Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN


MASALAH KEPERAWATAN JIWA WAHAM

Disusun Oleh :
APRESIA MURTATI
SN181016

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


STIKES KUSUMA HUSADASURAKARTA
TAHUN AKADEMIK
2019

A. MASALAH UTAMA
Waham
B. PROSES TERJADINYA MASALAH
1. Definisi
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian
realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat
intelektual dan latar belakang budaya klien (Kusumawati, 2011). Waham
adalah suat keyakinan yang dipertahankan secara kuat dan terus menerus,
tapi tidak sesuai dengan kenyataan (Keliat, 2012).
Ramdi (2013), mengatakan bahwa waham merupakan suatu
keyakinan tentang isi pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataan atau
tidak cocok dengan inteligensia dan latar belakang kebudayaan,
keyakinan tersebut dipertahankan secara kokoh dan tidak dapat diubah-
ubah.
2. Tanda Dan Gejala
a. Subyektif
1) Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan
kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang
yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah, melukai/merusak
barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri.
2) Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistis
3) Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang
agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali
secara berlebihan tapi tidak sesuai dengan kenyataan.
b. Obyektif
1) Fligth of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata
yang didengar dan kontak mata kurang
2) Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga,
bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang
panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan/realitas,
ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung
3) Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh
memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin
mengakhiri hidup.
(Kusumawati, 2011)
3. Jenis Dari Masalah Utama
a. Waham Kebesaran
Individu menyakini bahwa dia memiliki kebesaran atau kekuasaan
khusus yang diucapkan berulangkali, tapi tidak sesuai dengan
kenyataan. Misalnya: “saya ini pejabat didepartemen kesehatan lho”
atau “saya punya tambang emas”
b. Waham Curiga
Individu meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha
merugikan/mencederai dirinya dan diucapkan berulang-ulang.
Misalnya: “saya tidak tahu seluruh saudara saya ingin menghancurkan
hidup saya karena mereka iri dengan kesuksesan saya”
c. Waham Siar Pikir
Keyakinan klien bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak pernah menyatakan pikirannya
d. Waham Kontrol Pikir
Keyakinan klien bahwa pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
pikirannya
Kategori Waham
a. Waham Sistematis
Konsisten, berdasarkan pemikiran mungkin terjadi walaupun hanya
secara teoritis
b. Waham Nonsistematis
Tidak konsisten, yang secara logis dan teoritis tidak mungkin
(Keliat, 2011)
4. Penyebab Terjadinya Masalah
Penyebab secara umum dari waham adalah gangguan konsep diri: harga
diri rendah. Waham dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan dan
perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih
sayang, pertengkaran orang tua, aniaya. Waham dapat dicetuskan oleh
tekanan, isolasi, pengangguran yang disertai perasaan tidak berguna,
putus asa, tidak berdaya.
5. Akibat Terajdinya Masalah
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal.
Tanda dan gejala: pikiran tidak realistis, flight of ideas, kehilangan
asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang
kurang.
Akibat lain yang ditimbulkan adalah beresiko mencederai diri sendiri,
orang lain dan lingkungan. Tanda dan gejala: klien mengatakan benci dan
kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang
mengusiknya jika sedang kesal atau marah, riwayat perilaku kekerasan
atau gangguan jiwa lainnya, mata merah, wajah agak merah, nada suara
tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri
sendiri dan orang lain, ekspresi marah saat membicarakan orang,
pandangan tajam, merusak dan melempar barang
6. Rentang Respon Waham

Respon Adaptif Respon Maladaptif

1. 7.Pikiran logis 1. Kadang-kadang 1. Gangguan isi


2. Persepsi akurat proses pikir terganggu pikir halusinasi
3. Emosi konsisten 2. Ilusi 2. Perubahan
dengan pengalaman 3. Emosi berlebihan proses emosi
A.
4. POHON
PerilakuMASALAH
sesuai 4. Perilaku yang 3. Perilaku tidak
5. Hubungan sosial tidak biasa terorganisasi
5. Menarik diri 4. Isolasi sosial

