RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

AHLI GIZI
UPTD PUSKESMAS SAMBONG
Nama Gizi : Ahli Gizi Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang

saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Ahli Gizi Indonesia

Ahli Gizi Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk Ahli Gizi : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk ahli gizi menurut Mohon melakukan telaah pada setiap
permintaan sejawat sesuai daftar “kode kategori dan Kewenangan Klinis
untuk ahli gizi” yang tersedia. Setiap yang diminta oleh setiap ahli gizi
kategori yang ada dan / atau sesuai dengan kode yang tersedia.
Kewenangan Klinis yang diminta Cantumkan persetujuan yang
harus tercantum kodenya. Pengisian tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
harus lengkap untuk seluruh kepada Komite Medik untuk
Kewenangan Klinis yang tercantum. pemberian Penugasan Klinis
Tanda tangan dicantumkan pada akhir (clinical appointment) dari Kepala
bagian I (Kewenangan Klinis). Jika UPTD Puskesmas Sambong.
terdapat revisi atau perbaikan, setelah Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari
daftar Kewenangan Klinis ini pada akhir bagian II (rekomendasi
disetujui, maka harus mengisi kembali Mitra Bestari).
formulir yang baru.

1
Kode untuk Ahli Gizi :
1. Kompetensi sepenuhnya.
2. Memerlukan supervisi.
3. Tidak dimintakan
kewenangannya, karena di luar
kompetensinya.
4. Tidak dimintakan
kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak disetujui, karena bukan
kompetensinya.
4. Tidak disetujui, karena
fasilitas tidak tersedia.

Tanggal : Mengetahui : Tanda Tangan

Ketua Tim Kredensial Ketua Tim
Kredensial
Kesehatan Lain :

Dr. Desy Merindasari

2
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi ahli gizi dalam pengelolaan pasien di
UPTD Puskesmas Sambong berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Kompetensi ahli gizi Diminta : Rekomendasi
:
1. Berpenampilan ( untuk kerja ) sesuai 1/2/3/4
dengan kode etik profesi gizi
2. Merujuk klien/pasien kepada ahli lain 1/2/3/4
pada saat situasinya berada diluar
kompetensi
3. Ikut aktif dalam kegiatan profesi gizi 1/2/3/4
4. Melakukan pengkajian dan menyiapkan 1 / 2 / 3 / 4
portofolio untuk pengembangan profesi
dan ikut berpartisipasi dalam kegiatan
pendidikan berkelanjutan
5. Berpartisipasi dalam proses kebijakan 1 / 2 / 3 / 4
legislatif dan kebijakan public yang
berdampak pada pangan, gizi dan
pelayanan keshatan.
6. Menggunakan teknologi terbaru dalam 1 / 2 / 3 / 4
kegiatan informasi dan komunikasi.
7. Mendokumentasikan kegiatan pelayanan 1 / 2 / 3 / 4
gizi.
8. Melakukan pendidikan gizi dalam 1 / 2 / 3 / 4
kegiatan praktek tersupervisi.
9. Mendidik pasien/klien dalam rangka 1 / 2 / 3 / 4
promosi kesehatan, pencegahan penyakit
dan terapi gizi untuk kondisi tanpa
komplikasi.
10. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan 1 / 2 / 3 / 4
gizi untuk kelompok sasaran.
11. Ikut serta dalam pengkajian dan 1 / 2 / 3 / 4
pengembangan bahan pendidikan untuk
kelompok sasaran.
12. Menerapkan pengetahuan dan 1 / 2 / 3 / 4
ketrampilan baru dalam kegiatan
pelayanan gizi.
13. Ikut serta dalam peningkatan kualitas 1/2/3/4
pelayanan atau praktek dietetic untuk
kepuasan konsumen.
14. Berpartisipasi dalam pengembangan dan 1 / 2 / 3 / 4
pengukuran kinerja dalam pelayanan
gizi.
15. Berpartisipasi dalam proses penataan 1 / 2 / 3 / 4
dan pengembangan organisasi.
16. Ikut serta dalam penyusunan rencana 1 / 2 / 3 / 4

