Kuesioner Kuantitatif

Risbinkesda Riau 2019

Evaluasi Implementasi
Program P4K Terhadap
Persalinan Di Fasyankes
di Provinsi Riau

Irwan Muryanto, Achmad Jajuli & Hadi Suprianto

DINAS KESEHATAN PROVINSI RIAU
 Kuesioner Penelitian
1a. Kuesioner Penelitian Kuantitatif
(Responden Kepala Puskesmas)

Evaluasi Implementasi Program Perencanaan Persalinan dan

Pencegahan Komplikasi (P4K) Terhadap Persalinan di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Di Provinsi Riau
1a.1 Naskah Penjelasan Kepada Subjek (PSP)

Dinas Kesehatan Provinsi Riau bekerja sama dengan Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan, Kementerian Kesehatan R.I sedang melakukan studi “Hubungan (Implementasi)
Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) Terhadap Persalinan di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Di Provinsi Riau”. Kegiatan ini bertujuan untuk mengetahui
hubungan program perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi (P4K) dengan
persalinan di fasilitas pelayanan kesehatan di Provinsi Riau. Sehingga diharapkan nantinya
dapat diketahui bagaimana sebaiknya program P4K dilakukan dalam upaya meningkatkan
persalinan di fasilitas pelayanan kesehatan. Sasaran kegiatan studi ini adalah puskesmas
yang ada di Provinsi Riau, dimana informasi yang diinginkan akan didapatkan melalui
Kepala Puskesmas dan laporan – laporan seperti laporan ANC, PWS dan laporan terkait
lainnya.

Pada kegiatan Studi dilakukan pengisian kuesioner melalui wawancara terhadap Kepala
Puskesmas untuk mendapatkan data cakupan persalinan di pelayanan kesehatan, cakupan
P4K, ANC, Kelas Ibu Hamil, RTH, pembiayaan dan kompetensi bidan. Dalam proses
pengisian kuesioner dapat dilakukan dengan menelusuri laporan – laporan yang terkait,
sehingga diharapkan dalam proses wawancara dapat menyiapkan laporan dimaksud.

Saya mohon perkenan Bapak/Ibu untuk dapat mengikuti penelitian ini sebagai responden
untuk menjawab pertanyaan – pertanyaan yang akan diberikan sesuai kuesioner terkait di
puskesmas yang Bapak/Ibu pimpin. Data pada kuesioner akan dicatat sesuai dengan
keadaan sebenarnya sesuai dengan kepentingan penelitian ini. Proses penelitian ini, dimana
selama wawancara dilakukan tidak memiliki efek atau resiko, kecuali waktu yang tersita
untuk wawancara berkisar antara 30 – 60 menit. Manfaat yang dapat diperoleh dari
penelitian ini adalah diketahuinya pelaksanaan program kesehatan ibu di puskesmas yang
berdampak terhadap salah satu indikator kesehatan yaitu kematian ibu. Partisipasi
Bapak/Ibu bersifat sukarela tanpa paksaan dan bila tidak berkenan dapat menolak atau
sewaktu – waktu dapat mengundurkan diri tanpa sanksi apapun. Sebagai tanda terima kasih
akan diberikan biaya pengganti waktu yang tersita sebesar Rp. 10.000 (sepuluh ribu rupiah).

Saya menjamin kerahasiaan identitas, informasi atau keterangan yang disampaikan serta
hasil pengukuran sesuai dengan etika yang berlaku. Informasi tersebut hanya dapat
dipergunakan untuk kepentingan penelitian dan pengembangan program kesehatan. Bila
Bapak/Ibu membutuhkan penjelasan lebih lanjut terkait penelitian ini ibu dapat
menghubungi peneliti : Irwan Muryanto (HP. 085222277535).

Bila Bapak/Ibu bersedia ikut serta dalam penelitian ini mohon kiranya menandatangani
lembar persetujuan ini. Atas perkenan ibu saya ucapkan terima kasih.

Kuesioner Kuantitatif Risbinkesda Riau 2019

1
 1a.2 Persetujuan Setelah Penjelasan
(Informed Concent)

Saya telah mendapatkan penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai hal – hal yang
berkaitan dengan penelitian yang berjudul “Hubungan (Implementasi) Program Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) Terhadap Persalinan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Di Provinsi Riau” yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Provinsi Riau bekerja
sama dengan Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kementerian Kesehatan R.I.
Saya memutuskan setuju ikut berpartisipasi dalam penelitian ini secara sukarela dan tanpa
paksaan siapapun. Bila saya inginkan, maka saya dapat mengundurkan diri sewaktu –
waktu tanpa sanksi apapun.

Tanjung Medang, 18 Juni 2019

Responden Drg. Hugo Pratomojoyo Saksi Selly Helna Oktarika, Am. Keb

Tanda : Tanda
tangan
tangan

Tanggal : 18 Juni 2019 Tanggal 18 Juni 2019

Kuesioner Kuantitatif Risbinkesda Riau 2019

2
 1a. 3 Kuesioner Penelitian
Evaluasi Implementasi Program Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)
Terhadap Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Di Provinsi Riau

