MANAJEMEN KEPERAWATAN METODE PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL

KODE ETIK KEPERAWATAN 1. Metode Fungsional : Menjalankan Tugas sesuai Kealihannya

1. Autonomy/menghargai hak – hak pasien dalam membuat keputusan 2. Metode TIM : Dibagi kelompok dan dalam kelompok ada ketua Tim
tentang keperawatannya.
3. Metode KASUS : Pemberi ASKEP yg secara menyeluruh dengan satu
2. Justice / keadilan
penanggung jawab
3. Beneficience/ berbuat baik
4. Metode Primer : Bertangging jawab penuh terhadap keadaan pasien
4. Fidelity/ menepati janji
selama 24 jam
5. Confidentiality/ kerahasiaan
6. Nonmaleficience/ tidak merugikan
5. Modular : Penggabungan antara metode TIM dan PRIMER

7. Veracity /kejujuran

FUNGSI MANAJEMEN KEPERAWATAN

GAYA KEPEMIMPINAN
1. Planning (perencanaan)
2. Organizing (pengorganisasian)
1. Demokratis : pemimpin yg selalu mendengar masukan dari
3. Actuating (directing, commanding, coordinating) atau
Pegawainya
penggerakan
2. Otoriter : segalah Keputusan di ambil oleh dirinya sendiri 4. Controlling (pengawasan, monitoring)
3. Laisez faire : Membiarkan pegawainya melakukan kinerjanya
Sesuka Hati
PERHITUNGAN RUMUS BOR, ALOS dan TOI
4. Otokratis : Ketergantungan kepada yg berwenang Jika ada perintah
baru dilakukan BOR Rumus = jumlah perawat x 100% ÷ ( Jumlah tempat tidur x jumlah 1 periode)
5. Karismatik : Hubungan emosional antara pemimpin dan anggota
ALOS Rumus=Jumlah lama dirawat ÷ jumlah pasien keluar
kelompok yg dipimpin
6. Autokratis : pengambilan keputusan dari diri sendiri TOI Rumus = ( Jumlah tempat tidur x jumlah 1 periode ) – Hari perawatan ÷
jumlah pasien keluar
KEPERAWATAN MATERNITAS PEMERIKSAAN LEOPOLD

Leopold I : untuk menentukan tinggi fundus uteri

KEHAMILAN  Taksiran BB Janin
 Tanda –  Jika kepala sudah masuk PAP Leopold II : Menentukan Puka Puki

tanda : ( TFU – 11 ) x 155 gram

Leopold III : Menentukan bagian Terbawa dari janin
a) Ukuran dada  Jika kepala belum masuk PAP

membesar ( TFU – 12 ) x 155 gram Leopold IV : Menentukan Presentasi janin sudah masuk PAP satau Belum

b) Mual dan  HPHT

muntah  HPHT bulan Januari sd
c) Telat haid Maret PERSALINAN
d) Pusing dan sakit Tanggal + 7, Bulan + 9, Tahun +
0 Tahapan – tahapan persalinan
kepala
 HPHT bulan april sd  Kala I, Pembukaan :
e) Sering
desember
mengantuk  Lamanya kala I untuk primigravida berlangsung 12 jam
Tanggal + 7, Bulan – 3, Tahun +
0  multigravida sekitar 8 jam.
 Tanda-tanda kala I persalinan :
 Usia kehamilan
 Rasa sakit ada his yg datang lebih kuat, sering dan teratur.
 Bulan = TFU x 2/7
 Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena
 Minggu = TFU x 8/7
robekan kecil pada servik.
 Terkadang ketuban pecah dengan sendirinya.
 Servik mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement)
 PERIODE NIFAS

Kala II ( Pengeluaran Janin )  Early Puerperium (masa nifas dini)

