Diagnosis dan pengobatan pasien dengan gangguan bipolar.

Abstrak
Tujuan: ulasan Artikel ini memberikan ikhtisar tentang frekuensi, beban penyakit, diagnosis, dan
pengobatan gangguan bipolar (BD) dari perspektif perawat praktik lanjutan (APN).
Sumber data: Pencarian PubMed dilakukan dengan menggunakan kata kunci berikut: "gangguan
bipolar dan perawatan primer," terbatas pada tahun 2000 hingga sekarang; "Gangguan bipolar dan
praktisi perawat"; dan “gangguan bipolar dan spesialis perawat klinis.” Artikel yang dipilih relevan
untuk perawatan rawat jalan dewasa di Amerika Serikat, dengan memprioritaskan artikel yang
ditulis oleh APNs atau diterbitkan dalam jurnal keperawatan. Kesimpulan: BD memiliki prevalensi
seumur hidup yang substansial dalam populasi sebesar 4%. Karena gejala manik atau depresi BD
cenderung parah dan berulang selama masa hidup pasien, kondisi ini dikaitkan dengan beban yang
signifikan pada individu, pengasuh, dan masyarakat. Kesadaran klinisi bahwa BD dapat
meningkatkan kemungkinan keberhasilan yang tepat. Sejumlah perawatan farmakologis dan
nonfarmakologis tersedia untuk perawatan akut dengan prospek mencapai pengurangan beban
gejala dan peningkatan fungsi bagi banyak pasien.
Implikasi untuk praktik: Kesadaran akan beban penyakit, masalah diagnostik, dan pilihan
manajemen pada BD memiliki potensi untuk meningkatkan hasil dalam proporsi pasien yang
substansial.

pengantar
Gangguan bipolar (BD) adalah penyakit kronis yang terkait dengan gejala yang dapat memiliki
efek mendalam pada pasien dan pendamping pasien (Miller, 2006). BD biasanya dimulai pada
masa remaja atau dewasa awal dan dapat memiliki efek buruk seumur hidup pada kesehatan mental
dan fisik pasien, fungsi pendidikan dan pekerjaan, dan hubungan interpersonal (Valente &
Kennedy, 2010). Meskipun tidak umum seperti gangguan depresi mayor (MDD), prevalensi BD
seumur hidup di Amerika Serikat adalah substansial (diperkirakan sekitar 4%), dengan tingkat
yang sama terlepas dari ras, etnis, dan jenis kelamin (Ketter , 2010; Merikangas et al., 2007). Hasil
jangka panjang terus-menerus suboptimal (Geddes & Miklowitz, 2013). Beban ekonomi BD untuk
masyarakat sangat besar, berjumlah hampir $ 120 miliar di Amerika Serikat pada tahun 2009.
Biaya ini termasuk biaya langsung perawatan dan biaya tidak langsung dari pengurangan lapangan
kerja, produktivitas, dan fungsi (Dilsaver, 2011). Mengingat beban penyakit pada individu dan
masyarakat, ada kebutuhan mendesak untuk meningkatkan perawatan pasien dengan BD.
Ada pernyataan yang berkembang dari kontribusi substansial yang dapat dipraktikkan oleh
perawat praktik lanjut (APN) seperti praktisi perawat (NP) dan spesialis perawat klinis (SSP) dapat
membuat pernyataan dan perawatan pasien dengan BD (Culpepper, 2010; Miller, 2006). Sebagian
besar pasien dengan BD awalnya muncul sebagai penyedia layanan primer, tetapi melalui
kurangnya sumber daya atau keahlian banyak yang tidak menerima evaluasi yang memadai untuk
kemungkinan diagnosis bipolar (Manning, 2010). Pengenalan awal dapat menyebabkan awal
terapi yang efektif, dengan efek menguntungkan pada hasil jangka pendek dan jangka panjang
penyakit (Geddes & Miklowitz, 2013; Manning, 2010). Pasien dengan BD juga cenderung
memiliki komorbiditas psikiatrik dan medis lainnya, dan oleh karena itu, bergantung pada
penyedia perawatan primer mereka untuk perawatan holistik (Kilbourne et al., 2004; Krishnan,
2005). Akhirnya, pentingnya kolaborasi, perawatan berbasis tim semakin diakui dalam mengelola
BD. APN, berdasarkan pelatihan dan pengalaman, hal ini sangat cocok untuk memfasilitasi
perawatan pasien yang optimal dalam kolaborasi dengan anggota tim perawatan kesehatan lainnya
(Bauer et al., 2006; Chung et al., 2007). Peran yang sangat penting untuk APN dalam perawatan
primer terletak pada perawatan pasien, sementara spesialis menangani gangguan bipolar. Sangat
penting bahwa kedua spesialisasi ini berkolaborasi untuk tetap mengikuti fase pengobatan satu
sama lain saat ini.
Tinjauan ini memberikan diskusi terkini tentang prinsip dan praktik pengelolaan BD dalam
pengaturan perawatan primer. Penekanan kami adalah pada pendekatan holistik, berorientasi tim,
multimodal untuk perawatan, yang kompatibel dengan pengalaman dan orientasi terapi APNs.

