TGL PEMBERIAN : ............................... JAM :..................... TGL PEMBERIAN : ............................... JAM :.....................
DIBERIKAN OLEH : ............................... DICEK OLEH: ..................... DIBERIKAN OLEH : ............................... DICEK OLEH: .....................
TGL PEMBERIAN : ............................... JAM :..................... TGL PEMBERIAN : ............................... JAM :.....................
DIBERIKAN OLEH : ............................... DICEK OLEH: ..................... DIBERIKAN OLEH : ............................... DICEK OLEH: .....................
TGL PEMBERIAN : ............................... JAM :..................... TGL PEMBERIAN : ............................... JAM :.....................
DIBERIKAN OLEH : ............................... DICEK OLEH: ..................... DIBERIKAN OLEH : ............................... DICEK OLEH: .....................
TGL PEMBERIAN : ............................... JAM :..................... TGL PEMBERIAN : ............................... JAM :.....................
DIBERIKAN OLEH : ............................... DICEK OLEH: ..................... DIBERIKAN OLEH : ............................... DICEK OLEH: .....................
TGL PEMBERIAN : ............................... JAM :..................... TGL PEMBERIAN : ............................... JAM :.....................
DIBERIKAN OLEH : ............................... DICEK OLEH: ..................... DIBERIKAN OLEH : ............................... DICEK OLEH: .....................
STIKER IDENTITAS PASIEN STIKER IDENTITAS PASIEN
NAMA PASIEN : ................................................ NAMA PASIEN : ................................................
TANGGAL LAHIR : ................................................ HIGH TANGGAL LAHIR : ................................................ HIGH
NO. RM : ................................................ NO. RM : ................................................
RUANG : ................................................ ALERT RUANG : ................................................ ALERT
CAIRAN INFUS : ................................................ CAIRAN INFUS : ................................................
BOTOL KE : ................................................ BOTOL KE : ................................................
OBAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH OBAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH
TGL PEMBERIAN : ............................... JAM :..................... TGL PEMBERIAN : ............................... JAM :.....................
DIBERIKAN OLEH : ............................... DICEK OLEH: ..................... DIBERIKAN OLEH : ............................... DICEK OLEH: .....................
TGL PEMBERIAN : ............................... JAM :..................... TGL PEMBERIAN : ............................... JAM :.....................
DIBERIKAN OLEH : ............................... DICEK OLEH: ..................... DIBERIKAN OLEH : ............................... DICEK OLEH: .....................
TGL PEMBERIAN : ............................... JAM :..................... TGL PEMBERIAN : ............................... JAM :.....................
DIBERIKAN OLEH : ............................... DICEK OLEH: ..................... DIBERIKAN OLEH : ............................... DICEK OLEH: .....................
TGL PEMBERIAN : ............................... JAM :..................... TGL PEMBERIAN : ............................... JAM :.....................
DIBERIKAN OLEH : ............................... DICEK OLEH: ..................... DIBERIKAN OLEH : ............................... DICEK OLEH: .....................
TGL PEMBERIAN : ............................... JAM :..................... TGL PEMBERIAN : ............................... JAM :.....................
DIBERIKAN OLEH : ............................... DICEK OLEH: ..................... DIBERIKAN OLEH : ............................... DICEK OLEH: .....................