Masa dimana telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-
 His Cepat dan lama 2-3 menit
jalan sendini mungkin.
 Kepala Janin sudah Masuk PAP  Immediate Puerperium
 Vulva Membuka dan Perineum menegang
Kepulihan alat-alat genetalia yag lamanya sampai
Kala III ( Pengeluaran Plasenta ) dengan 6-8 minggu
 Setelah bayi lahir Timbul his dalam waktu 5-30 menit pengeluaran
 Later Puerperium
plasenta disertai dengan pengeluaran darah 100-200 CC
Waktu yang diperlukan untuk pulihnya dan sehat
Kala IV (Pengawasan)
Sempurna.
 Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN ADAPTASI PSIKOLOGIS POST PARTUM

 Power / Tenaga  Fase Taking In ( dependent)

 Passages/jalan lahir Fase ini pada hari pertama setelah ibu melahirkan dan pada
 Passanger/ janin tahap ini pasien sangat ketergantungan
 Psikologis/kejiwaan ibu  Fase Taking Hold (dependent- independent)
Fase ini dimuai pada hari ketiga setelah melahirkan pada fase
sampai minggu ke empat ibu sangat memerlukan banyak
informasi.
 Fase Letting Go (independent) TAHUN
Fase dimulai dari minggu ke 5&6 setelah melhirkan, dimana
 AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim )
ibu mampu menerima tanggung jawab normal.
IUD 10 tahun
 Implant 3 tahun
LOCHEA
JANGKA PENDEK
 Hari 2 – 3 post partum : Lochea rubra
Suntik
Cairan secret berwarna merah karena berisi darah segar dan
sisa – sisa selaput ketuban.  1 bulan tdk disarankan ibu menyusui
 Hari 7 – 14 post partum : lochea serosa,
 3 bulan disarankan ibu menyusui
Berbentuk serum dan berwarna merah jambu kemudian
menjadi kuning a) Pil KB
 Lochea sanguilenta b) Kondom
Cairan secret berwarna merah kuning berisi darah dan
lender yang keluar pada hari 3 – 7 post partum USIA SUBUR
 lochea alba,
Hari terpendek
bentuknya seperti cairan putih berbentu cream terdiri atas
leokosit dan sel – sel desidua. Tanggal menstruasi – 18 =... Maka H + hasil hari terpendek =…
Hari terpanjang
KB Tanggal menstruasi – 11 =... Maka H + Hasil hari terpanjang =…

a. Jangka panjang
Mantap
 MOW (metode operasi wanita ) Tubektomi
 MOP (metode operasi pria ) Vasektomi
KEPERAWATAN ANAK
APGAR SCORE
 APPERANCE / WARNA KULIT
Nilai 2 : seluruh tubuh bayi kemerahan
Nilai 1 : pucat pada bagian ekstermitas
PENATALAKSANAAN PADA BAYI BARU LAHIR
Nilai 0 : pucat seluruh tubuh / sianosis
 PULSE/ DENYUT JANTUNG
Nilai 2 : > 100 x/menit
 Asfiksia berat (jika nilai score APGAR 0-3) :
Nilai 1 : < 100 x/menit Kolaborasi dalam pemberian suction .
Nilai 0 : tidak ada denyut jantung
Kolaborasi dalam pemberian O2 .
 GRIMACE / RESPON REFLEK
Berikan kehangatan pada bayi .
Nilai 2 : gerakan kuat
Observasi denyut jantung , warna kulit , respirasi .
Nilai 1 : gerakan sedikit
Nilai 0 : tidak ada Berikan injeksi vit K , apabila ada indikasi
 ACTIVITY / TONUS OTOT perdarahan .
Nilai 2 : gerakan aktif  Asfiksia ringan sedang (nilai APGAR 4-6) :
Nilai 1 : ekstermitas ditekuk Kolaborasi dalam melakukan pemberian suction .
Nilai 0 : bayi lahir dalam keadaan lunglai
Kolaborasi dalam pemberian O2 .
 RESPIRATORY
Observasi respirasi bayi .
Nilai 2 : menangis kuat
Nilai 1 : lemah / tidak teratur
Beri kehangatan kepada bayi .
Nilai 0 : bayi lahir tanpa menangis  Bayi normal (jika nilai score APGAR 7-10) :

