PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS (COMMUNITY AS A PARTNER)

RT07/RW12 DUSUN GENENGAN , KELURAHAN MOJOSONGO WILAYAH
KERJA PUSKESMAS SIBELA KOTA SURAKARTA

A. DATA SUB SYSTEM KOMUNITAS

Lingkungan Fisik
Rumah
a. Jenis Rumah
1. Petak : 24
2. Tersendiri : 11
Lain-lain :-
b. Jenis Bangunan
1. Permanen : 35
2. Non Permanen : -
3. Semi Permanen: -
c. Lantai
1. Tanah :3
2. Papan :-
3. Tegel : 18
4. Semen : 14
Lain-lain :-
d. Status Rumah
1. Kontrak :1
2. Milik Sendiri : 34
Lain-lain :-
e. Atap Rumah
1. Genteng : 31
2. Seng :4
3. Asbes :-
Lain-lain :
f. Apakah dirumah terdapat jendela/ lubang angin :
1. Ya : 34
2. Tidak :1
g. Apakah jendela dibuka setiap hari :
1. Ya : 30
2. Tidak :5
h. Jika ya, berapa luas jendela/ lubang angin seluruhnya :
1. < 20% luas lantai : 21
2. > 20 % luas lantai : 14
i. Pencahayaan
1. Kurang, > 25 cm dari jarak baca : 6
2. Baik,< 25 cm dari jarak baca : 29

1
j. Penerangan
1. Listrik : 35
2. Lampu tempel : -
3. Petromaks :-
Lain-lain :-
k. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
1. Lalat :5
2. Nyamuk : 25
3. Kecoa :2
4. Anjing :-
5. Burung :1
6. Kucing :
Lain-lain : Tikus : 2
l. Kebersihan didalam rumah
1. Bersih : 17
2. Cukup bersih : 16
3. Tidak bersih :2
m. Bila tidak dibersihkan, disebabkan oleh :
1. Sisa makanan : 1
2. Debu : 33
3. Sampah :1
Lain-lain :
n. Kebersihan halaman :
1. Bersih : 29
2. Tidak bersih :6

Sumber Air
a. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri :
1. Ya : 32
2. Tidak : 3
b. Jika iya, apa jenisnya :
1. Sumur gali : 12
2. Sungai :-
3. Mata air :-
4. Ledeng : 15
5. Sumur pompa : -
6. Sumur Bor :8
Lain-lain :
c. Jika tidak mempunyai sumber air sendiri, darimana
sumbernya.....................................................................................
d. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut :
1. Ya : 25
2. Tidak : 10 (galon)
Jika tidak, bagaimana memperolehnya................................
e. Tempat penyimpanan air :
1. Tertutup : 25
2. Terbuka :10

2
f. Pengurasan tempat penampungan air :
1. < 3 hari : 20
2. > 3 hari : 10
3. Tidak pernah : 5
g. Penggunaan air minum :
1. Dimasak : 30
2. Tidak dimasak : 5

Pembuangan air limbah

a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1. Jamban/ WC : 35
2. Sungai :-
3. Sembarang :-
b. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung :4
2. Plengsengan : 20
3. Leher angsa : 11
c. Pembuangan air limbah
1. Resapan :9
2. Got : 23
3. Sembarangan : 3
d. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar : 33
2. Tersumbat/ tergenang :2

Pembuangan sampah
a. Cara pembuangan sampah pada keluarga :
1. Dibakar : 12
2. Ditimbun : 23
3. Dibuang kesungai :-
b. Keadaan tempat penampungan sampah :
1. Terpelihara : 34
2. Tidak terpelihara :1

Kepemilikan kandang ternak

a. Apakah keluarga memiliki kandang ternak :
1. Ya : 13
2. Tidak : 22
b. Bila ada, bagaimana posisi kandang ternak tersebut :
1. Menempel dengan rumah :3
2. Diluar rumah :7
3. Dihalaman rumah :3
c. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak :
1. Ditampung :1
2. Ditimbun :3
3. Dibiarkan saja : 2
4. Dibuang sembarang tempat: 7
Lain-lain, sebutkan.....

