FORM INSTRUMEN PETA DAKWAH

MUI JAWA TENGAH 2012

A. DATA KUANTITATIF

1. Peta Wilayah
(mohon dibuatkan/dicantumkan peta wilayah kab/kota bersangkutan!!)
2. Batas dan Luas Wilayah
a. Batas-batas wilayah : (batas barat, timur, selatan, dan utara atau disertakan batas LS dan BT-nya)
b. Luas wilayah :
3. Penduduk
a. Jumlah Penduduk Menurut Jenis kelamin
- Total jumlah penduduk :
- Laki-laki :
- Perempuan :
b. Jumlah menurut Agama
- jumlah pemeluk agama Islam :
- jumlah pemeluk agama Kristen Katholik :
- jumlah pemeluk agama Kristen Protestan :
- jumlah pemeluk agama Hindu :
- jumlah pemeluk agama Budha :
- jumlah pemeluk agama Konghucu :
c. Jumlah penduduk menurut Jenjang pendidikan terakhir
- Lulus jenjang PAUD/TK :
- Lulus jenjang Pendidikan Dasar (SD) :
- Lulus jenjang Pendidikan Lanjut I (SLTP) :
- Lulus jenjang Pendidikan Lanjut II (SLTA) :
- Lulus jenjang Pendidikan Sarjana (S1) :
- Lulus jenjang pendidikan magister (S2) :
- Lulus jenjang pendidikan doktor (S3) :
d. Jumlah penduduk berdasar periode biologis perkembangan manusia,
- Masa bayi (0 - 1 tahun) :

1
 - Masa pra sekolah (1 - 6 tahun) :
- Masa sekolah (6 - 10 tahun) :
- Masa pubertas (10 – 20 tahun) :
- Masa Dewasa (20 – 40 tahun) :
- Masa setengah umur (40 – 65 tahun) :
-Masa lanjut usia (65 tahu ke atas) :
4. Lembaga Pendidikan
a. Pendidikan Formal
- Milik Pemerintah/Pemerintah Daerah
1. jumlah TK : ........... RA : ........ Bentuk lain sederajat : ........
2. jumlah SD Negeri : ........... MI Negeri : ...........................
3. jumlah SMP Negeri : .......... MTs Negeri : ............
4. jumlah SMU/A Negeri : .......... MA Negeri : ........... Sekolah Kejuruan Negeri : .........
5. jumlah PTN Umum : .......... PTN Agama : ............
- Milik Swasta / Masyarakat
1. jumlah TK : ......... RA : ......... Bentuk lain sederajat : ........
2. jumlah SD : ......... MI : .............
3. jumlah SMP : ......... MTs : .........
4. jumlah SMU/A : ......... MA : ......... Sekolah Kejuruan : .........
5. jumlah PT Umum : ......... PT Agama : .........
b. Pendidikan Non-Formal
- jumlah Kelompok Belajar : ..................................
- jumlah Lembaga kursus : ..................................
- jumlah Lembaga Pelatihan : ..................................
- jumlah Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat : ..................................
- jumlah Majlis Taklim : ..................................
- jumlah Madrasah/Pon.Pes. : ..................................
- jumlah lembaga bentuk lain sederajat : ..................................
c. Pendidikan Informal
- jumlah Home Schooling : ..................................
- jumlah Kegiatan belajar mandiri lainnya : ..................................
5. Sumber Daya Manusia (SDM) Dakwah
a. SDM Dakwah Umat Islam : ..................................