RUMUS MENGHITUNG USIA ANAK

Rumus menghitung BBI anak
( 8 + ( 2xn) ) Tanggal lahir : 25 10 2014
Tanggal kunjungan : 15 06 2016
Keterangan : Maka tanggal : 30 +15 – 25 = 20 hari
N : usia anak saat ini Bulan : 12 + 5 – 10 = 7 bulan
Tahun : 2015 – 2014 = 1 tahun
 GADAR

PENANGANAN TRAUMA
IMUNISASI
a. Danger
 BCG Babicille calmette guerin
 Aman diri = APD
BCG adalah imunisasi untuk mencegah penyakit TB (tuberculosis).
Dosis pemberian 0,05 ml sebanyak 1 kali , Disuntikkan secara  Aman lingkungan
intracutan di daerah lengan kanan atas pada insersio musculus  Aman pasien
deltoideus b. Respon
 CAMPAK
 Alert
Vaksin campak diberikan secara subcutan atau Intramuscular di
 Verbal
lengan atas dengan dosis 0.5 ml. Vaksin campak diberikan pada
bayi berusia 9 bulan.  Pain
 POLIO  Unrespon
Imunisasi polio diberikan dengan tujuan untuk mencegah anak
terjangkit penyakit polio yang dapat menyebabkan anak menderita Primary survey
kelumpuhan pada kedua kakinya dan otot-otot wajah. Diberikan
secara oral sebanyak 2 tetes. Diberikan 4 x dengan interval waktu
A. Airway
minimal 4 minggu
 DPT Suction = Gargling, lama tindakan 10 – 15 detik.

Vaksin DPT diberikan secara Intramuscular pada paha kanan atau Soft tip
kiri dengan Untuk penghisapan caian
dosis 0.5 ml. jumlah suntikan 3 kali Rigid tip
 HEPATITS B Untuk darah yang mengumpal
Pemberian imunisasi Hepatitis B sebanyak 3 x Dosis pertama
diberikan pada usia 0-7 hari dan selanjutnya dengan interval
waktu minimal 4 minggu.
 SNORING,pangkal lidah jatuh kebelakang ABDOMINAL THRUST (MANUVER HEIMLICH) PADA POSISI
OPA, dilakukan pada pasien tdk sadar BERDIRI ATAU DUDUK

NPA, dilakukan pada pasien sadar dan ada reflek muntah Caranya : penolong harus berdiri di belakang korban, lingkari pinggang
korban dengan kedua lengan penolong, kemudian kepalkan satu tangan dan
NEEDLE CRICOTIROIDOTOMI
letakkan sisi jempol tangan kepalan pada perut korban,
Dilakukan pada membrane kricotiroid, IV catheter no. 12/14
GCS
dengan spuit
FRAKTUR FREMUR  EYE
Dilakukan logroll, 4 penolong 4 : buka mata spontan
JAW THRUST 3 : buka mata mengikuti perintah
2 : buka mata dengan rangsangan nyeri
Dilakukan pada pasien yang curiga trauma servical, multiple
1 : tidak ada respon
trauma, jejas di atas clavicula, raccoon eye  MOTORIK
NECK CHOLAR 6 : mengikuti perintah
5 : melokalisir nyeri
Beathel sign, jejas muka, rinorhea 4 : menghindari nyeri
HEAD TILT CHIN LIFT 3 : fleksi abnormal
Dilakukan pada pasien non trauma 2 : extensi abnormal
BACK BLOW untuk bayi atau anak 1 : tidak ada respon

