FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadiantidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Px Ny Ani sutrisna koma setelah minum obat Glikazed 80mg 3x sehari

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Dr. Lisa ( Poli Umum )

Anggota 1 dr. Lisa ( Poli Umum )

(pastikan semua area 2 dr Nadia ( PMKP )
terkait terwakili) 3 Monalisa Apt ( Ruang Obat )
4
5.

Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

3. Tanggalpelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

4. Pengumpulan data daninformasi.

a. Observasilangsung:

Pasien banyak pada waktu kejadian

Ny. Ani sutrisna mendapat No antrian resep 211
Pada hari yg bersaman ada 4 resep dengan nama ani, ada satu orang pasien diabetes dengan nama ani

b. Dokumen:

c. Wawancara:

Ruang farmasi baru menyusun

Anggota Ruang farmasi kurang
d. Waktu (kronologi)kejadian (isi table di bawahini):

Waktu

Kejadian Mendaftar Diperiksa Dokter Memberikan resep

ke ruang apotik

Informasi tambahan

Good Practice
(kalauada)

MasalahPelayanan
e. Staf yang terlibat (pelaku) danwaktu:

Stafpelaku Waktu

f. Identifikasimasalahdalampengelolaanpelayananpasien:

Masalah Penjelasan
Penulisan nama pasien tidak lengkap
Kesalahan pemberian obat karena identitas pasien mirip
5. Analisissebabmasalah.

a. Tehnikmengapa

Masalah: Penulisan identitas pasien pada resep tidak lengkap

Mengapa Karena dokter hanya satu

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa
b. AnalisisPenyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP

Identitas pada resep harus

lengkap
Obat disiapkan dan diberikan
oleh petugas langsung
c. Analisispertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier)apasaja yang ApakahPertahanan MengapaPertahanan (barrier)gagal,

sudahadaterkaitmasalahini (barrier)tersebutada/dilakukan danapadampaknya

Pasien sudah d tangani oleh dokter

Pasien mendapat No antrian

Konfirmasi dan verifikasi identitas

Konfirmasi
d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas kesehatan Budaya, hari pasaran, kunjungan pasien meningkat
(regulasi/peraturan perundangan, Regulasi
ekonomi, sosial budaya, dsb)
2). Faktor organisasi dan manajemen
a). Organisasi dan manajemen
b). Kebijakan internal
c). Prosedur (SOP)
d). Administrasi
e). Budaya keselamatan
f). Sumber daya manusia
g). Pendidikan/pelatihan/
kompetensi
3). Faktor Lingkungan Kerja
a). Bangunan
b). Lingkungan
c). Peralatan/perlengkapan
4). Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang melayani
langsung
a). Supervisi dan konsultasi
b). Konsistensi pelaksanaan tugas
c). Kepemimpinan dan tanggung
jawab
d). Ketanggapan terhadap kejadian
5). Faktor kontributor:
Staf
a). Kompetensi
b). Stressor fisik
c). Stressor mental
6). Faktor kontributor:
Tugas
a). Ketersediaan SOP
b). Ketersediaan dan akurasi hasil test
c). Faktor penunjang dalam
validasi/kalibrasi alat medis
d). Disain tugas
7). Faktor kontributor:
 Pasien
a). Kondisi pasien
b). Faktor personal
(kepribadian, bahasa, kondisi sosial,
keluarga, dsb)
c). Pengobatan
d). Riwayat penyakit
e). Hubungan interpersonal staf dan
pasien
8). Faktor kontributor:
Komunikasi
a). Komunikasi lisan
b). Komunikasi tertulis

6. Rekomendasidanrencanatindaklanjut.
Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya BuktiPenyelesaian Paraf
pelaksana yang
dibutuhkan
7. Hasilpelaksanaandanpelaporan.