3
 operasional dan anggaran institusi.
17. Berpartisipasi dalam penetapan biaya 1/2/3/4
pelayanan gizi.
18. Ikut serta dalam pemasaran produk 1/2/3/4
pelayanan gizi.
19. Ikut serta dalam pendayagunaan dan 1/2/3/4
pembinaan SDM dalam pelayanan gizi.
20. Ikut serta dalam manajemen sarana dan 1/2/3/4
prasarana pelayanan gizi.
21. Menyelai sumber daya dalam unit 1/2/3/4
pelayanan gizi meliputi keuangan,
sumbe daya manusia, sarana prasarana
dan pelayanan gizi
22. Menyelai produksi makanan yang 1/2/3/4
memenuhi kecukupan gizi, biaya dan
daya terima.
1/2/3/4
23. Mengembangkan dan atau memodifikasi
resep/formula ( mengembangkan dan
meningkatkan mutu resep dan makanan
formula ).
24. Menyususn standar makanan ( 1/2/3/4
menerjemahkan kebutuhan gizi ke bahan
makanan//menu ) untuk kelompok
sasaran.
25. Menyusun menu untuk kelompok 1/2/3/4
sasaran.
26. Melakukan uji citarasa/uji organoleptik 1/2/3/4
makanan.
27. Menyelai pengadaan dan distribusi 1/2/3/4
bahan makanan serta transportasi
makanan.
28. Mengawasi/menyelai masalah keamanan 1/2/3/4
dan sanitasi dalam penyelengaraan
makanan ( industry pangan )
29. Melakukan penapisan gizi ( nutrition 1/2/3/4
screening ) pada klien/pasien secara
individu.
30. Melakukan pengkajian gizi ( nutrional 1/2/3/4
assessment) pasien tanpa komplikasi (
dengan kesehatan umum, misalnya
hipertensi, jantung, obesitas )
31. Membantu dalam pengkajian gizi ( 1/2/3/4
nutrional assessment ) pada pasien
dengan kompliasi yang komplek,
misalnya penyakit ginjal , multi system
organ failure, trauma )
32. Membantu merencanakan dan 1/2/3/4
mengimplementasikan rencana asuhan
gizi pasien.

4
33. Melakukan monitoring dan evaluasi 1/2/3/4
asupan gizi/makan pasien
34. Berpartisipasi dalam pemilihan formula 1 / 2 / 3 / 4
enteral serta monitoring dan evaluasi
penyediaannya.
1/2/3/4
35. Melakukan rencana perubahan diit.
36. Berpartisipasi dalam konferensi tim 1/2/3/4
kesehatan untuk mendiskusikan terpai
dan rencana pemulangan klien/pasien.
37. Merujuk pasien/klien ke pusat pelayanan 1/2/3/4
kesehatan lain.
38. Melaksanakan penapisan gizi/screening 1/2/3/4
status gizi populasi dan atau kelompok
masyarakat.
39. Membantu menilai status gizi populasi 1/2/3/4
dan/atau kelompok masyarakat.
40. Melaksanakan asuhan gizi untuk klien 1/2/3/4
sesuai kebudayaan dan kepercayaan dari
berbagai golongan umur ( tergantung
level asuhan gizi kelompak umur ).
41. Berpartisipasi dalam program promosi 1/2/3/4
kesehatan/pencegahan penyakit di
masyarakat.
42. Berpartisipasi dalam pengembangan dan 1/2/3/4
evaluasi program pangan dan gizi di
masyarakat.
43. Melaksanakan dan mempertahankan 1/2/3/4
kelangsungan program pangan dan gizi
masyarakat.
44. Berpartisipasi dalam penetapan biaya 1/2/3/4
pelayanan gizi.

5
 BAGIAN II :
KELOMPOK MITRA BESTARI / SUB KOMITE KREDENSIAL
UPTD PUSKESMAS SAMBONG

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA UNIT KERJA/JABATAN TANDA

TANGAN

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI TIDAK

DENGAN DISETUJUI
CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Tim Kredensial

dr. Desy Merindasari