Bila penderita sadar dapat batuk keras, observasi ketat. Bila nafas  VERBAL
tidak efektif atau berhenti, lakukan back blow 5 kali (hentakan 5 : orientasi bagus
keras pada punggung korban di titik silang garis antar belikat 4 : disorientasi
3 : hanya bisa mengucapkan kata – kata
dengan tulang punggung/vertebrae)
2 : mengerang
CKR GCS 15 – 14 1 : tidak ada respon
Ada nadi tidak ada napas,
CKS GCS 9 – 13 Pasien henti napas henti jantung RJP dewasa 30 : 2, keceptan kompresi
rescued breathing / napas buatan per 6 detik.
CKB GSC 3 – 8 100 – 120x/menit, RJP bayi 15 ; 1
KEPERAWATAN JIWA
HDR (TAK : Sosialisasi)
PK (TAK : Simulasi Persepsi) SP :
SP :
1. Tarik nafas dalam 1. Melatih Kemampuan 1
2. Pukul kasur/ bantal
3. Mengontrol secara verbal (meminta dan menolak dengan baik) 2. Melatih kemampuan 2 dan seterusnya
4. Mengontrol dengan spritual (Berdoa/Sholat) RBD (TAK : Simulasi persepsi)
5. Patuh Minum Obat
SP :
ISOS (TAK : Simulasi Persepsi )
1. Latih cara mengendalikan dorongan bunuh diri
SP :
1. Latih berkenalan 2. Latih cara brpikir positif
2. Latih berkenalan dengan 1 orang
3. Latih berkenalan dengan 2 orang atau lebih 3. Pola koping kontruktif
4. Bantu pasien buat rencana masa depan
HALUSINASI (TAK : Simulasi persepsi)
SP :
1. Menghardik
2. Bercakap-cakap
3. Melakukan Aktivitas
4. Patuh Obat

WAHAM (TAK : Orientasi Realita)

SP :
1. Bantu KDM klien
2. Meltih kemampuan yg dimiliki
3. Minum obat

DPD (TAK : Simulasi Persepsi)

SP :
1. Latih kebersihan diri
2. Latih makan dan minum sendiri
3. Latih eliminasi yg baik
4. Latih berdandan
KEPERAWATAN KELUARGA TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
Tahap keluarga baru
Tipe keluarga
Tugas perkembangannya:
a) Traditional nuclear
keluarga inti yang terdiri dari suami, istri dan anak  Membina hubungan intim yang memuaskan
b) Extended family  Membina hubungan dg keluarga lain,teman,kelompok social
Keluarga inti di tambah kakek, nenek, keponakan  Mendiskusikan rencana memiliki anak ( KB)
c) Reconstituted nuclear
Pembentukan keluarga baru dari hasil perkawinan suami / istri dan Keluarga dengan anak pertama
anak tiri tinggal bersamanya
 Persiapan menjadi orang tua
d) Dual carrier  Adaptasi dengan perubahan anggota keluarga, peran, interaksi,
Suami / istri yang bekerja tanpa ada anak hubungan sexual dan kegiatan.
e) Commuter merid  Mempertahankan hubungan yang memuaskan dengan pasangan.
Suami istri bekerja tinggal terpisah dan keduanya mencari waktu
untuk saling bertemu Keluarga dengan anak prasekolah
f) Communal
Pasangan monogamy dan anak – anak tinggal bersama  Memenuhi kebutuhan anggota keluarga seperti kebutuhan tempat
g) Single parent tinggal, privasi dan rasa aman.
Duda atau janda ada anak  Membantu anak untuk bersosialisasi
h) Single adult  Mempertahankan hubungan yang sehat baik didalam keluarga
Wanita atau pria dewasa yang tiggal sendiri tanpa ada keinginan maupun dengan masyarakat.
untuk menikah Pembagian waktu untuk individu, pasangan dan anak.
i) Dyadic nuclear  Pembagian tanggung jawab anggota keluarga.
Suami istri bekerja, keduanya sudah berumur tetapi tidak memiliki  Kegiatan dan waktu untuk stimulasi tumbuh kembang.
anak
j) Middle age / aging couple Keluarga dengan anak usia sekolah
Suami yang bekerja sebagai mencari uang, istri dirumah sedangkan
anak – anaknya meninggalkan rumah entah itu kuliah, bekerja, atau  Membantu sosialisasi anak dengan tetangga, sekolah dan
menikah lingkungan.
 Mempertahankan keintiman pasangan.
 Memenuhi kebutuhan dan biaya kehidupan yang semakin
meningkat, termasuk kebutuhan untuk meningkatkan kesehatan
anggota keluarga.
Keluarga dengan anak remaja LIMA DASAR FUNGSI KELUARGA
 Memberikan kebebasan yang seimbnag dengan tanggung jawab.
 Mempertahankan hubungan yang intim dengan keluarga a) Fungsi afektif
 Mempertahankan komunikasi yang terbuka antara anak dan orang  Saling asuh
tua. Hindari perdebatan, kecurigaan dan permusuhan.
 Perubahan sistem peran dan peraturan untuk tumbuh kembang  Saling menghargai
keluarga.
 Pertalian dan identifikasi
Merupakan tahap paling sulit karena orang tua melepas otoritasnya
dan membimbing anak untuk bertanggung jawab. Seringkali muncul b) Fungsi ekonomi
konflik orang tua dan remaja.
 Mencari sumber – sumber penghasilan
Keluarga dengan anak dewasa
 Menabung
 Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar. c) Fungsi sosialisasi
 Mempertahankan keintiman pasangan.
 Membantu orang tua memasuki masa tua.  Hubungan social
 Membantu anak untuk mandiri di masyarakat.
 Penataan kembali peran dan kegiatan rumah tangga.  Membentuk norma – norma
 Meneruskan nilai budaya
Keluarga usia pertengahan
d) Fungsi reproduksi
 Mempertahankan kesehatan.
 Mempertahankan hubungan yang memuaskan dengan teman sebaya  Kb
dan anak-anak Meningkatkan keakraban pasangan.  Menyusun keluarga baru
Keluarga usia lanjut e) Health edication
 Mempertahankan suasana rumah yang menyenangkan.  Kesehatan
 Adaptasi dengan perubahan kehilangan pasangan, teman, kekuatan

