+
Leher :
 tidak ada deviasi trakhea
 palpable tiroid (-)
 JVP (+)

Thorax :
Inspeksi : bentuk dada normal,
simetris, tidak nampak iktus
cordis, tidak terlihat retraksi
dinding dada.
Setya Zunia N
Palpasi : krepitasi (-), nyeri
tekan (-) stem fremitus D = S
Perkusi : sonor kanan kiri

Auskultasi :
ronkhi - -
- -
- -
Wheezing - -
- -
- -

- Jantung
o Inspeksi : tidak
tampak ictus cordis

o Palpasi : ictus kordis


teraba pd linea
medioclavicula ICS 5

o Perkusi : susp.
Cardiomegali
o Auskultasi : murmur
(-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : bentuk cembung,
massa (-)
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : supel, nyeri
epigastrium (+), hepar tidak
didapatkan pembesaran, lien
tidak teraba, shifting dullness (-
)
Perkusi : timpani
Setya Zunia N
Ekstremitas : akral hangat,
hand hot and moist, CRT <2 dtk,
pitting edema kedua kaki (+)
Pemeriksaan Penunjang :
DL :
Hemoglobin : 11,4 g/dl
Leukosit : 6120 / µL
Hematokrit : 35,3
Trombosit : 176000 /µL
Ureum : 34
Kreatinin : 0,81
SGOT / SGPT : 14/14

EKG : Abnormal EKG dengan AF

Anda mungkin juga menyukai