Diagnosis BD
Definisi dalam BD
Pasien dengan BD mengalami episode berulang dari keadaan mood patologis, ditandai dengan
gejala manik atau depresi, yang diselingi oleh periode suasana hati yang relatif normal (euthymia;
Gambar 1; Vieta & Goikolea, 2005). Definisi formal dari gejala manik dan depresi termasuk dalam
Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental yang baru-baru ini diperbarui, Edisi Kelima
(DSM-5; American Psychiatric Association, 2013). Khususnya, episode depresi BD didefinisikan
dengan kriteria yang sama seperti MDD dalam DSM-5, sehingga membedakan BD dari MDD
sering tergantung pada pengidentifikasian riwayat gejala manik atau hipomanik (Tabel 1). Ada
dua jenis utama BD. Gangguan bipolar I (BD I) didefinisikan oleh adanya setidaknya satu episode
mania, sedangkan gangguan bipolar II (BD II) ditandai oleh setidaknya satu episode hipomania
dan depresi.

Perbedaan utama antara mania dan hipomania adalah keparahan gejala mania: mania
menghasilkan gangguan fungsional yang parah, dapat bermanifestasi sebagai gejala psikotik, dan
seringkali membutuhkan rawat inap; hypomania tidak memenuhi kriteria ini (American
Psychiatric Association, 2013).
Durasi episode suasana hati sangat bervariasi, baik antara pasien dan pasien secara individu dari
waktu ke waktu, tetapi, secara umum, episode hipomanik dapat berlangsung berhari-hari hingga
berminggu-minggu, episode mania berlangsung selama berminggu-minggu hingga berbulan-
bulan, dan episode depresi mungkin berlangsung bulan ke tahun (Benazzi, 2007; Manning, 2010;
Valente & Kennedy, 2010). Meskipun riwayat episode depresi tidak diperlukan untuk membuat
diagnosis BD I dengan kriteria DSM-5, dalam praktiknya sebagian besar pasien mengalami
episode depresi; Namun, episode depresi diperlukan untuk diagnosis BD II. Studi jangka panjang
menunjukkan bahwa pasien dengan BD, terlepas dari subtipe, mengalami episode depresi gejala
lebih sering dan untuk jangka waktu yang lebih lama daripada episode manik atau hipomanik
(Baldessarini et al., 2010; Geddes & Miklowitz, 2013; Judd et al., 2003; Valente & Kennedy,
2010). Sementara episode suasana hati mungkin hanya terdiri dari manik atau gejala depresi,
mungkin juga termasuk kombinasi dari gejala-gejala ini. Episode tersebut baru didefinisikan dalam
DSM-5 sebagai episode manik atau hipomanik dengan fitur campuran atau episode depresi dengan
fitur campuran, tergantung pada gejala yang dominan (American Psychiatric Association, 2013;
Tabel 1).
Bersepeda cepat adalah istilah yang menggambarkan terjadinya setidaknya empat episode suasana
hati dalam 1 tahun. Identifikasi siklus cepat itu penting, karena pasien ini kurang responsif
terhadap pengobatan. Bersepeda cepat harus dianggap sebagai "bendera merah" yang
menunjukkan perlunya rujukan ke perawatan spesialis.

Table 1 Diagnostic criteria for BD diagnoses: Overview of DSM-5 (gak bisa di translate,
ancur)
Kriteria diagnostik untuk BD
Penilaian dan perawatan yang berhasil oleh tim layanan kesehatan membutuhkan pengetahuan
tentang sifat episodik BD. Diagnosis episode manik penuh mungkin relative mudah. Jika datang
ke perawatan primer, pasien mungkin memerlukan rujukan segera ke perawatan rumah sakit
spesialis karena risiko membahayakan diri sendiri atau orang lain. Namun, yang lebih umum dalam
pengaturan perawatan primer adalah presentasi pasien dengan gejala depresi, yang memerlukan
diferensiasi antara BD dan MDD (Cerimele, Chwastiak, Chan, Harrison, & Unutzer, 2013; Sasdelli
et al., 2013). Untuk alasan ini, semua pasien dengan gejala depresi harus dinilai untuk riwayat
gejala manik atau hipomanik (Cerimele et al., 2013; Sasdelli et al., 2013; Valente & Kennedy,
2010).
Penggunaan alat skrining bipolar adalah langkah pertama yang efisien dalam waktu diagnosis,
yang harus diikuti oleh wawancara klinis konfirmasi. Angket Gangguan Mood (MDQ, Tabel 2)
dan Wawancara Diagnostik Internasional Komposit, versi 3.0 (CIDI 3.0), umumnya digunakan
alat skrining di mana skor di atas nilai cut-off spesifik menimbulkan kecurigaan terhadap BD
(Hirschfeld et al., 2000; Kessler & Ustun, 2004). Alat skrining berbasis web dan elektronik juga
sedang dikembangkan dengan tujuan efisiensi waktu yang lebih besar (Gaynes et al., 2010; Gill,
Chen, Grimes, & Klinkman, 2012). Tinjauan komprehensif terbaru dari alat skrining dalam BD
disediakan oleh Hoyle, Elliott, dan Comer (2015). Sementara alat skrining dapat membantu untuk
mengenali pasien yang kemungkinan memiliki BD dan dapat meningkatkan efisiensi wawancara
klinis, penting untuk dicatat bahwa alat penemuan kasus tidak sempurna dan tidak dapat
menggantikan wawancara.