fisik dan pendapatan.

 Mempertahankan keakraban suami/istri dan saling merawat.

 Mempertahankan hubungan dengan anak dan sosial masyarakat.
 Melakukan life review..
KMB PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume

HIPERTENSI
cairan(viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko
seperti : hipokoagulabilitas, anemia.
DIAGNOSE KEPERAWATAN
 BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi
 Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan
dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, ginjal.
hipertropi ventricular.
 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
 Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi)
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
dapatdiakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
 Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan
dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.  Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi
 Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung
ginjal danada DM.
berhubungan dengan gangguan sirkulasi.

PENATALAKSANAAN  CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati

Penatalaksanaan Non Farmakologis
 Diet Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam.
 Penurunan BB dapat menurunkan tekanan darah dibarengi
dengan penurunan aktivitas rennin dalam plasma dan kadar
adosteron dalam plasma.
 Aktivitas
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan
disesuaikan denganbatasan medis dan sesuai dengan kemampuan
seperti berjalan, jogging,bersepeda atau berenang.
 EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas,
peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit
jantung hipertensi.
 IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu
ginjal,perbaikan ginjal.
 Photo dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area
katup,pembesaran jantung.
DIABETES MILITUS PENATALAKSANAAN

KLASIFIKASI  Diet
Diet dan pengobatan adalah pelaksanaan dalam pengontrolan
Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan gula darah pada penyakit Diabetes Mellitus.
yaitu :
 Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan  Intake kalori
Menentukan kebutuhan kalori dasar dengan
kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “
mempetimbangkan
claw,callus “. usia, jenis kelamin, BB, dan tingkat aktivitas.
 Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
 Distribusi kalori
 Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Dalam pengaturan jumlah kalori harian, perencanaan pemberian
 Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis. makanan harus difokuskan.
 Derajat IV :Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis.
 Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan b/d diuresis osmotik

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidkseimbangan
insulin, penurunan intake oral : mual, nyeri abdomen
3. Resiko tinggi infeksi (sepsis) b/d kadar glukosa tinggi penurunan
fungsi leukosit
4. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori perseptual b/d perubahan
kimia endogen : ketidakseimbangan glukosa insulin dan elektrolit
ASMA

