Anda di halaman 1dari 24

A B C D E F G H I J K

1
2
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN DOKTER GIGI
3
4
5 MASA PENILAIAN :
6 1 NAMA :
7 2 NIP :
8 3 NOMOR SERI KARPEG :
9 4 Tempat dan tanggal lahir :
10 5 Jenis Kelamin :
11 6 Pendidikan terakhir :
12 7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT :
13 8 Jabatan :
14 9 Masa Kerja Golongan :
15
16 10 Unit Kerja :
17
18
19
20 NO UNSUR KEGIATAN SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
21 LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
22 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
23 I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ Ijazah
24 1. Dokter Gigi Ijazah/gelar 150
25 2. Doktor Ijazah/gelar 200
26 B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
27 Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ( STPL )
28 1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15
29 2. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9
30 3. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 8
31 4. Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat 7
32 5. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 3
33 6. Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat 1
34 JUMLAH
35
36 II PELAYANAN KESEHATAN A. Penyembuhan Penyakit gigi dan mulut
37 melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan Tiap 10 pasien 0.075
38 melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut kompleks tingkat I oleh Dokter Gigi umum Tiap 10 Kasus 0,3
39 melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat II Tiap 10 Kasus 0,4
40 melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan Tiap 10 pasien 0,15
41 melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sedang Tiap 10 pasien 0,22
42 melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat II Tiap 10 pasien 0,4
43 melakukan kunjungan kepada pasien rawat inap Tiap 10 pasien 0,09
44 B. pemulihan Kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
45 melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sedang Tiap 10 pasien 0,22
46 melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat II Tiap 10 pasien 0,27
47 menganalisa data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut Laporan 0,6
48 melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut Laporan 0,6
49 membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan Tiap 10 pasien 0,04
50 membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap Tiap 10 pasien 0,06
51 melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Tiap 10 kasus 0,11
52 melayani atau menerima konsultasi dari dalam Tiap 10 kasus 0,08
53 menguji kesehatan Tiap 10 pasien 0,1
54 melakukan visum et repertum Tiap Jenazah 0,015
55 menjadi saksi ahli Tiap Kali 0,015
56 mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan Tiap Jenazah 0,06
57 melakukan dental forensik tanpa pemeriksaan laboratorium Tiap Kasus 0,06
58 melakukan dental forensik dengan pemeriksaan laboratorium Tiap Kasus 0,09
59 melakukan tugas jaga panggilan Tiap Kali 0,018
60 melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit Tiap 8 jam 0,24
61 melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien Tiap 8 jam 0,24
62 Melakukan tugas di daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular Tiap kali 2
63 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan Tiap tahun 4
64 JUMLAH
65
66 III PENGABDIAN PADA
67 MASYARAKAT A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
68 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan dengan bencana alam/ wabah Tiap Kali 0.5
69 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan Kanker, YPAC ) Tiap Kali 0.25
70
71 B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
72 1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Tiap kali 0.25
73 2. Supervisi di bidang kesehatan Tiap kali 0.025
74
75 C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
76 1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
77 a. Sebagai ketua Tiap kali 0.5
78 b. sebagai anggota Tiap kali 0.25
79 JUMLAH
80
81 IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah di bidang kesehatan
82 PROFESI 1. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah, hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi
83 di bidang kesehatan yang dipublikasikan
84 a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 12.5
85 b. dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6
86 2. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah, hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi
87 di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
88 a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 8
89 b. dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4
90 3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
91 a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 8
92 b. dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4
93 4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
94 a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 7.5
95 b. dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Makalah 3.5
96 5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan Karya 2
97 6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan di bidang kesehatan Naskah 2.5
98 pada pertemuan ilmiah
99
100 B. Penerjemah buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan
101 1. Menerjemahkan dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
102 a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 7
103 b. dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 3.5
104 2. Menerjemahkan dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
105 a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 3
106 b. dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 1.5
107
108 C. Petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis bidang kesehatan
109 1. Membuat buku pedoman/petunjuk teknis di bidang kesehatan Naskah 2
110 D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
111 1. Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan Karya 5
112 JUMLAH
113 JUMLAH UNSUR UTAMA
114
115 V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar/pelatih yang dikaitkan di bidang kesehatan Tiap 2 jam 0.03
116 DOKTER GIGI B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan
117 1. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai
118 a. Pemrasaran Kali 3
119 b.Pembahas/ moderator/ narasumber Kali 2
120 c. Peserta Kali 1
121 2. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai
122 a. Ketua Kali 1.5
123 b. Anggota Kali 1
124 C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter gigi
125 menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi, sebagai :
126 a. Pengurus Tahun 1
127 b. anggota Tahun 0.75
128 D. Keanggotaan dalam tim penilaian jabatan fungsional dokter gigi
129 Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai :
A B C D E F G H I J K
130 a. Ketua / wakil ketua Tahun 1
131 b. Anggota Tahun 0.75
132 E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
133 Memperoleh gelar/ ijazah yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
134 a. Doktor Ijazah/gelar 15
135 b Pascasarjana Ijazah/gelar 10
136 c. Sarjana / diploma IV Ijazah/gelar 5
137 F. Perolehan piagam kehormatan
138 1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
139 a. 30 ( tiga puluh ) tahun Penghargaan 3
140 b. 20 ( dua puluh ) tahun Penghragaan 2
141 c. 10 ( sepuluh ) tahun Penghargaan 1
142 2. Memperoleh gelar kehormatan akademis Gelar 15
143
144 JUMLAH UNSUR PENUNJANG
145 JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
146
147
148 IV CATATAN TAMBAHAN Makassar
149 Nama Jabatan Pejabat Pengusul
150
151
152
153
154
155
156
157 dr. Hj. NURUL AMIN, Mmkes
158 NIP :
159
160
161 V CATATAN TIM PENILAI
162 TIM PENILAI
163
164
165
166
167
168
169
170 dr. AGUS ALIM ABDULLAH, Sp.PK
171 NIP :
172
173
174 VI CATATAN PEJABAT PENILAI
175 PEJABAT PENILAI
176
177
178
179
180
181
182
183 dr. AGUS ALIM ABDULLAH, Sp.PK
184 NIP :
185
LAPORAN BULA