Wawancara klinis harus bertujuan untuk menetapkan tindak lanjut. (Manning, 2010; Price &
Marzani-Nissen, 2012):
 Adanya episode manik atau depresi di masa lalu atau saat ini, seperti yang dijelaskan dalam
DSM-5
□ Durasi dan tingkat keparahan dari episode-episode ini, termasuk keberadaan ide bunuh diri atau
pembunuhan
Dampak episode mood pada fungsi dalam peran pekerjaan, sosial, dan keluarga
Adanya komorbiditas (seperti penyalahgunaan zat, gangguan kepribadian, dan gangguan
kecemasan termasuk gangguan stres pascatrauma)
Riwayat perawatan yang diberikan dan respons terhadap perawatan
riwayat keluarga.
Dalam kasus ketidakpastian diagnostik lanjutan, diagnosis formal BD mungkin memerlukan
konsultasi dengan dokter perawatan primer, psikiater, psikolog, atau APN yang berpengalaman
untuk mengonfirmasi keberadaan kriteria DSM-5, serta mengkategorikan bipolar subtipe yang
ada.

Table 2 The Mood Disorder Questionnaire (gak bias di translate ancur)

Wawancara klinis, selain menetapkan diagnosis bipolar, merupakan elemen penting dalam
perencanaan perawatan, dengan membantu memilih obat yang optimal dan tempat perawatan yang
optimal — baik di dalam perawatan primer atau dengan melibatkan dukungan psikiatri spesialis.
Akhirnya, Wawancara lanjutan selama pengobatan akan membantu membangun hubungan dan
kepercayaan dengan pasien yang mendorong komunikasi dan meningkatkan kepatuhan
pengobatan (Zolnierek & Dimatteo, 2009). Dialog terbuka antara petugas kesehatan dan pasien
merupakan elemen penting dari wawancara pasien.
Unsur-unsur lain dari wawancara pasien harus mencakup pemeriksaan fisik dan tes laboratorium,
dengan tujuan khusus untuk menyingkirkan gangguan yang dapat meniru gejala bipolar, misalnya,
hipotiroidisme atau hipertiroidisme, infeksi, dan penyalahgunaan zat (Krishnan, 2005). Gangguan
psikologis (mis., Gangguan panik, gangguan stres pascatrauma) selain MDD juga dapat meniru
gejala BD dan ini harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding (Goldberg, 2010).
Dalam menegakkan diagnosis BD, akan sangat informatif untuk meminta anggota keluarga atau
teman dekat untuk memberikan deskripsi gejala pasien (dengan, tentu saja, persetujuan pasien).
Kurangnya wawasan adalah karakteristik pasien dengan BD, dan gejala hipomanik, khususnya,
tidak dapat dianggap sebagai manifestasi dari penyakit oleh pasien. Ini juga merupakan
kesempatan untuk menilai beban yang keluarga atau teman mungkin alami serta hubungan mereka
saat ini dengan pasien (Pusat Kerjasama Kesehatan Mental Nasional [Inggris], 2006).

Misdiagnosis dan underdiagnosis

Karena MDD lebih umum daripada BD, dan karena MDD dan BD memiliki gejala yang sama,
sangat umum untuk BD salah didiagnosis sebagai MDD (Manning, 2010; Miller, 2006). Dalam
satu penelitian, lebih dari 60% pasien yang akhirnya didiagnosis dengan BD sebelumnya telah
salah didiagnosis dengan MDD.
Sejumlah konsekuensi yang merugikan dapat dihasilkan dari kesalahan diagnosis dan
underdiagnosis BD (Hirschfeld, 2007; Manning, 2010; McCombs, Ahn, Tencer, & Shi, 2007).
Yang paling penting, pasien dengan BD yang salah didiagnosis dengan MDD dapat diobati dengan
monoterapi antidepresan konvensional. Dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan tepat,
pasien seperti itu cenderung merespon, berada pada peningkatan risiko beralih ke mania, dan
mungkin mengalami percepatan siklus mood (Manning, 2010; Miller, 2006; Sidor & Macqueen,
2011; Vieta & Valenti , 2013).