C. POHON MASALAH
Kerusakan resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan
Komunikasi lingkungan

WAHAM
Core
problem
Gangguan konsep diri: harga diri rendah

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Kerusakan komunikasi: verbal
3. Perubahan isi pikir: waham

E. RENCANA PERAWATAN
Diagnosa 1: Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Tujuan Umum: klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan
lingkungan
Tujuan Khusus:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
a. Bina hubungan saling percaya:salam terapeutik, empati, sebut
nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi
b. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai
c. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang
d. Beri perhatian dan penghargaan: temani klien walaupun tidak
menjawab
2. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan
a. Beri kesempatan mengungkapkan perasaan
b. Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel/kesal
c. Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien
dengan sikap tenang
3. Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan
a. Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat
jengkel/kesal
b. Observasi tanda perilaku kekerasan
c. Simpulkan bersama klien tanda jengkel/kesal yang dialami klien
4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan
a. Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan
b. Bantu bermain peran sesuai perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan
c. Tanyakan: “apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya
selesai”
5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan
a. Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan
b. Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan
c. Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat
6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berrespon
terhadap kemarahan
a. Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat
b. Diskusikan cara lain yang sehat misalnya secara fisik tarik napas
dalam jika sedang kesal, berolahraga, memukul bantal/kasur, secara
verbal: katakan bahwa anda sedang marah/kesal/tersinggung, secara
spiritual: berdoa
7. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan
a. Bantu memilih cara yang tepat
b. Bantu mengidentifikasi manfaat dari cara yang dipilih
c. Bantu mensimulasikan cara yang terpilih
d. Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam
simulasi
e. Anjurkan menggunakan cara yang terpilih saat jengkel/marah
8. Klien mendapat dukungan dari keluarga
a. Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui
pertemuan keluarga
b. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program)
a. Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek
dan efek samping)
b. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama,
obat, dosis, cara dan waktu)
c. Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan
Diagnosa 2: kerusakan komunikasi: verbal
Tujuan Umum: klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
Tujuan Khusus
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
a. Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas (waktu, topik, tempat)
b. Jangan membantah dan mendukung waham klien. Katakan perawat
menerima keyakinan klien “saya menerima keyakinan anda” disersi
menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu
dan empati, tidak membicarakan isi waham klien
c. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi:
katakan perawat akan menemani klien dan klien berada ditempat yang
aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tingalkan klien
sendirian
d. Observasi apakah wahamnya menganggu aktivitas harian dan
perawatan diri
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
a. Beri pujian pada penampila dan kemampuan realistis klien
b. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu
lalu dan saat ini yang realistis
c. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk
melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari-hari dan
perawatan diri)
d. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya dengarkan
3. Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi
a. Observasi kebutuhan klien sehari-hari
b. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama
dirumah maupun dirumah sakit (rasa sakit, cemas, marah)
c. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dengan timbulnya
waham
d. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin)
e. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk
mengguanakan wahamnya
4. Klien dapat berhubungan dengan realita
a. Bicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat
dan waktu)
b. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok: oreintasi realitas
c. Beri pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
a. Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek
dan efek samping)
b. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama,
obat, dosis, cara dan waktu)
c. Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan
d. Beri reinforcement bila klien minum obat dengan benar

6. Klien dapat dukungan dari keluarga


a. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang:
gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up
obat
b. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga
Diagnosa 3: perubahan isi pikir: waham
Tujuan Umum: klien tidak terjadi perubahan proses pikir
Tujuan Khusus:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
a. Bina hubungan saling percaya salam terapeutik, perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas (waktu, topik, tempat)
b. Beri kesempatan pada klien mengungkapkan perasaannya
c. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
d. Katakan pada klien bahwwa dirinya adalah seorang yang berharga
dan bertanggungjawab serta mampu menolong dirinya sendiri
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki
a. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
b. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien,
utamakan memberi pujian yang realistis
c. Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
3. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
a. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
b. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang
ke rumah
4. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki
a. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap
hari sesuai kemampuan
b. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
c. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
a. Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan
b. Beri pujian atas keberhasilan klien
c. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan dirumah
6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
a. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat
klien
b. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat
c. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan dirumah
d. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
DAFTAR PUSTAKA

Kusumawati, farida et al (2011), Buku Ajar Keperawatan Jiwa, Salemba Medika,


Jakarta.