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
LAPORAN BULANAN KEGIA

NAMA :
NIP :
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA
GOL/RUANG :

BUTIR KEGIATAN

melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama;


melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsul rujukan pertama
melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan;
melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sedang oleh Dokter Gigi umum;
melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat I
melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan;
melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana
melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I
melakukan kunjungan kepada pasien rawat inap
melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana;
melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I;
melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut;
mengolah data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut
melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut;
membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan;
membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap;
melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar;
melayani atau menerima konsultasi dari dalam;
menguji kesehatan
melakukan visum et repertum;
menjadi saksi ahli;
mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan;
melakukan dental forensik dengan pemeriksaan laboratorium;
melakukan tugas jaga panggilan;
melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit; dan
melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien.
Melakukan tugas di daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

JUMLAH UNSUR UTAMA


MENGETAHUI
Kepala Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan

dr.Hj.NURUL AMIN,MMKes
NIP : 19690622 200212 2 003
ORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN : JANUARI 2019

UNIT ORGANISASI :
KAB. / KOTA :
PROVINSI :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN


AK
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
0.044
0.08
0.05
0.13
0.2
0.1
0.09
0.2
0.06
0.12
0.16
0.036
0.2
0.4
0.02
0.04
0.08
0.06
0.07
0.01
0.01
0.04
0.06
0.012
0.016
0.16
2
4
Pejabat yang bersangkutan

dr. Hj. ROSNAWATI ASAAD, M.Kes


NIP. 19610806 198910 2 001
RGANISASI :
KOTA :
NSI :

A HARIAN
JUMLAH KET
MEI JUNI
yang bersangkutan

ROSNAWATI ASAAD, M.Kes


610806 198910 2 001
NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL/RUANG :

BUTIR KEGIATAN

melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama;


melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsul rujukan pertama
melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan;
melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sedang oleh Dokter Gigi umum;
melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat I
melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan;
melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana
melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I
melakukan kunjungan kepada pasien rawat inap
melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana;
melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I;
melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut;
mengolah data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut
melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut;
membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan;
membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap;
melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar;
melayani atau menerima konsultasi dari dalam;
menguji kesehatan
melakukan visum et repertum;
menjadi saksi ahli;
mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan;
melakukan dental forensik dengan pemeriksaan laboratorium;
melakukan tugas jaga panggilan;
melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit; dan
melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien.
Melakukan tugas di daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

JUMLAH UNSUR UTAMA


MENGETAHUI
Kepala Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan

dr.Hj.NURUL AMIN,MMKes
NIP : 19690622 200212 2 003
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN : JANUARI 2019

JUMLAH PRESTASI KERJA


AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0.044
0.08
0.05
0.13
0.2
0.1
0.09
0.2
0.06
0.12
0.16
0.036
0.2
0.4
0.02
0.04
0.08
0.06
0.07
0.01
0.01
0.04
0.06
0.012
0.016
0.16
2
4
IGI

UNIT ORGANISASI :
KAB. / KOTA :
PROVINSI :

UMLAH PRESTASI KERJA HARIAN


16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pejabat yang bersangkutan

dr. Hj. ROSNAWATI ASAAD, M.Kes


NIP. 19610806 198910 2 001
JUMLAH KET
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DOKTER GIGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan / TMT
Jabatan :
Unit Kerja

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan / TMT
Jabatan :
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan kedokteran gigi sebagai berikut :

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya


SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DOKTER GIGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pangkat / Golongan / TMT

Menyatakan bahwa :

Pangkat / Golongan / TMT

Telah melakukan kegiatan pelayanan kedokteran gigi sebagai berikut :

BUTIR KEGIATAN

melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama;


melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsul rujukan pertama
melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan;
melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sedang oleh Dokter Gigi umum;
melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat I
melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan;
melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana
melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I
melakukan kunjungan kepada pasien rawat inap
melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana;
melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I;
melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut;
mengolah data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut
melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut;
membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan;
membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap;
melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar;
melayani atau menerima konsultasi dari dalam;
menguji kesehatan
melakukan visum et repertum;
menjadi saksi ahli;
mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan;
melakukan dental forensik dengan pemeriksaan laboratorium;
melakukan tugas jaga panggilan;
melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit; dan
melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien.
Melakukan tugas di daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

JUMLAH UNSUR UTAMA

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya


SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN
TANGGAL AK
HASIL KEGIATAN AK BUKTI FISIK
0.044
0.08
0.05
0.13
0.2
0.1
0.09
0.2
0.06
0.12
0.16
0.036
0.2
0.4
0.02
0.04
0.08
0.06
0.07
0.01
0.01
0.04
0.06
0.012
0.016
0.16
2
4

Makassar
Atasan Langsung

dr.Hj.NURUL AMIN,MMKes
NIP : 19690622 200212 2 003

Anda mungkin juga menyukai