PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

DINAS PENDIDIKAN
JLN PELAJAR SOPOSURUNG NO. TELP.(0632)322773
Web:http//www.disdiktobasa.com

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

PENERIMA DANA TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
DAERAH
TAHUN ANGGARAN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Melati Luskaya Rajagukguk, S.Pd, M.Si

NIP : 19710530 199512 2 002
NUPTK : 9862749651300022
NRG : 086228063005
No. Peserta : 080771611410077
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina TK.I / IV. B
Jabatan : Pengawas Satuan Pendidikan
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kab. Toba Samosir
No. HP : 081377410648

Menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1. Bertugas sebagai Pengawas Mata Pelajaran , dan masih aktif sampai sekarang dengan
menjalankan tugas kepengawasan sesuai dengan Sertifikat yang dimiliki dengan jumlah binaan
sebagai berikut
a. Jumlah Guru Mata Pelajaran sebanyak : 45 0rang dan atau
b. Sekolah binaan sebanyak : 2 Sekolah
2. Tidak menerima bantuan sejenis / double anggaran
3. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi pengawas sejumlah yang saya terima ke Kas
Negara atau melalui Dinas Pendidikan Kabupaten Toba Samosir , jika saya tidak memenuhi
kriteria sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Sebagai verifikator saya bersedia menerima sanksi , apabila hasil verifikasi ini di kemudian hari
ditemukan data tidak benar.

Verifikator Balige, Juli 2018

Kepala Bidang Ketenagaan
Dinas Pendidikan Kab. Toba Samosir Yang menyatakan,

Parlindungan Simbolon, S. Pd Melati Luskaya Rajagukguk, S.Pd, M.Si

NIP : 1971 NIP : 19710530 199512 2 002