Anda di halaman 1dari 17

TELAAH KRITIS JURNAL

Dietmar Enko1, Gabriele Halwachs-Baumann1, Robert Stolba1, Ortrun Rössler2 and


Gernot Kriegshäuser1
1
Institute of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, General Hospital Steyr, Sierningerstraβe 170, 4400 Steyr, Austria
2
Institute of Pathology, General Hospital Steyr, Sierningerstraβe 170, 4400 Steyr, Austria

Performance Evaluation of a Rapid Whole-Blood Immunoassay


for the Detection of IgG Antibodies againts Helicobacter pylori
in daily clinical practice
Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials (2016) 15:47
DOI 10.1186/s12941-016-0161-1

Pembimbing:
Prof. Dr. Joewono Soeroso, dr., M.Sc., Sp.PD-KR

Peserta Pendidikan Dokter Spesialis I


Nadya Mutiara Viryani, dr 011618026306 Ilmu Penyakit Dalam
Bernadya Yogatri A, dr 011618046303 Ilmu Kes. Kulit dan Kelamin
Ratna Kusumawati, dr 011618226305 Mikrobiologi Klinik
Susi Oktaviani Sidauruk, dr 011618156308 Patologi Klinik
Vivid Umi Varidha, dr 011618176303 Radiologi
Dara Dasawulansari S, dr 011618086304 Obstetri dan Gynekologi
Arius Suwondo, dr 011618126307 Orthopaedi dan Traumatologi

FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR - RSUD Dr. SOETOMO


15 Agustus 2016
I. Pendahuluan
Helicobacter pylori adalah kuman gram negatif berbentuk batang bengkok
atau spiral yang pertama kali diidentifikasi dan diisolasi oleh ilmuwan Australia,
Waren dan Marshal (1982), dari lambung penderita gastritis kronik dan tukak peptik.
Infeksi H.pylori menimbulkan respons imun innate dan acquired yang dipengaruhi
oleh virulensi bakteri. WHO mengkategorikan H.pylori dalam karsinogenik grup 1
yang artinya terbukti memicu sel kanker.
Prevalensi infeksi H.pylori sangat bervariasi tergantung tempat, umur, ras dan
status sosioekonomi. Lebih dari 50% populasi di dunia memiliki H.pylori di saluran
pencernaan bagian atas mereka. Prevalensi kejadian infeksi H.pylori pada negara
maju adalah sekitar 30-40% dari populasi, sedangkan pada negara berkembang
mencapai 80-90%. Dari jumlah tersebut hanya sekitar 10%-20% yang akan menjadi
penyakit gastro-duodenal. Di Indonesia, data prevalensi infeksi H.pylori pada pasien
dispepsia yang menjalani pemeriksaan endoskopik di berbagai rumah sakit
pendidikan kedokteran di Indonesia (2003-2004) ditemukan sebesar 10,2%.
Prevalensi yang cukup tinggi ditemui di Makasar tahun 2011 (55%), Solo tahun 2008
(51,8%), Yogyakarta (30,6%) dan Surabaya tahun 2013 (23,5%) serta prevalensi
terendah di Jakarta (8%)
Manifestasi klinik infeksi H.pylori biasanya (lebih dari 80%) asimtomatik,
namun sekitar 10 – 15% dapat berkembang menjadi gastritis kronik, tukak peptik,
kanker lambung dan mucosa associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma. Infeksi
H.pylori mempunyai ciri khas ditandai adanya keradangan pada epitel lambung,
dimana berat ringannya ditentukan oleh virulensi strain H.pylori yang menyebabkan
infeksi. Strain H.pylori dibagi menjadi 2 tipe, yaitu (a). Tipe I, strain yang
memproduksi VacA (Valculating Citotoksik) dan Cag-A sitokin (cytokine gene).
Tipe ini in vivo berhubungan dengan terjadinya inflamasi mukosa oleh sel PMN dan
peningkatan sekresi IL8 oleh sel epitel, yang selanjutnya berhubungan dengan
kerusakan mukosa gastro-duodenum yang berat, termasuk terjadinya ulkus.
Kemudian (b) Tipe II, strain yang tidak memproduksi VacA dan Cag-A, tidak
menimbulkan kerusakan yang berat pada mukosa gastro-duodenal yang sering
asimptomatis.
Pada pasien yang diduga terinfeksi H.pylori, diagnosis dapat dilakukan secara
langsung (invasif) melalui endoskopi (rapid urease test, histologi, kultur dan PCR)
dan secara tidak langsung (non-invasif) tanpa endoskopi (urea breath test, stool test,
urine test dan serologi). Urea breath test saat ini sudah menjadi gold standard untuk
pemeriksaan H.pylori, salah satu urea breath test yang ada antara lain CO2 breath
analyzer. C-Urea breath test adalah pemeriksaan yang simple, aman, mudah
dilakukan berulang kali dan memiliki akurasi yang bagus untuk inisial diagnosis
infeksi H.pylori dan bagus untuk konfirmasi hasil terapi eradikasi. Pemeriksaan lain
yang saat ini sedang banyak dikembangkan adalah pemeriksaan rapid serologi assay/
rapid tes antibodi untuk mendeteksi spesifik H.pylori antibodi. Pada studi pendahulu,
dinyatakan bahwa tidak ada perbedaan dalam akurasi diagnostik untuk pemeriksaan
tes rapid darah-utuh (rapid whole-blood) menggunakan darah kapiler (fingerstick)
dan darah vena (venapuncture). Studi tersebut memicu timbulnya banyak alat rapid
tes antibodi untuk deteksi kualitatif igG antibodi H.pylori yang tersedia secara
komersial namun beberapa alat tes ini digunakan tanpa adanya evaluasi yang cukup.
Berdasarkan fakta tersebut, kami melakukan telaah kritis jurnal untuk
mencari bukti terbaik bahwa pemeriksaan rapid tes antibodi untuk deteksi kualitatis
Ig G antibodi H.pylori memang benar bermakna secara klinis sehingga dapat
diterapkan dalam pelayanan kesehatan sehari - hari.