A. INFORMASI PEWAWANCARA1

1. Nama :

2. Tanggal (Tgl/Bln/Thn) : / /

3. Tanda Tangan :

B. INFORMASI PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : Tanjung Medang

2. Kode Puskesmas : P1408031101
3. Jenis Puskesmas : Rawat Inap/Tidak Rawat Inap
4. Nama Kepala Puskesmas : Drg. Hugo Pratomojoyo
5. Kecamatan : Rupat Utara
6. Kabupaten : Bengkalis
7. Jumlah Desa/Kelurahan : 8
Jumlah Puskesmas
8. : 5
Pembantu
9. Jumlah Polindes : 1
10. Jumlah Poskesdes : 5
11. Jumlah Bidan Desa : 4

1 Di Isi Peneliti

Kuesioner Kuantitatif Risbinkesda Riau 2019 3

 C. Persalinan Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

1. Jumlah Semua Ibu Bersalin Tahun 2018 :

2. Jumlah Ibu Bersalin Tahun 2018 di : 234
a. Puskesmas : 27
b. Polindes/Poskesdes : 36
c. Bidan Praktek Swasta : -
d. Klinik/Rumah Bersalin : -
e. Rumah Sakit : 11
f. Rumah : 160
Jumlah Persalinan yang Ditolong Minimal
3. :
4 Tangan Tahun 2018
4. Penolong Persalinan Tahun 2018
a. DSOG/Dokter Umum : 2
b. Bidan/Bidan Desa/Bidan PTT/BPS : Bidan Pkm 3/ bidan desa 4
c. Perawat/Nakes Lainnya : -
d. Dukun : 1
e. Lainnya (sebutkan) -
:
........................................

D. Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)

1. Jumlah Desa Binaan Puskesmas Tahun 2018 : 8

Jumlah Desa Yang Melaksanakan P4K Tahun 8
2. :
2018
3. Jumlah Desa Yang Melakukan (Tahun 2018) :
a. Pengisian dan Penempelan Stiker P4K 8
:
dengan Baik dan Benar
b. Pengisian Amanat Persalinan :
c. Terbentuknya Kelompok Donor Darah : 8
d. Tersedianya Ambulans Desa : 8
Jumlah Desa Yang Memiliki Forum Peduli KIA
4. :
(Tahun 2018)
5. Jumlah Desa Yang Memiliki (Tahun 2018) :
a. Tabungan Ibu Bersalin (Tabulin) :

Kuesioner Kuantitatif Risbinkesda Riau 2019

4
D. Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)

b. Tabungan Sosial Ibu Bersalin (Tasolin) :

Jumlah Desa Dengan Partisipasi Aktif Unsur –
6. Unsur Masyarakat (Tokoh Masyarakat, Ulama, :
dll) dalam Kegiatan P4K Tahun 2018
Persentase Ibu Hamil Mendapat Stiker Tahun
7. :
2018
Persentase Ibu Hamil Berstiker Mendapat 276 (83,3 %)
8. :
Pelayanan Sesuai Standar Tahun 2018
Persentase Ibu Hamil Berstiker Bersalin di 92 %
9. :
Tenaga Kesehatan/Fasyankes Tahun 2018
Persentase Ibu Hamil, Bersalin dan Nifas 76,4 %
10. Berstiker yang Mengalami Komplikasi :
Tertangani Tahun 2018
Persentase Ibu Bersalin di Nakes yang Mendapat 76,4 %
11. :
Pelayanan Nifas Tahun 2018

E. Ante Natal Care (ANC)

Absolut %

1. Kunjungan K1 Tahun 2018 : 276 83,3

2. Kunjungan K4 Tahun 2018 : 220 66,4

F. Kelas Ibu Hamil

Jumlah Desa Yang Melaksanakan Kelas Ibu
1.
Hamil Tahun 2018
a. 1 Kali Setiap Bulan : 8
b. < 1 Kali Perbulan : -

G. Rumah Tunggu Kelahiran

Apakah Puskesmas Menyediakan Rumah Tunggu
1. : Tidak Ada
Kelahiran Tahun 2018
2. Dimana Lokasi Rumah Tunggu Kelahiran Tersebut : Tidak Ada
Berapa Jarak Rumah Tunggu Kelahiran dengan
3. : - KM
Puskesmas
Jumlah Ibu Hamil Yang Memanfaatkan RTK 11 (ke RSUD)
4. :
Tahun 2018

Kuesioner Kuantitatif Risbinkesda Riau 2019

5
 H. Pembiayaan
Jenis Pembiayaan yang Digunakan Untuk Mendapatkan
1. Pelayanan Kesehatan (Jumlah Yang Menggunakan) :
Tahun 2018 :
a. JKN/ASKES :
b. Jampersal :
c. Swadana :
d. Lainnya (Sebutkan)
:
.......................................................

I. Kompetensi Bidan
Jumlah Bidan Yang Ada Di Puskesmas 7
1. Termasuk Bidan Desa/PTT/Kontrak Tahun :
2018
Jumlah Bidan Point (1) diatas Yang Memiliki 7
2. :
STR Tahun 2018
Jumlah Bidan Point (1) diatas Yang Memiliki 7
3. :
SIB Tahun 2018
Jumlah Bidan Yang Melakukan Pertolongan 7
4. :
Persalinan di Puskesmas Tahun 2018
Jumlah Bidan point (1) yang Pernah Mengikuti 5
5. :
Pelatihan APN dan Sertifikat Tahun 2018
Kursus/Diklat Bidang Kebidanan Lainnya
6. :
Tahun 2018
a. PONED : 1
b. Diklat Lainnya (sebutkan) :
...................................... :
...................................... :
...................................... :

Terima Kasih

Kuesioner Kuantitatif Risbinkesda Riau 2019

6