I. LAPORAN BULANAN KLINIK SANITASI Klinik Sanitasi adalah upaya atau kegiatan yang mengintegerasikan pelayanan kesehatan promotif, preventif dan kuratif yang difokuskan pada penduduk yang beresiko tinggi untuk mengatasi masalah penyakit berbasis lingkungan dan masalah kesehatan lingkungan pemukiman yang dilaksanakan oleh petugas bersama masyarakat yang dapat dilaksanakan secara pasif dan aktif di dalam dan di luar gedung puskesmas (Depkes RI, 2007). a. Puskesmas Nama Puskesmas yang melaporkan pelaksanaan klinik sanitasi. b. Bulan Periode laporan klinik sanitasi. Misal : Januari 2014 c. Nomor Nomor urut d. Desa Nama Desa dalam satu wilayah puskesmas e. Jumlah Total Kunjungan Jumlah Total Kunjungan di masing-masing desa. Untuk desa lokasi puskesmas total kunjungan yang dimaksud adalah total kunjungan dari rawat jalan dan rawat inap. f. Jumlah Penyakit Berbasis Lingkungan Penyakit berbasis lingkungan adalah penyakit yang timbul karena dipengaruhi oleh kondisi lingkungan yang buruk. Jenis-jenis penyakit tersebut antara lain : - Diare, ISPA, TB Paru, Malaria, DBD, Kecacingan, Kulit, Thypus, Kusta dan sebagainya. g. Pasien Pasien klinik sanitasi adalah penderita penyakit yang diduga berkaitan erat dengan kesehatan lingkungan yang dirujuk oleh petugas medis ke ruang klinik sanitasi. - Kunjungan Klinik Sanitasi Kegiatan dalam gedung klinik sanitasi yaitu pasien penderita penyakit berbasis lingkungan yang datang ke puskesmas dirujuk ke klinik sanitasi untuk dikonseling dan diberi penyuluhan mengenai masalah kesehatan lingkungan yang dialami - Tindak Lanjut Kusades (Kunjungan Sanitasi Desa) Kegiatan luar gedung klinik sanitasi yaitu Kunjungan ke rumah pasien klinik sanitasi sebagai tindak lanjut dari kegiatan dalam gedung. Kegiatan ini dilakukan setelah adanya kesepakatan waktu antara pasien dan petugas klinik sansitasi. - Melaksanakan Saran Pasien yang telah dilakukan kunjungan sanitasi desa (KUSADES) dilihat apakah sudah melaksankan saran untuk perbaikan kondisi lingkungannya. h. Klien Klien klinik sanitasi adalah masyarakat umum bukan penderita penyakit yang datang ke puskesmas untuk berkonsultasi mengenai masalah yang berkaitan dengan kesehatan lingkungan. - Kunjungan Klinik Sanitasi Kegiatan dalam gedung klinik sanitasi yaitu masyarakat umum yang datang ke puskesmas untuk berkonsultasi mengenai masalsah kesehatan lingkungan yang dihadapi. - Tindak Lanjut Kusades (Kunjungan Sanitasi Desa) Kegiatan luar gedung klinik sanitasi yaitu kunjungan ke rumah klien klinik sanitasi sebagai tindak lanjut dari kegiatan dalam gedung. Kegiatan ini dilakukan setelah adanya kesepakatan waktu antara klien dan petugas klinik sansitasi. - Melaksanakan Saran Klien yang telah dilakukan kunjungan sanitasi desa (KUSADES) dilihat apakah sudah melaksankan saran untuk perbaikan kondisi lingkungannya. i. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas dari puskesmas yang melaporkan pelaksanaan klinik sanitasi. Dilengkapi NAMA dan NIP, serta Stempel dari puskesmas yang bersangkutan. l. Tanggal Tanggal dilaksanakannya pelaporan. m. Pelaksana Program Petugas yang melaksanakan program klinik sanitasi di puskesmas bersangkutan. Dilengkapi dengan NAMA dan NIP petugas dari puskesmas yang bersangkutan.