TANDA GEJALA  Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
pemasukan yang tidak adekuat: mual, muntah dan tidak nafsu
 Terdengar suara napas wheezing atau mengi
makan.
 Sesak napas
 Kecemasan b.d sesak nafas dan takut.
 Batuk produktif sering terjadi pada malam hari
 Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru selama
 Penggunaan otot bantu napas
serangan akut.
PEMERIKSAAN PENUNJANG  Resiko tinggi infeksi b.d tidak adekuatnya pertahan utama
(penurunan kerja silia dan menetapnya sekret)
 Pemeriksaan sputum:
 Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi.
 Pemeriksaan darah
Eusinofilia (kenaikan badan eusinofil)
Peningkatan kadar IgE pada asma alergi
AGD  hipoxi (serangan akut)

DIAGNOSE KEPERAWATAN

 Ketidakefektifan jalan nafas b.d peningkatan produksi sekret.

 Gangguan pertukaran gas b.d gangguan suplai O2
 Intoleransi beraktivitas dalam melakukan perawatan diri b.d sesak
dan kelemahan fisik.
DHF PENATALAKSANAAN

TANDA GEJALA  Tirah baring

 Pemberian makanan lunak
 Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari ( tanpa sebab jelas )
 Pemberian cairan melalui infus
 Mual, muntah, tidak ada nafsu makan, diare, konstipasi.
 Pemberian obat-obatan : antibiotic, antipiretik,
 Perdarahan terutama perdarahan bawah kulit, ptechie, echymosis,
 Anti konvulsi jika terjadi kejang
hematoma.
 Monitor tanda-tanda vital ( T,S,N,RR).
 Epistaksis, hematemisis, melena, hematuri.
 Monitor adanya tanda-tanda renjatan
 Nyeri otot, tulang sendi, abdoment, dan ulu hati.
 Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut
 Sakit kepala.
 Periksa HB,HT, dan Trombosit setiap hari.
 Pembengkakan sekitar mata.
 Pembesaran hati, limpa, dan kelenjar getah bening. PEMERIKSAAN
 Tanda-tanda renjatan (sianosis, kulit lembab dan dingin, tekanan
 Trombositopeni : < 100.000/mm3
darah menurun, gelisah, capillary refill lebih dari dua detik, nadi
 HB meningkat lebih 20 %
cepat dan lemah).
 HT meningkat lebih 20 %
 Leukosit menurun pada hari ke 2 dan ke 3
FAKTOR PENYEBAB
 Protein darah rendah
 Virus dengue
 Ureum PH bisa meningkat
 Vektor : nyamuk aedes aegypti
 NA dan CL rendah
 Host : pembawa.
 Serology : HI (hemaglutination inhibition test).
 Rontgen thorax : Efusi pleura.
 Uji test tourniket (+)
KLASIFIKASI ANALISA GAS DARAH