Berbagi diagnosis
Membahas diagnosis dengan pasien sangat penting untuk meletakkan dasar untuk perawatan yang
efektif. Penerimaan diagnosis BD mungkin sulit dan sering terjadi seiring waktu. Diagnosis awal
seringkali bersifat sementara, dan memerlukan pengamatan tambahan atau konfirmasi informasi
historis. Dapat juga diharapkan bahwa pasien akan menunjukkan resistensi terhadap diagnosis,
mungkin karena stigma sosial memiliki penyakit mental. Salah satu alat terbaik untuk
memfasilitasi penerimaan diagnosis adalah wawancara motivasi, yang merupakan bentuk
konseling yang memunculkan dan memperkuat motivasi pasien untuk perubahan melalui proses
kolaborasi dan hubungan. Wawancara motivasi dikembangkan untuk pasien dengan masalah
alkohol atau obat-obatan, tetapi telah diterapkan secara lebih luas dalam beberapa tahun terakhir
(Laakso, 2012). Memiliki kesabaran dan kegigihan dalam membantu pasien untuk menerima
diagnosis BD, dan beranggung jawab untuk mengelolanya, adalah tujuan penting dalam
wawancara motivasi (Laakso, 2012).

Pengobatan
Farmakoterapi
Perawatan farmakologis sangat penting untuk pasien yang berhasil mengelola BD dengan baik.
Untuk episode akut, tujuannya adalah pengurangan gejala, dengan tujuan akhir dari remisi penuh.
Untuk perawatan pemeliharaan, tujuannya adalah untuk mencegah kekambuhan episode mood.
Obat-obatan yang digunakan dalam pengobatan BD termasuk penstabil suasana hati (mis.,
Lithium, valproate, lamotrigine, dan carbamazepine), antipsikotik atipikal, dan antidepresan
konvensional (Geddes & Miklowitz, 2013; Hirschfeld, Bowden, & Gitlin, 2002). Tabel 3
mencantumkan obat-obatan yang disetujui oleh Administrasi Makanan dan Obat AS (FDA) dalam
mengobati berbagai fase BD.