2
 - jumlah Kyai pemilik pesantren/santri : ..................................
- jumlah Muballigh/da’i (tidak memiliki pesantren) : ..................................
- jumlah Penyuluh Agama Islam berstatus PNS : ..................................
- jumlah Penyuluh Agama Islam Honorer : ..................................
- jumlah Ustadz ngaji di TPQ/Mushalla/Masjid : ..................................
b. SDM “Misionary/Penyebar atau pemuka agama” non-Islam
- jumlah Romo/pastur/pendeta agama Kristen Katholik : ..................................
- jumlah Pendeta agama Kristen Protestan : ..................................
- jumlah Tokoh Penyebar/Pembimbing agama Hindu : ..................................
- jumlah Tokoh Penyebar/pembimbing agama Budha : ..................................
- jumlah Tokoh Penyebar/Pembimbing agama Konghucu : ..................................
6. Tempat Ibadah
a. Tempat ibadah umat Islam
a. Jumlah Masjid : ..................................
b. Jumlah Mushalla/Surau/Langgar : ..................................
b. Tempat Ibadah umat non-Muslim
a. Jumlah gereja umat Kristen Katholik : ..................................
b. jumlah Gereja umat Kristen Protestan : ..................................
c. Jumlah tempat ibadah umat Hindu : ..................................
d. jumlah Tempat ibadah umat Budha : ..................................
e. Jumlah tempat Ibadah umat Konghucu : ..................................
7. Lembaga dan Organisasi Penyebar Agama
a. Lembaga dan Organisasi Dakwah umat Islam
- Jumlah lembaga dan organisasi dakwah umat Islam : ..................................
- Nama-nama lembaga dan organisasi dakwah umat Islam : ..................................
- Nama-nama lembaga dan organisasi dakwah yang struktur organisasinya
hanya sampai tingkat kabupaten/kota : ..................................
- Nama-nama lembaga dan organisasi dakwah yang struktur organisasinya
hingga di tingkat kecamatan : ..................................
- Nama-nama lembaga dan organisasi dakwah yang struktur organisasinya
hingga di tingkat desa/Kelurahan : ..................................
b. Lembaga dan Organisasi penyebaran agama non-Islam
- Jumlah Lembaga dan organisasi Penyebaran agama Kristen Katholik : ..................................

3
 - Jumlah Lembaga dan organisasi Penyebaran agama Kristen Protestan : ..................................
- Jumlah Lembaga dan organisasi Penyebaran agama Hindu : ..................................
- Jumlah Lembaga dan organisasi Penyebaran agama Budha : .................................. ..................................
- Jumlah Lembaga dan organisasi Penyebaran agama Konghucu : .................................. ..................................
- Nama-nama Lembaga dan organisasi Penyebaran agama Non-Islam yang struktur organisasinya
hanya sampai tingkat kabupaten/kota : .................................. ..................................
- Nama-nama Lembaga dan organisasi Penyebaran agama Non-Islam yang struktur organisasinya
hingga di tingkat kecamatan : .................................. ..................................
- Nama-nama Lembaga dan organisasi Penyebaran agama Non-Islam yang struktur organisasinya
hingga di tingkat desa/Kelurahan : ..................................
8. Lembaga Sosial
- Jumlah lembaga sosial milik pemerintah (seperti panti rehabilitasi sosial, panti jumpo, panti asuhan, lembaga penanganan anak
jalanan, dll.) : ..................................
- Jumlah lembaga sosial milik masyarakat muslim (seperti panti rehabilitasi sosial, panti jumpo, panti asuhan, lembaga
penanganan anak jalanan, dll.) : ..................................
- Nama-nama organisasi penyelenggara/pengelola masing-masing lembaga sosial
milik masyarakat muslim, beserta jumlahnya : ..................................
- Jumlah lembaga sosial milik masyarakat non-muslim (seperti panti rehabilitasi sosial, panti jumpo, panti asuhan, lembaga
penanganan anak jalanan, dll.) : ..................................
- Nama-nama organisasi penyelenggara/pengelola masing-masing lembaga sosial
milik umat non-Islam, beserta jumlahnya : ..................................
9. Balai Pengobatan
- Jumlah Balai Pengobatan milik pemerintah (seperti rumah sakit, puskesmas, klinik kesehatan, dll.) : ..................................
- Jumlah Balai Pengobatan milik umat Islam (seperti rumah sakit, puskesmas, klinik kesehatan, dll.) : ..................................
- Nama-nama organisasi penyelenggara/pengelola masing-masing balai pengobatan milik umat Islam,
beserta jumlahnya : ..................................
- Jumlah Balai Pengobatan milik pemerintah (seperti rumah sakit, puskesmas, klinik kesehatan, dll.) : ..................................
- Nama-nama organisasi penyelenggara/pengelola masing-masing balai pengobatan milik umat non-Islam,
beserta jumlahnya : ..................................
10. Media Penyebaran Agama
a. Media Penyebaran Agama milik umat Islam
- Jumlah media penyebaran agama milik umat Islam,
1. Media elektronik (TV, Radio, dll.) : ..................................

