A.

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Sabtu, 7 Januari 2017,
pukul 16.00 WIB , di Bangsal Rajawali 6 B.

• Keluhan utama : Nyeri dada kanan belakang

• Riwayat Penyakit Sekarang :

± sejak 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh nyeri dada kanan belakang,
makin lama dirasakan semakin memberat, nyeri dirasakan hilang timbul,
seperti di tusuk-tusuk tembus hingga dada depan, tidak dijalarkan ke
bagian tubuh yang lain. Nyeri bertambah berat saat aktifitas dan berkurang
dengan istirahat.

Demam (+) nglemeng, penurunan berat badan (+) tidak tahu berapa Kg,
nafsu makan menurun (+), keringat malam (+) batuk (+) 1 bulan, kadang
bercampur darah warna merah muda (+) benjolan di leher (-)

Lemas (+) badan kuning (+) kencing seperti teh (+) mual (-) muntah
darah(-) muntah hitam (-), perut dirasakan makin membesar (+), 3 hari
kedua kaki tidak bisa digerakkan . Pasien di bawa ke RSUD Kendal
kemudian di rujuk RSDK

• Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat merokok 30 tahun , 1-2 bungkus per hari

• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat kencing manis (-)
• Pengobatan flek paru (-)
• Riwayat sakit liver (-)
• Riwayat konsumsi alkohol (-)
• Riwayat transfusi (-)
• Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat hipertensi (-)

• Riwayat kencing manis (-)
• Riwayat TB paru (-)
• Riwayat Sosial Ekonomi
 Pasien seorang petani, memiliki 2 orang anak yang sudah mandiri.
Pembiayaan pengobatan dengan JKN NPBI.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : lemas

Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4 V5 M6 =15

Tanda vital :

o Tekanan darah : 100/70 mmHg

o Nadi : 90 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
o Suhu : 37,1 o C (axiller)
o Laju pernafasan : 22x/menit , kussmaull (-)

Status Gizi
BB :70
TB :172
BMI :24,1

Kulit : turgor cukup

Mata : konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)

Mulut : pursed lip breathing (-)

Leher : JVP R+1, PR (-)

trakea di tengah,

pembesaran nnll colli (-/-)

Thoraks : simetris saat statis dan dinamis. Retraksi (-), spider naevi (-), atrofi m.
Pectoralis mayor(-)

Paru-paru depan dan belakang

I : simetris statis dinamis

P : stem fremitus kanan=kiri

P : sonor seluruh paru

A:

paru kanan : suara dasar bronchial RBK (+) SIC V- VIII

paru kiri : Suara dasar vasikuler , ST (-)

++
++
++

Jantung :

I : Iktus kordis tak tampak

P : Iktus kordis teraba di SIC V LMCS, tidak kuat angkat, tidak melebar,
pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-)

P : batas atas pada SIC II LPS sinistra

batas kanan pada LPS dextra

batas kiri sesuai iktus kordis

pinggang jantung cekung

A : bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen:

I: cembung , venektasi (-)

Au: BU (+) N

Pe: timpani , PS (+) meningkat, PA (+) area traube pekak (+)

Pa: hepar teraba 2 cm BACD, tepi tumpul , permukaan sulit dinilai, undulasi (+)

Ekstremitas

Superior inferior

Oedem -/- -/ -

Sianosis -/- -/-

Capp Refill <2’’ <2’’

Motorik 5-5-5/ 5-5-5 2-2-2/1-1-1

Sesibilitas +/+ + menurun/ + menurun

Rectal toucher : Tonus sphingter ani cukup, ampula tidak collap ,permukaan licin
(+) massa (-), pembesaran prostat (-), feses coklat (+)