Anda di halaman 1dari 6

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

(FMEA)
RUANG GAWAT DARURAT
PUSKESMAS AMBAL 1

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
2019
LAPORAN FMEA
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS
A. Unit kerja
GAWAT DARURAT

B. TIM FMEA
Ketua : dr. Yuniar Novitasari
Sekretaris : Risty Putri
Anggota : drg. Hesti Widajanti
Anwar Sodik, S.Farm. Apt
Muhtarom

Peran masing masing ketua dan anggota


Ketua : Mengkoordinir Tim dalam pelaksanaan FMEA
Tugas ketua : Menentukan anggota tim, memberi pengarahan, menjadwalkan pertemuan,
memimpin proses curah pendapat
Sekretaris : Mendokumentasikan kegiatan FMEA
Tugas sekretaris : Menyiapkan format yang dibutuhkan dalam proses FMEA,menulis hasil
arsip curah pendapat FMEA dan mengarsipkan hasil FMEA
Anggota : mengemukakan pendapat dalam proses FMEA
Tugas anggota : melakukan penilaian, analisis dan rencana tindakan FMEA

C. JADWAL KEGIATAN TIM


KEGIATAN WAKTU PELAKSANA KETERANGAN

Mengumpulkan 4 Januari 2019 drg. Hesti, dr. Yuniar, Prosedur pelayanan pada
data ruang Gawat Darurat

Brainstorming 7 Januari 2019 TIM FMEA Ketua, Sekretaris dan


Anggota Tim FMEA

Melaksanakan 14 januri 2019 TIM FMEA Ketua, Sekretaris dan


FMEA Anggota Tim FMEA

Melakukan 21 anuari 2019 Anwar Sodik Koordiator Farmasi


tindak lanjut
hasil FMEA

D. Gambaran alur proses pelayanan gawat darurat


1 Petugas melakukan triase kegawat daruratan untuk pasien yang datang bersamaan
2 Petugas menanyakan identitas pasien
3 Petugas menempatkan pasien pada bed pemeriksaan
4 Petugas melakukan anamnesis mengenai penyakit pasien
5 Petugas melakukan pemeriksaan tanda tanda vital
6 Dokter atau petugas melakukan pemeriksaan fisik
7 Petugas memberikan pengobatan atau tindakan untuk rawat jalan atau rawat inap atau
kemungkinan dirujuk berdasar keadaan pasien
8 Petugas menulis dalam rekam medis
E. Identifikasi Failure Mode
No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure mode

1 Pasien terjatuh Cedera bagi pasien apabila jatuh


2 Salah identifikasi pasien -Dokumentasi RM salah
-kesalahan terapi

3 Salah memberikan resep Terjadi cedera


4 Penanganan emergensi tidak efektif Penanganan emergency terhambatn
5 Penulisan resep tidak lengkap Pengobatan tidak akurat

F. Matrik FMEA
No Failure Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indicator
modes (OxSxD) untuk
validasi
1 Pasien Tidak terdapat Cedera bagi 4 4 2 32 Menempatkan Turunnya
undakan bed pasien apabila undakan di
terjatuh angka pasien
pasien jatuh setiap bed
pasien jatuh pada
audit tim
mutu
2 Salah -Petugas tidak -Dokumentasi 4 5 3 60 Saat Kepatuhan
melakukan RM salah memanggil
identifikasi pada SOP
identifikasi pasien -kesalahan pasien dengan
pasien -kesamaan terapi 2 identitas,
nama/alamat/umur nama &
pasien alamat, bila
perlu
tambahkan
umur/ tanggal
lahir
3 Salah Petugas kurang Terjadi cedera 4 8 4 128 Identifikasi Kepatuhan
teliti ulang sebelum
memberikan pada SOP
memberikan
resep resep
4 Penanganan Ketidaklengkapan Penanganan 3 4 3 36 Melakukan Revisi SOP
emergency kit emergency monitoring
emergensi penyediaan
terhambat kelengkapan
tidak efektif emergency obat
kit, membuat
emergency,
prosedur
penyediaan Monitoring
obat jika obat
ketersediaan
tidak tersedia
obat
emergensi
5 Penulisan Kelalaian petugas Pengobatan 4 3 3 36 Petugas Kepatuhan
tidak akurat mengecek
resep tidak pada SOP
ulang resep
lengkap sebelum
diserahkan ke
pasien
MODUS RPN KOMULATIF PROSENTASE KETERANGAN
KOMULATIF
Salah
memberikan 128 128 43,8%
resep
Salah identifikasi
60 188 64,3%
pasien
Penanganan
emergensi tidak 36 224 76,1% Cut off point
efektif
Penulisan resep
36 260 89%
tidak lengkap
Pasien terjatuh 32 292 100%
Catatan. Cut off poin disepakati sekitaran + 80%

G. Rekomendasi untuk penanganan emergensi yang tidak efektif

Revisi SOP untuk penyimpanan obat emergensi di unit gawat darurat dan dilakukan
monitoring kelengkapan emergensi kit

SOP Penyimpanan Obat Emergensi

1. Petugas farmasi menyiapkan obat yang akan disimpan sesuai dengan daftar obat emergensi
2. Petugas farmasi menyusun obat emergensi
3. Petugas farmasi mengunci tempat obat emergensi menggunakan kunci disposible. Bila ada
penggunaan obat dengan cara menggunting kunci disposible tersebut
4. Setelah petugas medis melakukan tindakan emergensi maka obat emergensi yang digunakan
harus diganti, dengan mengisi pada form LPLPO (Laporan Pemakaian Lembar Permintaan
Obat) ke bagian Farmasi
5. Petugas farmasi menyerahkan obat sesuai permintaan kepada petugas medis
6. Petugas medis menyusun obat emergensi, dan mengunci kembali dengan kunci disposable

Setiap minggu petugas farmasi melakukan monitoring kesesuaian jenis dan jumlah obat emergensi
terhadap daftar obat emergensi.
Lembar Monitoring Ketersediaan Obat Emergensi
H. Monitoring, Validasi, (bisa dihitung ulang RPN) setelah implementasi, evaluasi dan pelaporan.

Monitoring dilakukan setiap sekali seminggu sesuai jadwal

Validasi menghitung RPN ulang

No Failure Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indicator


m modes (OxSxD) untuk
od validasi
us
4 Penanganan Ketidaklengkapan Penanganan 3 4 3 36 Melakukan SOP
emergency kit emergency monitoring
emergensi penyediaan
terhambat kelengkapan
tidak efektif emergency obat
kit, membuat
emergency,
prosedur
penyediaan monitoring
obat jika obat
tersedianya
tidak tersedia
obat
emergensi

I. REKOMENDASI

1. Karena monitoring oleh bagian farmasi dilakukan seminggu sekali maka petugas yang telah selesai
menggunakan obat obat emenrgensi diharapkan untuk melaporkan penggunaan obat obat
emergensi kepada bagian Farmasi.

2. Perlu adanya form permintaan obat emergensi dari petugas Ruang Gawat Darurat ke bagian
farmasi apabila selesai menggunakan obat obat emergensi apabila obat obat emergensi habis
sebelum satu minggu.