3
Pelayanan kesehatan dan sosial
a. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan mental :........
1. Ya :2
2. Tidak : 33
b. Berapa lama mengalami gangguan mental:.............
1. < 1 tahun :
2. > tahun : 2
c. Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam satu bulan terakhir :..............
1. Ya :8
2. Tidak : 27
d. Sebutkan jenis penyakitnya..............
1. Demam berdarah :-
2. TBC :1
3. Demam Thypoid (Tipes) :-
4. Asma :-
5. Infeksi menular seksual :-
6. Batuk pilek :2
7. Hipertensi :3
8. Diabetes melitus :-
9. Penyakit jantung :-
10. Kusta :-
11. Asam urat :1
12. Katarak :1
13. Lain-lain :...........
e. Apakah ada bercak pada kulit.......
1. Ya :2
2. Tidak : 33
f. Apakah didalam keluarga pernah pengobatan selama.....
1. 3bulan :
2. 1 tahun : 1
g. Bagaimana mengatasi masalah kesehatan tersebut:................
1. Pergi ke puskesmas : 28
2. Berobat ke RS :1
3. Berobat ke dokter umum :3
4. Berobat ke dokter spesialis :1
5. Berobat ke perawat atau bidan: -
6. Berobat ke dukun :-
7. Dibiarkan :-
8. Lain-lain :...............................
h. Apakah keluarga perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan atau informasi
kesehatan
1. Ya : 32
2. Tidak : 3

4
Masalah kesehatan pasangan usia subur
a. Apakah ada salah satu anggota keluarga dalam pasangan usia subur (istri berusia
15-49 th atau belum menopouse)
1. Ya : 17
2. Tidak : 10
b. Bila ya, apakah menjadi akseptor KB (menggunakan salah satu alat kontrasepsi
KB)
1. Ya :9
2. Tidak : 6
c. Bila ya, jenis kontrasepsi yang digunakan
1. IUD :1
2. Kondom :-
3. Suntik KB :5
4. Pil KB :3
5. Tubektomi :-
6. Susuk :-
7. Vasektomi :1
Lain-lain :.............................................
d. Bila tidak alasanya
1. Dilarang suami :
2. Dilarang agama :
3. Tidak tahu :
Lain-lain :....................................

Masalah kesehatan ibu hamil

a. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil
1. Ya :1
2. Tidak : 34
b. Usia ibu hamil

c. Hamil yang keberapa

8 bln
d. Hamil yang sekarang, usianya 23(minggu)

e. Apakah ibu hamil melaksanakan pemeriksaan selama kehamilan

1. Ya :1
2. Tidak : -
f. Dimana ibu hamil melaksanakan pemeriksaan selama kehamilan
1. Puskesmas :1
2. Posyandu :
3. Dokter umum :
4. Dokter spesialis:
Lain-lain, sebutkan..............
g. Berapa kali melaksanakan pemeriksaan kehamilan
1. 1 kali : -
2. 2 kali : 1
3. 3 kali : -
4. 4 kali : -

5
 5. Lebih dari 4 kali: -
h. Apabila telah melaksanakan pemeriksaan kehamilan di tenaga kesehatan, apakah
ibu hamil mendapatkan tablet Fe dan asam folat :
1. Ya :1
2. Tidak : -
i. Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan golongan darah dan urine :
1. Ya :1
2. Tidak : -
j. Apakah ibu memiliki KMS
1. Ya :1
2. Tidak : -
k. Apakah keluarga pernah mendapatkan informasi tentang program perencanaan
persalinan dan pencegahan komplikasi (P4K) persalinan
1. Ya :1
2. Tidak : -
l. Apakah ibu hamil menempel stiker P4K di rumah
1. Ya :-
2. Tidak : 1
m. Apakah ibu hamil pernah mendapatkan informasi kelas ibu hamil
1. Ya :-
2. Tidak : 1
n. Apakah ibu hamil mengikuti kelas ibu hamil
1. Ya :-
2. Tidak : 1
o. Apakah ibu hamil rutin mengikuti kegiatan posyandu
1. Ya :-
2. Tidak : 1

Masalah Kesehatan Ibu Menyusui

a. Apakah ada ibu menyusui :
1. Ya :4
2. Tidak : 19
b. Bila Ya, apakah ibu menyusui anaknya
1. Ya :3
2. Tidak :-
c. Bila Ya, lama menyusui :
1. Kurang dari 1 bulan :
2. 6 bulan - 1 tahun :
3. 1 - 6 bulan :
4. 1 - 2 tahun :2
5. Lebih dari 2 tahun :1
d. Bila tidak menyusui alasannya :
1. Pekerjaan :
2. Tidak tahu :
3. Sakit :
Lain-lain :...........................................................

6
Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita (bawah lima tahun):
1. Ya :8
2. Tidak : 14
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu :
1. Ya :8
2. Tidak :-
c. Bila Tidak, alasannya :
1. Jauh :
2. Tidak ada waktu :
Lain – lain, sebutkan....................................................
d. Apakah anak ibu sudah di imunisasi :
1. Ya :8
2. Tidak :-
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan :
1. Polio.....kali :7
2. Hepatitis :7
3. BCG :7
4. DPT :7
5. Campak :7
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
1. Jauh :
2. Tidak ada waktu :
Lain -lain, sebutkan :............................................
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Ya :8
2. Tidak :-
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
1. Di daerah garis hijau :8
2. Diatas garis hijau sampai kuning: -
3. Di bawah garis titik – titik :-
4. Di bawah garis merah :-