II. LAPORAN BULANAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
(STBM) STBM adalah pendekatan untuk merubah perilaku hygiene dan sanitasi melalui pemberdayaan masyarakat dengan metode pemicuan. (Kepmenkes RI : 852/Menkes/SK/IX/2008) a. Nomor Nomor Urut b. Dusun/Posyandu/Desa Nama Dusun/Posyandu/Desa yang ada di wilayah kerja puskesmas bersangkutan. c. Jumlah Rumah Jumlah rumah dari masing-masing dusun/posyandu/Desa yang ada di wilayah kerja puskesmas bersangkutan. d. Jumlah populasi (jiwa) Jumlah penduduk dari masing-masing dusun/posyandu/Desa yang ada di wilayah kerja puskesmas bersangkutan. e. Jumlah KK Jumlah Kepala Keluarga dari masing-masing dusun/posyandu/Desa yang ada di wilayah kerja puskesmas bersangkutan. f. Baseline data akses masyarakat (KK) Data awal dengan basis jumlah Kepala Keluarga (data awal ini tidak boleh berubah sehingga diketahui perkembangannya). - Jamban Sehat Fasilitas pembuangan tinja yang efektif untuk memutus rantai penularan penyakit. Yang dimaksud adalah jamban dengan leher angsa. Jamban : data awal jumlah jamban sehat KK : data awal jumlah KK yang mengakses jamban sehat - Jamban Tidak Sehat Fasilitas pembuangan tinja yang belum efektif untuk memutus rantai penularan penyakit. Yang dimaksud adalah jamban cemplung, plengsengan tanpa tutup. Jamban : data awal jumlah jamban tidak sehat KK : data awal jumlah KK yang mengakses jamban tidak sehat - Jamban numpang (Sharing) Data awal Perilaku buang air besar dengan menumpang pada fasilitas pembuangan tinja milik tetangga tanpa memperhitungkan apakah fasilitas tersebut sehat atau tidak. - Total Akses Jumlah awal pengguna jamban (jamban sehat, jamban tidak sehat, sharing). Merupakan penjumlahan dari jamban sehat (KK). Jamban tidak sehat (KK), jamban sharing. - Masih BAB sembarangan (OD) Data awal perilaku yang masih BAB tidak di fasilitas yang seharusnya ( di sungai, kebun dll). - Total KK Jumlah awal pengguna jamban (jamban sehat, jamban tidak sehat, sharing). Merupakan penjumlahan dari jamban sehat (KK). Jamban tidak sehat (KK), jamban sharing. Diisi sama dengan kolom Total Akses. g. Komulatif data akses masyarakat (KK). Penjumlahan data awal dan data tambahan akses jamban masyarakat. Data ini terus berubah setiap bulannya seiring dengan penambahan akses jamban masyarakat. - Jamban Sehat (improved) - Tambahan jamban Diisi jumlah jamban sehat baru yang terbangun selama periode bulan terlaporkan. Misal : Bulan Januari 2014 jumlah jamban sehat terbangun adalah 15. Maka angka 15 diisikan dalam kolom ini. - Total Jamban Penjumlahan antara data awal jamban sehat dengan tambahan jamban sehat. - Tambahan Akses (KK) Diisi jumlah akses pengguna jamban sehat baru yang terbangun selama periode bulan terlaporkan. Misal : Bulan Januari 2014 jumlah jamban sehat terbangun adalah 15 dengan akses adalah 20. Maka angka 20 diisikan dalam kolom ini. - Total Akses (KK) Penjumlahan antara data awal akses jamban sehat (KK) dengan tambahan akses jamban (KK). - Jamban Tidak Sehat (Un Improved) - Tambahan jamban Diisi jumlah jamban tidak sehat baru yang terbangun selama periode bulan terlaporkan. Misal : Bulan Januari 2014 jumlah jamban tidak sehat terbangun adalah 5. Maka angka 5 diisikan dalam kolom ini. - Total Jamban Penjumlahan antara data awal jamban tidak sehat dengan tambahan jamban tidak sehat. - Tambahan Akses (KK) Diisi jumlah