Stabilisator suasana hati

Lithium adalah agen pertama yang digunakan dalam pengobatan BD. Meskipun memiliki banyak
keterbatasan, termasuk onset tindakan yang tertunda dalam pengobatan mania akut, kemanjuran
terbatas dalam pengobatan depresi bipolar, dan jendela terapi yang sempit, lithium masih memiliki
peran penting saat ini (Geddes, Burgess, Hawton, Jamison, & Goodwin, 2004; Hirschfeld et al.,
2002). Secara khusus, lithium telah menunjukkan kemanjuran dalam mencegah kambuhnya
episode manik dan merupakan satu-satunya obat yang berkorelasi dengan pengurangan risiko
bunuh diri pada BD. Sebuah studi yang mengurangi dosis lithium (untuk meningkatkan
tolerabilitasnya) melaporkan tidak ada manfaat dari penggunaan lithium plus perawatan yang
dioptimalkan secara personal jika dibandingkan dengan perawatan yang dioptimalkan secara
pribadi saja (Nierenberg et al., 2013).
Sodium valproate adalah suasana hati yang paling umum digunakan bilizer. Ini memiliki onset
aksi yang lebih cepat daripada lithium untuk pengobatan mania akut, dan lebih unggul
dibandingkan plasebo sebagai terapi akut dalam penelitian terbesar yang dilakukan sampai saat ini
(Bowden et al., 1994), tetapi bukti kemanjurannya sebagai perawatan pemeliharaan untuk mania
tidak begitu kuat (Geddes et al., 2010; Kessing, Hellmund, Geddes, Goodwin, & Andersen, 2011).
Penelitian carbamazepine yang dikontrol dengan analisis kemanjuran yang signifikan dalam maia
akut (Weisler, Kalali, & Ketter, 2004; Weisler et al., 2005). Dengan tidak adanya penelitian
terkontrol jangka panjang, sebuah studio alami lebih dari rata-rata 10 tahun yang melaporkan
carabamazepine berkhasiat pada sebagian besar pasien (Chen & Lin, 2012). Lamotrigin, berbeda
dengan obat penenang suasana hati lainnya, lebih efektif untuk mencegah terulangnya depresi dari
episode manik BD (Vieta & Valenti, 2013). Lamotrigine juga telah diselamatkan untuk
pengobatan depresi bipolar akut, tetapi verifikasi untuk keampuhan kurang meyakinkan (Geddes,
Calabrese, & Goodwin, 2009). Sebuah studi tentang lamotrigin pada mania akut melaporkan tidak
ada perbedaan signifikan dari plasebo (Frye et al., 2000).
Ada sejumlah masalah keamanan dan tolerabilitas dengan penstabil suasana hati yang
memengaruhi penggunaan jangka panjang mereka. Lithium memerlukan konsentrasi. Oleh karena
itu, jendela terapeutik sempit. Lithium dapat menyebabkan kerusakan ginjal progresif dan
toksisitas. Setelah menilai awal fungsi ginjal dan tiroid, fungsi ulang ginjal dan tiroid setiap 6 bulan
disetujui untuk memastikan fungsi normal (Price & Heninger, 1994). Efek samping yang paling
umum yang terkait dengan lithium termasuk tremor serta masalah pencernaan seperti mual,
muntah, dan diare. Hepatotoksisitas adalah efek samping serius yang paling umum yang terkait
dengan valproate (risiko: 1 / 20.000); efek samping lainnya termasuk mual, pusing, mengantuk,
lesu, infeksi, tinitus, dan gangguan kognitif. Pemantauan diperlukan untuk kelainan hematologi
termasuk jumlah trombosit yang rendah, jumlah darah putih yang rendah, dan, dalam beberapa
kasus, penekanan sumsum tulang selama terapi valproate (Martinez, Russell, & Hirschfeld, 1998).
Carbamazepine dikaitkan dengan penurunan toleransi selama titrasi dosis cepat dan potensinya
untuk berinteraksi dengan psikiatrik dan nonpsik obat atrik lebih lanjut membatasi penggunaannya
(Grunze et al.,2009). Carbamazepine memiliki peringatan kotak FDA untuk agranulositosis dan
anemia aplastik dan dikaitkan pada sekitar 10% pasien dengan pembentukan ruam ringan.
Lamotrigine, yang secara keseluruhan adalah yang paling ditoleransi.
Antipsikotik atipikal
Antipsikotik atipikal dikembangkan pada era modern psikofarmakologi; semua agen di kelas ini
telah dipelajari oleh uji coba terkontrol secara acak dalam pengobatan BD (Derry & Moore, 2007;
Yatham et al., 2013). Untuk pengobatan mania bipolar akut, semua antipsikotik atipikal yang
disetujui (juga disebut antipsikotik "generasi kedua") menunjukkan kemanjuran dan keamanan
yang dapat diterima. Untuk depresi bipolar akut, bagaimanapun, beberapa antipsikotik atipikal
telah menunjukkan kemanjuran. Hanya formulasi quetiapine (pelepasan segera [IR] dan pelepasan
[XR]) yang terbukti efektif sebagai monoterapi untuk mengobati episode depresi akut BD I atau
BD II (Tabel 3; Calabrese et al., 2005; Suppes et al., 2010; Thase et al., 2006). Kombinasi dosis
tetap olanzapine dan fluoxetine telah menunjukkan kemanjuran untuk mengobati episode akut
depresi BD I (Tohen et al., 2003) dan lurasi yang dilakukan baru-baru ini telah menerima
persetujuan FDA sebagai monoterapi atau terapi tambahan (dengan lithium atau valproate baik )
dalam BD I tetapi tidak BD II (Loebel et al., 2014a, 2014b).
Untuk perawatan pemeliharaan BD I, disetujui FDA antipsikotik atipikal termasuk aripiprazole,
olanzapine, quetiapine (IR dan XR), injeksi risperidone long-acting (LAI), dan ziprasidone; agen
ini disetujui baik sebagai monoterapi atau sebagai terapi tambahan dalam kombinasi dengan
penstabil suasana hati. Sebuah meta-analisis terbaru dari percobaan antipsikotik atipikal dalam
perawatan pemeliharaan menyimpulkan bahwa aripiprazole, olanzapine, quetia-pine (IR atau XR),
dan risperidone monoterapi LAI adalah secara statistik lebih unggul daripada plasebo untuk
mengobati episode manik atau campuran, sementara quetiapine saja secara signifikan juga efektif
terhadap kekambuhan episode depresi (Vieta et al., 2011).
Profil keamanan dan tolerabilitas dari antibiotik tipikal telah ditandai dengan baik pada pasien
dengan BD. Sejumlah masalah keamanan dikaitkan dengan obat ini sebagai kelas, termasuk sedasi
/ mengantuk, efek metabolisme (mis., Kenaikan berat badan, hiperglikemia, dan dislipidia), dan
efek samping ekstrapiramidal (EPS). Risiko relatif dari efek ini berbeda antara antipsikotik atipikal
individu. Sebagai contoh, risiko efek metabolik yang merugikan dilaporkan paling besar dengan
olanzapine dan terendah dengan ziprasidone, dan menengah dengan quetiapin dan risperidone
(Perlis, 2007). Terapi ajuvan yang mencakup antipsikotik atipikal dalam kombinasi dengan agen
lain (biasanya penstabil suasana hati) juga dikaitkan dengan risiko lebih besar dari efek samping
daripada monoterapi (Smith, Cornelius, Warnock, Tacchi, & Taylor, 2007). Mengingat
kecenderungan antipsikotik atipikal untuk memengaruhi berat badan, kadar lipid, dan parameter
metabolisme lainnya, penting untuk memantau pasien secara teratur (Hirschfeld et al., 2002;
Manajemen Kelompok Kerja Bipolar Dis- order, 2010).
Antidepresan konvensional
Penggunaan yang tepat dari antidepresan konvensional adalah area kontroversi dalam pengobatan
BD (Pacchiarotti et al., 2013). Perhatian utama dalam menggunakan antidepresan sebagai
monoterapi pada pasien dengan depresi bipolar adalah risiko memicu beralih ke mania /
hipomania, yang diperkirakan terjadi antara 3% dan 15% kasus (Pacchiarotti et al., 2013; Tondo,
Baldessarini , Vazquez, Lepri, & Visioli, 2013; Vazquez, Tondo, & Baldessarini, 2011). Masalah
lain yang tidak terselesaikan adalah apakah perawatan pemeliharaan yang mencakup antidepresan
efektif untuk pencegahan kekambuhan (Pacchiarotti et al., 2013; Vazquez et al., 2011). Jika
antidepresan konvensional digunakan, disarankan untuk menggabungkannya dengan penstabil
suasana hati atau antipsikotik atipikal, dan untuk mengurangi dosis antidepresan setelah remisi
episode (Amit & Weizman, 2012; Connolly & Thase, 2011; Hirschfeld et al., 2002; Yatham et al.,
2013). Pedoman kontemporer merekomendasikan inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) atau
bupropion daripada inhibitor reuptake serotonin-norepinefrin selektif (SNRI) atau trisiklik, karena
SSRI dan bupropion cenderung menyebabkan perubahan manik. Sementara konsensus penuh saat
ini tidak ada, ada kesepakatan luas bahwa monoterapi antidepresan harus dihindari pada pasien
dengan BD I dan pasien dengan BD II dengan dua atau lebih gejala manik inti bersamaan,
sementara antidepresan harus dihindari sepenuhnya pada pasien dengan bersepeda cepat atau
mereka yang dirawat karena episode campuran (Pacchiarotti et al., 2013).