Anak dan Remaja

a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah / remaja
1. Ya : 15
2. Tidak : 12
b. Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6 - 10 tahun :3
2. 11 - 15 tahun :5
3. 16 - 21 tahun :7
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD :2
2. SMP :5
3. SMA :5
4. PT :1
d. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Keagamaan, sebutkan mengaji :1
2. Karang taruna : 10

7
 3. Olahraga, sebutkan penjak silat : 3
4. Lain - lain, sebutkan 2
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit (............)
1. Ya :2
2. Tidak : 13
f. Jika Ya, sudahkah berobat
1. Sudah :-
2. Belum, alasannya: -
g. Jika sudah, berobat kemana
1. Medis, sebutkan :
2. Non medis, sebutkan:
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Musik / TV : 12
2. Rekreasi :3
3. Olahraga :4
4. Keagamaan :1
i. Kebiasaan anak
1. Merokok :1
2. Narkoba :-
3. Alkohol :-
Lainnya, sebutkan...........................................

Usia lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. Ya : 12
2. Tidak : 14
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Ya :7
2. Tidak :6
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Osteoporosis :1
2. TBC :-
3. Demam Thypoid (Tipes) : -
4. Asma :-
5. Katarak :-
6. Rheumatik :3
7. Hipertensi :3
8. DM (kencing manis) :-
9. Penyakit jantung :-
10. Lainnya, sebutkan.....................
d. Uapaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke puskesms :8
2. Berobat ke RS :-
3. Berobat ke dokter umum : -
4. Berobat ke dokter spesialis: -
5. Berobat ke perawat / bidan: -
6. Berobat ke dukun :-
7. Dibiarkan :1
8. Lainnya, sebutkan......................

8
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun / pekerjaan umum :6
2. Jalan – jalan :5
3. Senam :-
Lain - lain, sebutkan berdagang : 1
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
1. Ada : 12
2. Tidak ada :-
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak :6
2. Ya.........kali / bulan :6
h. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu: -
2. Tidak mau: 5

Ekonomi
a. Sumber pendapatan apa yang ada di wilayah keluarga :
1. PNS :-
2. Pensiun :-
3. Buruh : 11
4. Wiraswasta :8
5. Karyawan swasta: 16
6. lain-lain, sebutkan dari anak-anak : -
b. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan :
1. < Rp. 500.000 :5
2. Rp. 500.000 - Rp. 1.000.000 : 17
3. > Rp. 1.000.000 : 13
c. Apakah keluarga mempunyai asuransi kesehatan :
1. Ya : 35
2. Tidak :-
d. Jumlah pengeluaran rata-rata per bulan :
1. < dari penghasilan : 15
2. Sama dengan penghasilan: 12
3. > dari penghasilan :8

Komunikasi
a. Apakah ada tempat khusus warga berkumpul :
1. Ya : 31
Tidak :4
Jika ada, dimana sebutkan ................
b. Bahasa yang digunakan sehari-hari :
1. Jawa : 33
2. Indonesia : 2
Lain-lain, sebutkan......................
c. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan :
1. TV : 12
2. Koran/majalah :-
3. Edaran dari desa : -
4. Radio :3

9
 5. Penyuluhan di Puskesmas / Posyandu : 18
6. Papan pengumuman di RW/Desa : 2

Keamanan dan Transportasi

a. Sarana transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
1. Kendaraan pribadi :33
2. Bus :-
3. Angkutan Umum : 2
4. Andong :-
5. Becak :-
6. Lain-lain, sebutkan...................
b. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
1. Jalan Kaki :-
2. Naik Sepeda :2
3. Naik sepeda motor : 33
4. Naik mobil : -
5. Naik andong :-
6. Angkutan umum : -

Politik dan Pemerintahan

a. Perkumpulan yang diikuti oleh keluarga :
1. Pengajian rutin :-
2. Perkumpulan warga : 35
3. Lain-lain, sebutkan .......................
b. Apakah ada perkumpulan khusus untuk ibu hamil :
1. Ya :9
2. Tidak :
c. Jika ada, apakah ibu hamil mengikuti perkumpulan tersebut :
1. Ya :4
2. Tidak :
d. Apakah ada peran tokoh masyarakat, tokoh agama dalam keputusan kesehatan
pada ibu hamil:
1. Ya :4
2. Tidak :

Pendidikan
a. Sistem pendidikan yang diikuti oleh keluarga :
1. Formal : 35
2. Non formal :-
b. Rata-rata pendidikan anggota keluarga :
1. SD : 12
2. SMP : 13
3. SMA :8
4. Perguruan Tinggi : 2

Rekreasi
a. Dimana keluarga menghabiskan waktu rekreasi :
1. Pergi ke tempat wisata : 15
2. Menonton tv bersama : 20
3. Memancing :-

10
4. Lain-lain, sebutkan ................

11