akses pengguna jamban tidak sehat baru yang terbangun selama periode bulan terlaporkan. Misal : Bulan Januari 2014 jumlah jamban tidak sehat terbangun adalah 6 dengan akses adalah 13. Maka angka 13 diisikan dalam kolom ini. - Total Akses (KK) Penjumlahan antara data awal akses jamban tidak sehat (KK) dengan tambahan akses jamban tidak sehat(KK). - Tambahan Jamban Sharing Diisi jumlah KK yang menumpang pada jamban tetangga/keluarga tanpa melihat apakah jamban yang digunakan sehat atau tidak sehat selama periode bulan terlaporkan. - Total Jamban numpang (sharing) Penjumlahan antara data awal jamban sharing dengan tambahan jamban sharing. - Total Jamban Penjumlahan data awal jamban sehat, jamban tidak sehat, tambahan jamban sehat dan tambahan jamban tidak sehat. - Total Akses Penjumlahan data awal KK jamban sehat, KK jamban tidak sehat, tambahan KK jamban sehat dan tambahan KK jamban tidak sehat. - Total BABS/OD Pengurangan jumlah BABS/OD dengan Total Akses. h. Keterangan i. Jumlah Jumlah total vertikal dari masing-masing kolom. j. Desa melaksanakan STBM Desa yang sudah melakukan pemicuan minimal 1 dusun, mempunyai tim kerja masyarakat/Natural Leader, dan telah mempunyai rencana tindak lanjut untuk menuju Sanitasi Total. k. Desa STBM Desa yang telah mencapai 100 % penduduk melaksanakan 5 pilar STBM l. Desa Stop BABS (SBS) Desa yang peduduknya 100 % mengakses jamban sehat
III. LAPORAN TRIBULAN KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Puskesmas Nama Puskesmas yang melaporkan pelaksanaan program kesehatan lingkungan. 2. Tribulan Periode laporan program kesehatan lingkungan yang dilaporkan setiap 3 (tiga) bulan sekali yaitu : - Tribulan I : Periode Januari – Maret dilaporkan awal April - Tribulan II : Periode April – Juni dilaporkan awal Juli - Tribulan III : Periode Juli – September dilaporkan awal Oktober - Tribulan IV : Periode Oktober – Desember dilaporkan awal Januari tahun berikutnya. 3. Nomor Nomor Urut sesuai jumlah desa di wilayah kerja puskesmas. 4. Desa Nama Desa dalam satu wilayah puskesmas. 5. Hotel suatu bentuk bangunan, lambang, perusahaan atau badan usaha akomodasi yang menyediakan pelayanan jasa penginapan, penyedia makanan dan minuman serta fasilitas jasa lainnya dimana semua pelayanan itu diperuntukkan bagi masyarakat umum, baik mereka yang bermalam di hotel tersebut ataupun mereka yang hanya menggunakan fasilitas tertentu a. Hotel Bintang Suatu usaha akomodasi yang menggunakan suatu bangunan atau sebagian bangunan yang disediakan secara khusus, di mana setiap orang dapat menginap, makan, memperoleh pelayanan dan menggunakan fasilitas lainnya dengan pembayaran, dan sudah memenuhi persyaratan sebagai hotel berbintang (sesuai klasifikasi dari kementrian pariwisata) b. Hotel Non Bintang / Melati Suatu usaha akomodasi yang menggunakan suatu bangunan atau sebagian bangunan yang disediakan secara khusus, di mana setiap orang dapat menginap, makan, memperoleh pelayanan dan menggunakan fasilitas lainnya dengan pembayaran, dan belum memenuhi persyaratan sebagai hotel berbintang. 6. Terminal sebuah prasarana untuk keperluan menurunkan dan menaikkan , perpindahan intra dan/atau antar moda transportasi serta mengatur kedatangan dan pemberangkatan umum. 7. Kolam Renang suatu konstruksi buatan yang dirancang untuk diisi dengan dan
digunakan untuk, atau aktivitas air lainnya..