Perawatan psikososial
Perawatan psikososial, termasuk psikoterapi individu serta terapi kelompok pendidikan dan
suportif, semakin dianggap sebagai bagian integral dari perawatan BD (Connolly & Thase, 2011;
Geddes & Miklowitz, 2013). Komponen umum perawatan psikososial adalah pendidikan tentang
penyakit dan fokus pada kepatuhan pengobatan dan perawatan diri. Menariknya, di antara
perawatan psikososial, bukti terkuat untuk efektivitas adalah untuk psikoedukasi kelompok pasien
dan perawat (Colom et al., 2009; Reinares et al., 2008). Manfaat jangka panjang dari pendekatan
ini termasuk pengurangan hari dengan gejala dan hari dirawat di rumah sakit (Colom et al., 2009).
Dua psikoterapi lain dengan bukti untuk mendukung efektivitasnya adalah psikoterapi perilaku
kognitif spesifik-BD (Jones et al., 2012) dan terapi ritme interpersonal dan sosial (Frank et al.,
2005). Terapi ritme interpersonal dan sosial adalah intervensi yang dirancang untuk meningkatkan
keteraturan rutinitas harian pasien, berdasarkan pada konsep bahwa gangguan ritme sirkadian
adalah fitur yang mendasari gangguan mood (Frank, Swartz, & Boland, 2007). Terapi-terapi ini
dapat membantu pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan mereka, meningkatkan
kemampuan mereka untuk mengenali pemicu episode mood, dan mengembangkan strategi untuk
intervensi dini. Menggabungkan psikoterapi adjunctive spesifik-BD dengan terapi farmakologis
telah terbukti secara signifikan mengurangi tingkat kekambuhan (Scott, Colom, & Vieta, 2007).
Dukungan rekan
BD memengaruhi semua aspek kehidupan seseorang, menyebabkan gangguan parah pada
hubungan, pekerjaan, dan pendidikan. Dukungan sebaya dapat sangat membantu dalam
menangani konsekuensi dari efek ini melalui berbagi pengalaman, di mana pasien dapat
menemukan bahwa orang lain memiliki pengalaman yang sama dan dapat memiliki harapan untuk
pemulihan, stabilitas, dan kehidupan yang memuaskan. Kelompok-kelompok pendukung, yang
disponsori oleh organisasi nasional, mungkin tersedia secara lokal atau regional. Ada juga banyak
sumber daya yang tersedia secara online (Tabel 4).

