PENANGANAN KTD, KTC, KPC, KNC

No.Dokumen :
No.Revisi : 01
DAFTAR
Tanggal Terbit : 06/07/2017
TILIK
Halaman : 1/3
PUSKESMAS I
BATURRADEN

Unit : ....................................................................................................

Nama Petugas : ....................................................................................................

Tgl Pelaksanaan : ....................................................................................................

No Kegiatan Ya Tdk

1 Apakah penanggung jawab manajemen mutu puskesmas

menerima laporan adanya KTD, KTC, KPC , KNC ?

2 Apakah penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas

melakukan identifikasi terhadap KTD, KTC, KPC ,

KNC sesuai dengan yang dilaporkan ?

3 Apakah penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas

menganalisa penyebab dari KTD, KTC, KPC, KNC

yang terjadi ?

4 Apakah penanggung jawab manajemen mutu Puskemas

mencatat hasil identifikasi dan analisa penyebab dari

KTD, KTC, KPC, KNC di dalam buku laporan KTD,

KTC, KPC, KNC ?

5 Apakah penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas

melaporkan hasil temuan KTD, KTC, KPC , KNC

yang terjadi kepada Kepala Puskesmas ?

6 Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan dari

penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas ?

1
7 Apakah Kepala Puskesmas merencanakan pertemuan

dengan penanggung jawab masing – masing upaya

yang terkait dengan KTD, KTC, KPC, KNC yang

terjadi ?

8 Apakah Kepala Puskesmas mengundang penanggung jawab

manajemen mutu Puskesmas dan penanggung jawab
masing – masing upaya yang terkait ?
9 Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab

manajemen mutu Puskesmas bersama unit terkait

membahas mengenai penanganan KTD, KTC, KPC ,

KNC yang terjadi ?

10 Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab

manajemen mutu Puskesmas bersama unit terkait

membuat rencana penanganan KTD, KTC, KPC atau

KNC yang terjadi ?

11 Apakah penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas

mencatat rencana penanganan KTD, KTC, KPC atau
KNC yang telah disepakati dalam buku tindak lanjut
KTD, KTC, KPC atau KNC ?
12 Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas

dan penanggung jawab masing – masing upaya

melaksanakan penanganan KTD,KTC, KPC atau

KNC sesuai dengan rencana ?

13 Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas

mengevaluasi penanganan terhadap KTD,KTC,

KPC,KNC yang dilakukan oleh masing – masing

upaya ?

2
14 Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas

mencatat hasil evaluasi penanganan KTD, KTC, KPC

dan KNC yang telah dilakukan ?

15 Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas

melaporkan hasil evaluasi penanganan KTD, KTC,

KPC dan KNC kepada Kepala Puskesmas ?

CR : ............................. %

Pelaksana / Auditor

(...................)