8. Masjid Rumah tempat ibadah umat Muslim. 9. Gereja Rumah tempat ibadah umat kristiani. 10.Tempat Ibadah Lain Pura : rumah tempat ibadah umat hindhu Wihara : rumah tempat ibadah umat budha Klenteng : rumah tempat ibadah umat konghucu 11.Pangkas Rambut Tempat cukur rambut, khususnya bagi kaum lelaki. 12.Stasiun Tempat menaikkan dan menurunkan penumpang yang menggunakan jasa transportasi kereta api. 13.Salon Salah satu bidang jasa yang tujuannya adalah memperbaiki dan mempercantik penampilan fisik. 14.Panti Pijat Tempat yg disediakan bagi orang-orang yg ingin dipijat 15. Pertokoan (Toserba, Swalayan) Tempat atau kompleks toko 16. Pasar Tempat bertemunya penjual dan pembeli 17. Restoran suatu tempat yang identik dengan jajaran meja – meja yang tersusun rapi, dengan kehadiran orang, timbulnya aroma semerbak dari dapur dan pelayanan para pramusaji, berdentingnya bunyi – bunyian kecil karena persentuhan gelas – gelas kaca, porselin, menyebabkan suasana hidup di dalamnya. 18.Rumah Makan usaha yang menyajikan kepada masyarakat dan menyediakan tempat untuk menikmati hidangan tersebut serta menetapkan tarif tertentu untuk makanan dan pelayanannya. 19. Warung Kecil Bangunan kecil yang dipakai untuk berjualan. Letak warung berada di dekat rumah pemiliknya bangunan kecil yang dipakai untuk berjualan. 20. Jasaboga (Katering) yang melayani pemesanan berbagai macam (makanan dan minuman) baik untuk pesta maupun untuk suatu instansi. 21. Sentra Makanan Jajanan Makanan dan minuman yang diolah oleh pengrajin di tempat penjualan atau disajikan sebagai makanan siap santap untuk dijual bagi umum. 22. Depot Air Minum (DAM) Usaha industri yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dan menjual langsung kepada konsumen. 23. Industri Makanan Rakyat Industri makanan yang dikelola dan merupakan milik rakyat. 24. Sarana Kesehatan Sarana kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan. 25. Sarana Pendidikan Tempat/ fasilitas yang diperlukan dalam proses pembelajaran, yang dapat meliputi barang bergerak maupun barang tidak bergerak agar tujuan pendidikan tercapai. a. SD : Sekolah Dasar atau yang sederajat b. SMP : Sekolah Menegah Pertama atau yang sederajat c. SMA : Sekolah Menengah Atas atau yang sederajat 26. Perkantoran Tempat atau ruangan penyelenggaraan kegiatan pengumpulan, pencatatan, pengolahan, penyimpanan dan pendistribusian atau penyampaian data/informasi. 27. Ponpes Asrama pendidikan tradisional, di mana para siswanya semua tinggal bersama dan belajar di bawah bimbingan guru yang lebih dikenal dengan sebutan Kiai dan mempunyai asrama untuk tempat menginap santri. 28. Industri Kecil/Rumah Tangga Kegiatan ekonomi produktif yang berdiri sendiri, yang dilakukan oleh orang perorangan atau badan usaha yang bukan merupakan anak perusahaan atau bukan cabang perusahaan yang dimiliki, dikuasai, atau menjadi bagian baik langsung maupun tidak langsung dari Usaha Menengah atau Usaha Besar. 29. Rumah Bangunan yang berfungsi sebagai tempat tinggal atau hunian dan sarana pembinaan keluarga, 30. Jamban Suatu bangunan yang dipergunakan untuk membuang tinja atau kotoran manusia atau najis bagi suatu keluarga yang lazim disebut kakus atau WC. a. Jamban komunal : suatu bangunan yang digunakan untuk membuang dan mengumpulkan kotoran manusia dalam suatu tempat tertentu/bersama, sehingga kotoran tersebut dalam suatu tempat tertentu tidak menjadi penyebab penyakit dan mengotori lingkungan pemukiman b. Jamban leher angsa : jamban leher lubang closet berbentuk lengkungan, dengan demikian air akan terisi gunanya sebagai sumbat sehingga dapat mencegah bau busuk serta masuknya binatang-binatang kecil c. Jamban plengsengan : jamban/kakus yang di bawah dudukannya terdapat saluran rata yang dimiringkan ke pembuangan kotoran d. Jamban cemplung : jamban/kakus yang di bawah dudukannya tidak ada saluran, sehingga tinja langsung ke tempat pembuangan/penampungan akhir