Tantangan utama dalam manajemen pasien dengan BD

Sejumlah tantangan yang biasa ditemui dapat berkontribusi pada hasil suboptimal dalam BD.
Kesadaran akan tantangan ini dan penerapan strategi proaktif dapat membantu memaksimalkan
kepatuhan terhadap perawatan dan manfaat perawatan.

Ketidakpatuhan
Ketidakpatuhan pengobatan adalah masalah yang signifikan dalam kedokteran perawatan primer
secara umum, dan pada pasien dengan BD khususnya. Pengalaman dari bidang kedokteran lain
menunjukkan bahwa ketidakpatuhan mungkin tidak diakui secara luas (Ho, Bryson, & Rumsfeld,
2009). Skala yang divalidasi untuk mengukur ketidakpatuhan termasuk Morisky Adherence Scale,
meskipun ini tidak banyak diadopsi dalam praktik klinis (Morisky, Ang, Krousel-Wood, & Ward,
2008). Alasan ketidakpatuhan di antara pasien dengan BD termasuk yang berikut: penolakan
diagnosis, terutama pada mereka dengan mania dominan; kurangnya kepercayaan bahwa obat-
obatan yang ditawarkan itu perlu atau efektif; dan keinginan untuk menghindari efek samping obat
yang nyata atau yang dibayangkan (Devulapalli et al., 2010). Faktor-faktor praktis tambahan,
termasuk akses yang buruk ke perawatan kesehatan dan sumber daya yang terbatas untuk
mendukung biaya perawatan, juga dapat memengaruhi kepatuhan (Kardas, Lewek, &
Matyjaszczyk, 2013).
Ketidakpatuhan mungkin merupakan faktor yang paling signifikan berkontribusi terhadap hasil
pengobatan yang buruk di BD (Hassan & Lage, 2009; Lew, Chang, Rajagopalan, & Knoth, 2006),

yang mengarah pada peningkatan kunjungan ruang gawat darurat dan rawat inap (Hassan & Lage,
2009; Lage & Hassan, 2009; Lew et al., 2006; Rascati et al., 2011). Menginvestasikan lebih banyak
waktu dan sumber daya untuk bekerja dengan pasien selama periode bebas gejala kemungkinan
akan menghemat biaya dengan mengurangi pemanfaatan sumber daya berbiaya tinggi ini (Zeber
et al., 2008).

Gangguan kejiwaan komorbiditas

Kompleksitas dalam merawat pasien dengan BD meningkat dengan tingginya tingkat gangguan
kejiwaan yang terjadi bersamaan, khususnya gangguan kecemasan dan gangguan penggunaan
narkoba (Grant et al., 2005; Krishnan, 2005). Pentingnya kondisi ini tidak dapat dilebih-lebihkan;
mereka terkait dengan eksaserbasi BD dan hasil pengobatan yang buruk (Grant et al., 2005;
Kessler et al., 1996). Meskipun mungkin lebih bijaksana untuk merujuk pasien tersebut ke
perawatan spesialis, langkah penting pertama adalah membuat yang benar diagnosis dan untuk
membantu pasien-pasien ini untuk menerima masalah dan kebutuhan untuk perawatan.

Gangguan medis komorbiditas

Pasien dengan BD memiliki prevalensi tinggi morbiditas medis, termasuk obesitas, diabetes,
penyakit kardiovaskular, dan hepatitis (Kilbourne et al., 2004; Krishnan, 2005). Komorbiditas
yang semakin penting adalah obstructive sleep apnea (OSA), yang menyebabkan gangguan tidur
yang dapat memicu episode mood (Soreca, Levenson, Lotz, Frank, & Kupfer, 2012). Sebuah studi
baru-baru ini melaporkan OSA pada lebih dari 20% pasien dengan BD, yang penulis sebutkan
mungkin meremehkan prevalensi sebenarnya (Kelly, Douglas, Denmark, Brasuell, & Lieberman,
2013). Para penulis menyimpulkan bahwa OSA yang tidak diakui dapat memainkan peran utama
dalam mortalitas dan morbiditas BD. Semua pasien yang didiagnosis dengan BD harus diskrining
dengan kuesioner OSA.
Beban gangguan medis dapat meningkat
efek samping dari perawatan BD, dengan menyalahgunakan substansi penyalahgunaan atau
dengan penurunan dalam perawatan diri sekunder untuk BD itu sendiri (McIntyre, 2009). Sebagai
contoh, depresi biasanya menghilangkan motivasi dan energi pasien untuk terlibat dalam
perawatan untuk kondisi medis kronis. Pengenalan dini dan pengobatan gangguan medis pada
pasien dengan BD telah terbukti memiliki efek menguntungkan utama pada semua penyebab
kematian (Crump, Sundquist, Winkleby, & Sundquist, 2013).

