Formulir Skrining TB

Nama Pasien :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Tanggal Skrining :

No. Gejala dan Tanda TB Ya Tidak

1 Batuk berdahak selama lebih dari 2 minggu
2 Batuk berdarah
3 Demam hilang timbul lenih dari 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktifitas
5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
6 Badan Lemas
7 Sesak nafas dan nyeri dada
8 Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit paru-paru/ TB/
pengobatan paru lama

Petunjuk pengisisan:
Diisi tanda rumput (√) pada kolom yang tersedia
Petugas

(…………………….)

Formulir Skrining TB

Nama Pasien :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Tanggal Skrining :

No. Gejala dan Tanda TB Ya Tidak

1 Batuk berdahak selama lebih dari 2 minggu
2 Batuk berdarah
3 Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktifitas
5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
6 Badan Lemas
7 Sesak nafas dan nyeri dada
8 Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit paru-paru/ TB/
pengobatan paru lama

Petunjuk pengisisan:
Diisi tanda rumput (√) pada kolom yang tersedia
Petugas

(…………………….)