PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 2 TAPUNG HULU
Alamat : Jl. Desa Dusun I Sidomulyo Kusau Makmur Kode Pos : 28465
Email : sman2tapunghulu@gmail.com Telp/ HP : 082385054577
NSS :- NPSN : 69978355
Akreditasi :-

FORMULIR DAPODIK

Tanggal : ….. Juli 2019 Pas Fhoto

Tingkat : X (Sepuluh) 3x4
Program : IPA / IPS

A. IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………
2. Nama Panggilan : ………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
4. NIS / NISN : ……….. / ………………………………………………….
5. No. Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………………
6. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
7. Agama : Islam / Protestan / Katolik
8. Asal Sekolah : ………………………………………………………………
9. Nomor Ujian Nasional SMP/MTs : ………………………………………………………………
10. Nomor Seri Ijazah SMP/MTs : ………………………………………………………………
11. Nomor Seri SKHUN SMP/MTs : ………………………………………………………………
12. Berkebutuhan Khusus : Ya / Tidak Sebutkan ……………………………………
13. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………
 Dusun : ……………………………………… RT : ….. RW : …….
 Kelurahan / Desa : ……………………………………… Kode Pos : ………....
 Kecamatan : ………………………………………………………………
 Kabupaten / Kota : ………………………….. Provinsi : ………………….
14. Alat Transportasi ke sekolah : ………………………………………………………………
15. Jenis Tinggal : Ikut orang tua / Kost / Menumpang / dan lain-lain
16. Nomor HP Orang tua / Wali : ………………………………………………………………
17. Apakan sebagai Penerima KPS : Ya / Tidak No.KPS/KIP : ……………………………

B. DATA AYAH KANDUNG

1. Nama Ayah : ……………………………………………………………...
2. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………… Umur : ………….
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………………...
4. Keterangan : Masih Hidup / Meninggal Tahun : ………….
 Pekerjaan : ……………………………………………………………...
 Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………
 Penghasilan Bulanan : Rp. ………………………………………………………….
5. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………
 Dusun : ……………………………………… RT : ….. RW : …….
 Kelurahan / Desa : ……………………………………… Kode Pos : ………....
 Kecamatan : ………………………………………………………………
  Kabupaten / Kota : ………………………….. Provinsi : ………………….
C. DATA IBU KANDUNG
1. Nama Ibu : ……………………………………………………………...
2. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………. Umur : ………….
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………………
4. Keterangan : Masih Hidup / Meninggal Tahun : ………….
 Pekerjaan : ……………………………………………………………...
 Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………
 Penghasilan Bulanan : Rp. ………………………………………………………….
5. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………
 Dusun : ……………………………………… RT : ….. RW : …….
 Kelurahan / Desa : ……………………………………… Kode Pos : ………....
 Kecamatan : ………………………………………………………………
 Kabupaten / Kota : ………………………….. Provinsi : ………………….

D. DATA WALI
1. Nama Wali : ……………………………………………………………...
2. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………. Umur : ………….
3. Hubungan dengan wali : ……………………………… No HP : …………………..
4. Pekerjaan : ……………………………………………………………...
 Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………
 Penghasilan Bulanan : Rp. ………………………………………………………….
5. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………
 Dusun : ……………………………………… RT : ….. RW : …….
 Kelurahan / Desa : ……………………………………… Kode Pos : ………....
 Kecamatan : ………………………………………………………………
 Kabupaten / Kota : ………………………….. Provinsi : ………………….

E. DATA PERIODIK
1. Tinggi Badan : …... cm Berat Badan : ……. Kg
2. Golongan Darah : A / B / AB / O
3. Riwayat penyakit yang pernah diderita : ………………………………………………………
4. Jarak tempat tinggal ke sekolah : …… (lebih dari 1 km, sebutkan : ……… km
5. Waktu tempuh berangkat ke sekolah : …… (lebih dari 60 menit, sebutkan : ……. menit
6. Jumlah Saudara Kandung : …… orang Anak ke : ……………
7. Jumlah saudara kandung yang bersekolah di SMAN 3 Tapung Hulu
No Nama Kelas
1
2
3

F. CATATAN PRESTASI
Jenis
Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggara
Prestasi

G. BEASISWA
Tahun
Jenis Penyelenggara / Sumber
Mulai Selesai
 PEMERINTAH PROVINSI RIAU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 2 TAPUNG HULU
Alamat : Jl. Desa Dusun I Sidomulyo Kusau Makmur Kode Pos : 28465
Email : sman2.tapunghulu@gmail.com Telp/ HP : 082385054577
NSS :- NPSN : 69978355
Akreditasi :-

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………

2. NISN : …………………………………………………………………………
3. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
5. Agama : Islam / Katholik / Protestan *)
6. Peminatan : IPA / IPS *)
7. Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………
8. Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………………………………………
9. Alamat Orang Tua : …………………………………………………………………………
10. HP Orang Tua : …………………………………………………………………………
11. Nama Wali : …………………………………………………………………………
12. Pekerjaan Wali : …………………………………………………………………………
13. Alamat Wali : …………………………………………………………………………
14. HP Wali : …………………………………………………………………………

dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya :

1. Sanggup belajar dengan tekun dan penuh semangat.

2. Sanggup menjaga nama baik diri sendiri, agama, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati peraturan yang berlaku di SMAN 3 Tapung Hulu, baik tertulis maupun yang tidak tertulis.
4. Apabila saya tidak mentaati ketentuan dan tata tertib yang ditetapkan oleh sekolah, maka saya sanggup menerima
sanksi, yaitu :
a. Dihukum, diberi denda atau sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di SMAN 3 Tapung Hulu.
b. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu ( Skorsing ).
c. Dikeluarkan atau dikembalikan kepada orang tua / wali.
5. Akan mengikuti kegiatan ektrakurikuler yang dilaksanakan disekolah dan apabila dibutuhkan sumbangsihnya
untuk mewakili sekolah maka harus bersedia mengutamakan kepentingan sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, tanpa ada paksaan/ tekanan dari
pihak manapun, serta diketahui oleh orang tua / wali*) saya.

Mengetahui Sukaramai,……. Juli 2019

Orang Tua / Wali Peserta Didik Calon Peserta Didik

……………………………………. …………………………………….
Catatan :
1. Isi Formulir ini dengan huruf capital
PEMERINTAH PROVINSI RIAU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 2 TAPUNG HULU
Alamat : Jl. Desa Dusun 1 Sidomulyo Kusau Makmur Kode Pos : 28465
Email : sman2tapunghulu@gmail.com Telp/ HP : 082385054577
NSS :- NPSN : 69978355
Akreditasi :-

KWITANSI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : ………………………………………………………. No Pendaftaran : ………

Uang sejumlah : Rp. 1.540.000,-
Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran
1. Almamater ( Jas) Rp. 225.000,-
2. Pakaian Nasional Rp. 225.000,-
3. Pakaian Khusus Rp. 225.000,-
4. Pakaian Pramuka Rp. 225.000,-
5. Pakaian Melayu Rp. 225.000,-
6. Pakaian Olahraga Rp. 175.000,-
7. SPP + Pagar 3 bln x Rp. 80.000,- Rp. 240.000

Mengetahui Sukaramai,
Sukaramai, Juli
Juli 2019
2019
Kepala Sekolah Bendahara
Bendahara

MUHAMMAD YUSNARWAN, S.Pd JUNITA M.U

SITI TAMPUBOLON,
NAWARA, SP S.Sos
Drs. HARIZON
NIP.
NIP. 19690411 200801
19770131 199802 1 007
003

PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 2 TAPUNG HULU
Alamat : JL. Desa Dusun I Sidomulyo Kusau Makmur Kode Pos : 28465
Email : sman2tapunghulu@gmail.com Telp/ HP : 082385054577
NSS :- NPSN : 69978355
Akreditasi :-

KWITANSI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : ………………………………………………………. No Pendaftaran : ………

Uang sejumlah : Rp. 1.540.000,-
Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran
1. Almamater ( Jas) Rp. 225.000,-
2. Pakaian Nasional Rp. 225.000,-
3. Pakaian Khusus Rp. 225.000,-
4. Pakaian Pramuka Rp. 225.000,-
5. Pakaian Melayu Rp. 225.000,-
6. Pakaian Olahraga Rp. 175.000,-
7. SPP + Pagar 3 bln x Rp. 80.000,- Rp. 240.000

Mengetahui Sukaramai, Juli 2019

Kepala Sekolah Bendahara

Drs. HARIZON SITI NAWARA, SP

NIP. 19690411 199802 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI RIAU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 2 TAPUNG HULU
Alamat : JL. Desa Dusun I Sidomulyo Kusau Makmur Kode Pos : 28465
Email : sman2tapunghulu@gmail.com Telp/ HP : 082385054577
NSS :- NPSN : 69978355
Akreditasi :-

KELENGKAPAN BAHAN

Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………………………………………………………………

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………
NISN : …………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Agama : Islam / Protestan / Katolik
Asal Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………
No. HP Orang tua/Wali : …………………………………………………………………………………………………………………

KELENGKAPAN
NO BAHAN PENDAFTARAN KETERANGAN
Ada Tidak

1 Fotocopy Ijazah dan SHUN SD/MI Sederajat

2 Fotocopy Ijazah dan SHUN SMP/MTs/Paket B Sederajat

3 Jika poin 2 tidak ada maka digantikan dengan SKL Asli

4 Fotocopy Identitas dan Nilai Raport SMP/MTs/Paket B sederajat sem. 1 s.d 6

5 Fotocopy Kartu Keluarga

6 Fotocopy KTP Orang Tua (Ayah dan Ibu) bentuk legalisir

7 Fotocoy Akte Kelahiran

8 Fotocopy kartu Indonesia Pintar (KIP) jika ada

9 Fotocopy prestasi (OSN, O2SN dan FLS2N) jika ada

10 Pas Fhoto berwarna ukuran 2 x 3 (4 lbr) dan 3 x 4 (6 lbr) pakaian SMP/MTs lengkap

11 Materai 6000 (2 bh)

Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Sukaramai, ….. Juli 2019

Pemeriksa

………………………………