Jumlah Sarana : sudah jelas
Jumlah Pengguna : jumlah KK yang menggunakan sarana tersebut ( 1 sarana bisa digunakan 1 KK atau lebih yang disebut sharing) Jumlah memenuhi syarat : jumlah sarana yang memenuhi syarat sesuai kriteria kesehatan 31. Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) Perlengkapan pengelolaan air limbah bisa berupa pipa atau pun selainnya yang dipergunakan untuk membantu air buangan dari sumbernya sampai ke tempat pengelolaan atau ke tempat pembuangan. 32. Tempat Pembuangan Sampah Sementara (TPS) Rumah tangga Tempat untuk menimbun di rumah tangga sebelum diangkut ke Tempat Pembuangan Sampah. 33. Tempat Pembuangan Akhir Sampah (TPA) Tempat dimana sampah mencapai tahap terakhir dalam pengelolaannya sejak mulai timbul di sumber, pengumpulan, pemindahan/pengangkutan, pengolahan dan pembuangan.TPA merupakan tempat dimana sampah diisolasi secara aman agar tidak menimbulkan gangguan terhadap lingkungan sekitarnya. 34. Tempat Penyimpanan dan Pengelolaan Pestisida Fasilitas untuk menyimpan pestisida sebelum didistribusikan kepada petani (Gudang/Kios Pestisida) 35. Sumur Gali (SGL) Suatu cara mendapatkan air tanah dengan cara menggali dan menaikkan airnya dengan timba a. Sumur gali terlindung Sarana untuk menyadap dan menampung air tanah dengan cara menggali tanah berbentuk sumur agar mendapatkan air yang sehat dan murah serta dapat dimanfaatkan oleh perorangan (rumah tangga) maupun kelompok sebagai sumber air minum yang menggunakan dinding dari cincin beton atau pasangan batu bata sebagai pengamanan dindingnya dan juga berfungsi sebagai penyaring dan dilengkapi dengan bibir sumur, tiang penyangga, lantai sumur, penutup sumur dan saluran untuk mengalirkan air bekas mandi dan cuci Jumlah Sarana : sudah jelas Jumlah Pengguna : 1 sarana diasumsikan untuk max 5 KK Jumlah memenuhi syarat : jumlah sarana yang memenuhi syarat sesuai kriteria dalam definisi di atas b. Sumur gali dengan pompa Sumur gali yang dilengkapi dengan mesin pompa Jumlah Sarana : sudah jelas Jumlah Pengguna : 1 sarana diasumsikan untuk max 5 KK Jumlah memenuhi syarat : jumlah sarana yang memenuhi syarat sesuai kriteria dalam definisi di atas 36. Sumur bor dengan pompa Sumur yang metode pembuatannya menggunakan alat (pantek, automatik, full automatik) yang dilengkapi dengan pompa Jumlah Sarana : sudah jelas Jumlah Pengguna : 1 sarana diasumsikan untuk max 5 KK Jumlah memenuhi syarat : jumlah sarana yang memenuhi syarat sesuai kriteria dalam definisi di atas 37. Sumur Pompa Tangan (SPT) Sarana penyediaan air minum berupa sumur yang dibuat dengan membor tanah pada kedalaman tertentu sehingga diperoleh air sesuai dengan yang diinginkan, sedangkan pengambilan air dilakukan dengan menghisap atau menekan air kepermukaan dengan kepermukaan dengan menggunakan pompa tangan. Jumlah Sarana : sudah jelas Jumlah Pengguna : 1 sarana diasumsikan untuk max 5 KK Jumlah memenuhi syarat : jumlah sarana yang memenuhi syarat sesuai kriteria kesehatan. 