Nilai normal
Derajat (WHO 1997):
Ph 7,35 – 7,45
 Derajat I : Demam dengan uji torniquet positif.
Pco2 35 – 45 mmhg
 Derajat II : Derajat I disertai dengan perdarahan spontan dikulit atau
Hco3 22 – 26 meq/ L
perdarahan lain.
Cao2 16 – 22 m/o2/dl
 Derajat III : Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan
lemah, tekanan nadi menurun/ hipotensi disertai dengan kulit dingin 1. Asidosis respiratory
Definisi
lembab dan pasien menjadi gelisah. Ph < 7,35, Pco2 > 45mmhg
 Derajat IV : Syock berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan Tanda gejala
 Over dosis obat
darah tidak dapat diukur.  Trauma dada dan kepala
2. Asidosis respiratory terkompensasi
DIAGONASA KEPERAWATAN Ph < 7,35, PCO2 & HCO3 meningkat
3. Asidosis metabolic
Hco3 < 22 meq/L, Ph < 7,35
 peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan peruses ppenyakit
Tanda gejala
 kurangnya volume cairan tubuh berhubungan dengan berpindahnya  Pernafasan menjadi lebih dalam atau sedikit lebih cepat
cairan intravaskuler ke ekstravaskuler ( KUsmuul)
 Koma
 resiko terjadinya perdarahan berhubungan dengan trombositopenia. 4. Asidosis metabolic terkompensasi
 Gangguan pemenuhan nurtisi kurang dari kebutuhan berhubungan Hco3 menurun, Pco2 menurun, Ph < 7,35
5. Alkalosis respiratory
dengan mual muntah, anoreksia Ph > 7,45, Pco2 < 35 mmhg, Tanda gejala: Hiperefleksi,
 Cemas berhubungan dengan danfak hospitalisasi Keringat dingin, Cemas
6. Alkalosis respiratory terkompensasi
 Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, perawatan dan
Pco2 & Hco3 turun
pencegahan berhubungan dengan kurangnya informasi. 7. Alkalosis metabolic
Ph > 7,45, HCO3 > 26 meq /L
8. Alkalosis metabolic terkompensasi
HCO3, PCO2,PH meningkat
DHF
TANDA GEJALA
 Peningkatan volume intravaskular.
 Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat
akibat turunnya curah jantung.
 Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang
menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli;
dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek.
KLASIFIKASI
 kelas 1 Bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tampa keluhan
 kelas 2 Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat dari
aktivitas sehari-hari tanpa keluhan.
 kelas 3 Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa
keluhan.
 kelas 4 Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun
dan harus tirah baring.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis,
iskemia dan kerusakan pola mungkin terlihat
 Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik,
perubahan dalam fungsi/struktur katup atau area penurunan
kontraktilitas ventricular.
 Scan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan
pergerakan dinding.
 Kateterisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan
membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan
stenosis katup atau insufisiensi, Juga mengkaji potensi arteri
koroner.
PENATALAKSANAAN
Terapi Non Farmakologis
 Istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung
 Oksigenasi
 Dukungan diit : pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol
atau menghilangkan oedema.
 vena dan volume darah dan peningkatan diurisi dan mengurangi
oedema.
 Terapi diuretic, diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air
melalui ginjal. Penggunaan harus
DIAGNOSE KEPERAWATAN LUAS LUKA BAKAR

 Penurunan curah jantung berhubungan dengan ; Perubahan Kepala leher 9%

kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, Thorax depan & belakang 18 %

irama dan konduksi listrik, Perubahan struktural, Abdomen depan & belakang 18%

 Intoleran aktivitas berhubungan dengan : Ketidak seimbangan antar Paha kanan kiri 18%

suplai oksigen. Kelemahan umum, Tirah baring lama Kaki kanan kiri 18%

 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : menurunnya laju Seluruh punggung 18%

filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung) Genetalia 1%

 Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan :

perubahan membran kapiler-alveolus.
RUMUS BAXTER

LB% x BB x 4 ml
Hasil dari Rumus baxter dibagi dua untuk 8 jam pertama
selanjutnya 16 jam
GERONTIK KEKUATAN

PENGKAJIAN KOGNITIF PADA LANSIA
INDEKS KATZ
A Kemandirian dalam hal makan, berpakaian,
kontinensia, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari
fungsi tsb
C Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan
salah satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
0= tidak ditemukan adanya kontraksi pada otot
1= ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh
2 = mampu menahan tegak tetapi dengan sentuhan akan jatuh
3 = mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak
mampu melawan dorongan yang diberikan oleh pemeriksa
4 = Kekuatan otot kurang dibandingkan sisi lsin
5 = Kekuatan otot normal
BARTHEL INDEX
1 Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll.
2 = Mandiri

E Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi,

berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi 2 Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
tambahan 1 = Mandiri
3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
F Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, (Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu
fungsi tambahan
4 Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tsb (Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
(Bowel) 1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
 Buang air 0 = Inkontinensia (tidak
6 besar teratur atau perlu enema)
(Bladder) 1 = Kadang Inkontensia
(sekali seminggu) INTERPRETASI HASIL :
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaa 0 = Tergantung bantuan orang 20 : Mandiri
n toilet lain
12-19 : Ketergantungan Ringan
1 = Membutuhkan bantuan,
tapi dapat melakukan 9-11 : Ketergantungan Sedang
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri 5-8 : Ketergantungan Berat
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa 0-4 : Ketergantungan Total
duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = mandiri
9 Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan
satu orang
3 = Mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10 Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan
(alat bantu)
2 = Mandiri