OPD :
BESARNYA PEMAKAIAN
JUMLAH
BULAN LISTRIK BBM BBG AIR KETERANGAN
BIAYA
KWH Biaya (Rp) LITER Biaya (Rp) KG Biaya (Rp) M³ Biaya (Rp)
JUMLAH
Purworejo, ......................
KEPALA OPD
NAMA
NIP