Wanita usia subur

Wanita berisiko tinggi mengalami rekurensi BD selama kehamilan, terutama jika obat-obatan
dihentikan, serta selama periode postpartum. Menyeimbangkan risiko obat-obatan dengan
kebutuhan untuk mencegah episode suasana hati membutuhkan kolaborasi aktif antara penyedia
layanan kesehatan dan pasien (McKenna et al., 2005). Teratogenisitas merupakan risiko potensial
dengan sebagian besar penstabil suasana hati; lamotrigin mungkin merupakan pengecualian, tetapi
tidak ada penelitian terkontrol pada manusia untuk mengkonfirmasi hal ini. Antipsikotik atipikal,
dengan pengecualian lurasidon, diberi peringkat FDA kehamilan kategori C, yang berarti bahwa
mereka belum terbukti aman atau tidak aman untuk digunakan selama kehamilan; lurasidone
digolongkan dalam kategori kehamilan B berdasarkan data saat ini.

Bunuh diri
Tingkat bunuh diri pada BD adalah yang tertinggi di antara gangguan psikis (Chen & Dilsaver,
1996; Tondo, Isacsson, & Baldessarini, 2003). Insiden seumur hidup setidaknya satu upaya bunuh
diri dilaporkan dalam satu studi menjadi 29% pada pasien dengan BD, dibandingkan dengan 16%
untuk MDD (Chen & Dilsaver, 1996). Studi lain telah melaporkan tingkat upaya bunuh diri yang
lebih tinggi yaitu 25% -60% selama BD, dengan tingkat penyelesaian bunuh diri 14% -60%
(Sublette et al., 2009). Tim layanan kesehatan primer harus memantau semua pasien dengan BD
untuk bunuh diri, terutama mereka yang mengalami gejala depresi atau suasana hati yang persisten,
dan segera merujuk pasien yang berisiko tinggi untuk bunuh diri ke perawatan spesialis (Tondo et
al., 2003) .
Penyalahgunaan alkohol pada pasien dengan BD dikaitkan dengan peningkatan lebih lanjut dalam
risiko bunuh diri, terutama di hadapan gangguan penggunaan narkoba bersamaan. Sebuah studi
yang menyelidiki hubungan ini menyimpulkan bahwa tingkat upaya bunuh diri yang lebih tinggi
pada pasien dengan BD I dan alkoholisme sebagian besar dijelaskan oleh skor agresi yang lebih
tinggi, sedangkan tingkat yang lebih tinggi dari percobaan bunuh diri yang terkait dengan
gangguan penggunaan narkoba lainnya tampaknya merupakan hasil dari impulsif yang lebih
tinggi, permusuhan. , dan agresi (Sublette et al., 2009). Studi ini, mirip dengan laporan
sebelumnya, menemukan bahwa usia lebih dini dari onset bipolar meningkatkan kemungkinan
bahwa gangguan penggunaan alkohol akan dikaitkan dengan upaya bunuh diri. Manajemen klinis
yang efektif dari gangguan penggunaan zat memiliki potensi untuk mengurangi risiko perilaku
bunuh diri pada pasien dengan BD.

Kesimpulan
BD terus mewakili beban yang substansial bagi pasien, penyedia perawatan mereka, dan
masyarakat. Manajemen BD menimbulkan tantangan bagi semua penyedia layanan kesehatan,
termasuk APN. Kecurigaan BD meningkatkan kemungkinan diagnosis yang berhasil. Penekanan
harus diberikan pada pengidentifikasian episode manik, hipomanik, dan depresi secara akurat.
Sejumlah perawatan farmakologis dan nonfarmologikal tersedia untuk perawatan akut dan
perawatan. Penyedia layanan kesehatan harus menyadari profil kemanjuran dan keamanan masing-
masing agen ini, dengan tujuan untuk mencapai pemanfaatan pendekatan yang paling efektif yang
tersedia dalam manajemen pasien dengan BD. Kesadaran akan aspek-aspek ini dalam BD — beban
penyakit, masalah diagnostik, dan pilihan manajemen — dapat meningkatkan hasil dalam proporsi
pasien yang substansial. Singkatnya, Tabel 5 memberikan gambaran yang berguna dari prinsip-
prinsip yang perlu dipertimbangkan ketika memberikan perawatan untuk pasien dengan BD