4
 2. Media Cetak (Koran, Majalah, jurnal, Buletin, dll.) : ..................................
3. Media tradisional (wayang, gamelan, dolanan bocah, majlis yasin dan dzikir, dll.) : ..................................
- Nama-nama media penyebaran agama milik umat Islam : ..................................

b. Media Penyebaran agama milik umat non-Islam

- Jumlah media penyebaran agama milik umat non-Islam,
1. Media elektronik (TV, Radio, dll.) : ..................................
2. Media Cetak (Koran, Majalah, jurnal, Buletin, dll.) : ..................................
3. Media tradisional : ..................................
- Nama-nama media penyebaran agama milik umat non-Islam : ..................................
11. Aspirasi Politik dalam Pemilu terdekat
- Jumlah suara pemilih partai Golkar : ..................................
- Jumlah suara pemilih partai PDIP : ..................................
- Jumlah suara pemilih partai PKB : ..................................
- Jumlah suara pemilih partai PPP : ..................................
- Jumlah suara pemilih partai PAN : ..................................
- Jumlah suara pemilih partai PKS : ..................................
- Jumlah suara pemilih partai PBB : ..................................
- Jumlah suara pemilih partai Demokrat : ..................................
- Jumlah suara pemilih partai PDS : ..................................
- Jumlah suara pemilih partai PKPB : ..................................
- Jumlah suara pemilih partai lainnya (sebut partainya .....) : ..................................
- Jumlah pemilih Golput : ..................................
12. Aliran Kepercayaan/Organisasi kategori Sempalan (sesat)
a. Jumlah pemeluk/penganut/pengamal aliran kebatinan atau aliran sempalan (sesat) : ..................................
b. Nama-nama organisasi/aliran kebatinan atau aliran sempalan (sesat) beserta penganut / pengamalnya,
- Aliran Ahmadiyah :........................ jumlah pengikut : ..................................
- Aliran ............................................. jumlah pengikut : ..................................
- dst...
c. Tempat ibadah/sembahyang bagi aliran kebatinan atau aliran sempalan (sesat)
- Jumlah tempat Ibadah pengikut Jama’ah Ahmadiyah : ..................................
- Jumlah tempat ibadah pengikut aliran sesat lainnya (sebut namanya ......) : ..................................
- dst ....

5
 d. SDM Penyebar/Pembimbing aliran kebatinan atau Aliran Sempalan (Sesat)
- Jumlah tokoh Penyebar/pembimbing aliran Jama’ah Ahmadiyah : ..................................
- Jumlah tokoh Penyebar/pembimbing aliran lainnya (namanya ......) : ..................................
- dst....
e. Struktur Lembaga dan Organisasi Penyebar/Pembina/Pembimbing aliran Kebatinan atau Aliran Sempalan (Sesat)
- Nama-nama lembaga dan organisasi Penyebar/Pembina/Pembimbing aliran Kebatinan atau Aliran Sempalan (Sesat) yang
struktur organisasinya hanya sampai di tingkat kabupaten/kota : ..................................
- Nama-nama lembaga dan organisasi Penyebar/Pembina/Pembimbing aliran Kebatinan atau Aliran Sempalan (Sesat) yang
struktur organisasinya hanya sampai di tingkat Kecamatan : ..................................
- Nama-nama lembaga dan organisasi Penyebar/Pembina/Pembimbing aliran Kebatinan atau Aliran Sempalan (Sesat) yang
struktur organisasinya hanya sampai di tingkat desa/kelurahan : ..................................
f. Media Penyebaran paham/ideologi aliran kebatinan atau aliran sempalan (sesat)
- Jumlah media penyebaran agama milik penganut/pengamal/pengikut aliran kebatinan atau aliran sempalan (sesat),
1. Media elektronik (TV, Radio, dll.) : ..................................
2. Media Cetak (Koran, Majalah, Jurnal, Buletin, dll.) : ..................................
3. Media tradisional : ..................................
- Nama-nama media penyebaran agama milik penganut/pengamal/pengikut aliran kebatinan
atau aliran sempalan (sesat) : ..................................
13. Desa Binaan/Desa Garapan Dakwah
- Jumlah desa binaan dakwah umat Islam
1. Jumlah desa binaan milik organisasi NU, beserta namanya : ..................................
2. Jumlah desa binaan milik organisasi Muhammadiyah, beserta namanya : ..................................
3. Jumlah desa binaan milik organisasi umat Islam lainnya (sebutkan namanya), beserta namanya : ..................................
4. dst...
- Jumlah desa binaan umat non Islam
1. Jumlah desa binaan milik agama Kristen Katholik, beserta namanya : ..................................
2. Jumlah desa binaan milik agama Kristen Protestan, beserta namanya : ..................................
3. Jumlah desa binaan milik agama Hindu, beserta namanya : ..................................
4. Jumlah desa binaan milik agama Budha, beserta namanya : ..................................
5. Jumlah desa binaan milik agama Konghucu, beserta namanya : ..................................