Keliat, Budi Anna et al (2011), Keperawatan kesehatan Jiwa Komunitas : CMHN


(BASIC CAURSE), EGC, Jakarta.

Keliat, Budi Anna et al (2011), Manajemen Kasus Gangguan Jiwa : CMHN


(Intermediate Course), EGC, Jakarta.

Keliat, Budi Anna et al (2010), Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa,


EGC, Jakarta.

Prabowo, Eko (2014), Buku Ajar Keperawatan Jiwa, Medical Book, Jakarta.
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)
KLIEN DENGAN MASALAH WAHAM
(SP 1 PASIEN)

Masalah :
Hari / tanggal :
Jam :

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya berulangkali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan. Klien tampak curiga,
bermusuhan, merusak, mudah tersinggung dan ekspresi wajah klien
tegang.
2. Tujuan
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
b. Klien dapat berorientasi kepada realitas secara bertahap.
c. Klien dapat memenuhi kebutuhan dasar.
3. Tindakan Keperawatan
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal.
b. Membantu orientasi realita.
c. Mendiskusikan kebutuhan psikologi/emosional yang tidak
terpenuhi sehingga menimbulkan kecemasan, rasa takut, dan marah.

B. STRATEGI KOMUNIKASI
1. ORIENTASI (PERKENALAN)
a. Salam Terapeutik
“Assalamualaikum. Selamat pagi”
“Saya Siti, perawat di sini, Siapa nama Bapak? Senang dipanggil
siapa?”
b. Evaluasi/Validasi
“Bagaimana perasaan Bapak hari ini?”

c. Kontrak Waktu
“Bisa kita bercakap-cakap Pak? Dimana kita duduk? Berapa lama?
Bagaimana jika 20 menit?”
2. KERJA
”Saya mengerti Bapak merasa bahwa Bapak adalah seorang nabi, tapi
sulit bagi saya untuk mempercayainya karena setau saya semua nabi
sudah tidak ada lagi, bisa kita lanjutkan pembicaraan yang tadi terputus
Pak?”
“Tampaknya Bapak gelisah sekali, bisa Bapak ceritakan apa yang Bapak
rasakan? Oh,, jadi Bapak merasa takut nanti diatur-atur oleh orang lain
dan tidak punya hak untuk mengatur diri Bapak sendiri? Siapa menurut
Bapak yang sering mengatur-atur diri Bapak? Jadi, ibu yang terlalu
mengatur-mengaturya Pak, juga kakak dan adik kakak yang lain? Kalau
Bapak sendiri inginnya seperti apa? Oh bagus,,Bapak sudah punya
rencana dan jadwal untuk diri sendiri. Coba kita tuliskan rencana dan
jadwal tersebut pak. Wah bagus sekali, jadi setiap harinya Bapak ingin
ada kegiatan diluar rumah karena bosan kalau dirumah terus ya.”
3. TERMINASI
a. Evaluasi Subyektif
”Bagaimana perasaan Bapak setelah berbincang-bincang dengan
saya?
b. Evaluasi Obyektif
“Apa saja tadi yang telah kita bicarakan? Bagus.”
c. Rencana Tindak Lanjut
“Bagaimana kalau jadwal ini Bapak lakukan, setuju Pak?”
d. Kontrak
- Topik
“Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk berbincang?”
- Waktu
”Nanti 3 jam lagi saya akan datang kesini. Bagaimana, Bapak
mau kan?”
- Tempat
”Tempatnya disini saja ya Pak. Assalamualaikum.”