38. Terminal air Sarana pelayanan air minum yang digunakan secara komunal, berupa bak penampung air yang ditempatkan di atas permukaan tanah atau pondasi dan pengisian air dilakukan dengan sistem curah dari mobil tangki air atau kapal tangki air Jumlah Sarana : sudah jelas Jumlah Pengguna : 1 sarana diasumsikan untuk max 10-20 KK Jumlah memenuhi syarat : jumlah sarana yang memenuhi syarat sesuai kriteria kesehatan. 39. Kran Umum Jenis sambungan pelanggan yang mengambil air melalui kran yang dipasang disutu tempat tertentu agar mudah dipergunakan untuk umum guna mencukupi kebutuhan dasar (minum, mandi, cuci). Jumlah Sarana : sudah jelas Jumlah Pengguna : 1 sarana diasumsikan untuk max 5 KK Jumlah memenuhi syarat : jumlah sarana yang memenuhi syarat sesuai kriteria kesehatan. 40. Sambungan Rumah/Perpipaan Suatu sistem tentang pemasangan, rangkaian dan aksesoris pipa yang diperlukan untuk jalur distribusi yang digunakan untuk mengalirkan air dari instalasi pengolahan air minum/bersih atau sumber ke pemukiman masyarakat Jumlah Sarana : sudah jelas Jumlah Pengguna : 1 sarana diasumsikan untuk max 1 KK Jumlah memenuhi syarat : jumlah sarana yang memenuhi syarat sesuai kriteria kesehatan. 41. Hidran Umum Bak penampung yang dilengkapi dengan kran yang digunakan untuk pengambilan air. Jumlah Sarana : sudah jelas Jumlah Pengguna : 1 sarana diasumsikan untuk max 10 KK Jumlah memenuhi syarat : jumlah sarana yang memenuhi syarat sesuai kriteria kesehatan. 42. Penangkap Mata Air (PMA) Terlindung Sarana pelayanan air minum yang digunakan secara komunal, berupa bak penampung air yang ditempatkan di atas permukaan tanah atau pondasi dan pengisian air dilakukan dengan sistem curah dari mobil tangki air atau kapal tangki air Jumlah Sarana : sudah jelas Jumlah Pengguna : 1 sarana diasumsikan untuk max 20 KK Jumlah memenuhi syarat : jumlah sarana yang memenuhi syarat sesuai kriteria kesehatan. 43. Penampungan Air Hujan (PAH) Wadah untuk menampung air hujan sebagai air baku di daerah yang sumber airnya sangat sedikit yang dapat digunakan untuk keperluan minum dan personal higiene. Penggunaan PAH bersifat individu atau skala komunal dan dilengkapi saringan Jumlah Sarana : sudah jelas Jumlah Pengguna : 1 sarana diasumsikan untuk max 5 KK Jumlah memenuhi syarat : jumlah sarana yang memenuhi syarat sesuai kriteria kesehatan. 44. Kelompok Pemakai Air (POKMAIR)/Penyelenggara Air Minum Badan usaha milik negara (BUMN)/ badan usaha milik daerah (BUMD), koperasi, badan usaha swasta, usaha perorangan, kelompok masyarakat dan/atau individual yang melakukan penyelenggaraan penyediaan air minum, tidak termasuk air kemasan, depot air minum isi ulang, penjual air keliling, dan pengelola tangki air atau Wadah Perkumpulan Pemakai Air merupakan himpunan bagi petani pemakai air yang bersifat sosial-ekonomi, budaya, dan berwawasan lingkungan dibentuk dari, oleh, dan untuk pemakai air secara demokratis, yang pengurus dan anggotanya terdiri dari unsur pemakai air. i. T = Terdaftar (jumlah yang ada) ii. D = Diperiksa (jumlah yang diperiksa) iii. MS = Memenuhi Syarat (jumlah yang memenuhi syarat) iv. ABS D = ABSOLUT DIPERIKSA Jumlah sarana yang diperiksa dalam tribulan yang bersangkutan v. ABS MS = ABSOLUT MEMENUHI SYARAT Jumlah sarana yang memenuhi syarat dalam tribulan yang bersangkutan. vi. Kom D = KOMULATIF DIPERIKSA Jumlah komulatif diperiksa tribulan yang lalu dengan tribulan bersangkutan. vii. Kom MS = KOMULATIF MEMENUHI SYARAT Jumlah komulatif diperiksa tribulan yang lalu dengan tribulan bersangkutan.