6
 B. DATA KUALITATIF

A. Bidang Pengetahuan
1. Tingkat kemampuan membaca dan memahami al-Qur’an masyarakat (Sangat baik, baik, cukup, kurang baik, tidak paham)
2. Tingkat pemahaman masyarakat terhadap dasar-dasar agama (Sangat baik, baik, cukup, kurang baik, tidak paham)
3. Tingkat pemahaman masyarakat terhadap persoalan khilafiyah dalam Islam (Sangat baik, baik, cukup, kurang baik, tidak paham)
4. dst...
B. Bidang Pengamalan atau Ghirah Keagamaan (Syiar agama)
- Ritual
1. Tingkat keikutsertaan masyarakat dalam berjamaah shalat setiap hari di masjid (Sangat baik, baik, cukup, kurang baik)
2. Tingkat keikutsertaan masyarakat dalam melaksanakan puasa Ramadhan (Sangat baik, baik, cukup, kurang baik)
3. Tingkat keikutsertaan masyarakat dalam mengeluarkan zakat (Sangat baik, baik, cukup, kurang baik)
4. Ghirah masyarakat dalam melaksanakan haji (Sangat baik, baik, cukup, kurang baik)
5. dst.
- Sosial
1. Tingkat kepedulian umat terhadap masyarakat/individu yang membutuhkan bantuan (Sangat baik, baik, cukup, kurang baik)
2. Tingkat partisipasi umat dalam kegiatan masyarakat/kampung (Sangat baik, baik, cukup, kurang baik)
3. Tingkat partisipasi umat dalam pembangunan (Sangat baik, baik, cukup, kurang baik)
4. dst.....
- Lingkungan
1. Tingkat kepedulian umat terhadap problem lingkungan (Sangat baik, baik, cukup, kurang baik)
2. Tingkat perhatian umat dalam menjaga kebersihan dan keindahan lingkungan (Sangat baik, baik, cukup, kurang baik)
3. Tingkat partisipasi umat dalam pelestarian lingkungan (Sangat baik, baik, cukup, kurang baik)
4. dst....
C. Bidang Toleransi
1. Tingkat toleransi antara umat beragama dalam masyarakat (Sangat baik, baik, cukup, kurang baik)
2. Tingkat toleransi intra umat beragama (Sangat baik, baik, cukup, kurang baik)
3. Tingkat kedewasaan umat dalam menyikapi khilafiyah/perbedaan paham dan organisasi (Sangat baik, baik, cukup, kurang baik)
4. Tingkat toleransi umat dengan pemerintah (Sangat baik, baik, cukup, kurang baik)
5. dst....
D. Peran Serta Pemerintah dalam Peningkatan kesadaran dan Pengamalan agama
1. Tingkat perhatian pemerintah terhadap agama (Sangat baik, baik, cukup, kurang baik)

7
 2. Tingkat pemberian peran oleh pemerintah terhadap organisasi keagamaan (Sangat baik, baik, cukup, kurang baik)
3. dst.....
E. Problema Dasar, Solusi dan Rekomendasi
a. Problema Dasar Umat Islam
a.1. Internal
a.2. Eksternal
a.3. Pemerintah
b. Solusi terhadap problem dasar umat Islam
b.1. Internal
b.2. Eksternal
b.3. Pemerintah
c. Rekomendasi
c.1. Internal
c.2. Eksternal
c.3. Pemerintah

Semarang, 15 Juni 2012

MUI Jawa Tengah

Komisi Dakwah