II. Pertanyaan Klinis


Pada pasien yang diduga terinfeksi Helicobacter pylori apakah pemeriksaan rapid tes
H. Pylori antibodi bila dibandingkan dengan pemeriksaan C – Urea breath test akan
memberikan sensitivitas dan spesifisitas lebih baik dalam mendeteksi Helicobacter
pylori secara dini?

III. Formulasi Pertanyaan Klinis dalam PICO Penelusuran Bukti


Population Index Comparison Outcome
Pada pasien apakah pemeriksaan bila dibandingkan akan memberikan
yang diduga rapid tes H. pylori dengan pemeriksaan sensitivitas dan
terinfeksi antibodi C – Urea breath test spesifisitas lebih
Helicobacter baik dalam
pylori mendeteksi
Helicobacter pylori
secara dini
IV. Penyusunan Struktur Umum PICO untuk Penelusuran Bukti
Struktur Umum Penelusuran Bukti:
o (Helicobacter pylori OR H. Pylori) AND
o (Screening tools OR Early detection OR Diagnosis) AND
o (Rapid test Helicobacter pylori Antibodies OR IgG Antibodies whole-blood
Immunoassay OR C-UBT OR C-urea breath test) AND
o (Sensitivity)
Bukti :
Search : (Helicobacter pylori OR H. Pylori) AND (Screening tools OR Early
detection OR Diagnosis) AND (Rapid test Helicobacter pylori Antibodies OR IgG
Antibodies whole-blood Immunoassay OR C-UBT OR C-urea breath test) AND
(Sensitivity)

V. Bukti Jurnal Terbaik


Pencarian jurnal dilakukan dengan menggunakan situs Pubmed. Strategi
pencarian, hasil, dan kriteria inklusi tercantum pada Gambar 1. Dari 18 jurnal
terpilih, jurnal terbaik berikut dipilih karena merupakan jurnal dengan publikasi
terbaru dan memiliki judul dan abstrak yang sesuai dengan pertanyaan klinis yang
diajukan.

Gambar 1. Alur Strategi Pencarian


Gambar 2. Bukti Jurnal Terbaik

Penulis :
Dietmar Enko, Gabriele Halwachs-Baumann, Robert Stolba1, Ortrun Rössler dan
Gernot Kriegshäuser

Judul :
Performance evaluation of a rapid whole-blood immunoassay for the detection of IgG
antibodies against Helocobacter pylori in daily clinical practice

Nama dan tahun Jurnal :


Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials (2016) 15:47
VI. Relevansi PICO Pertanyaan Klinis dengan PICO Jurnal
PICO Pertanyaan Klinis Jurnal yang Diperoleh
P Pada pasien yang diduga Sejumlah 108 pasien yang dirujuk oleh dokter
terinfeksi Helicobacter umum dan spesialis untuk C – Urea Breath Test ke
pylori Poli Rawat Jalan General Hospital Steyr,
Sierningerstrabe, Austria pada bulan Januari
sampai Desember 2015
Kriteria inklusi :
o Pasien dengan usia minimal >15 tahun
o Pasien dalam kondisi puasa semalam (12 jam)
dan tidak merokok > 12 jam sebelum
dilaksanakan C – Urea Breath Test
Kriteria Eksklusi :
o Pasien yang mendapat terapi antibiotik 4
minggu sebelum dan/atau mendapat terapi PPI
paling lama 2 minggu sebelum C – Urea Breath
Test dilaksanakan
I apakah pemeriksaan Tujuan dari studi ini adalah untuk mengevaluasi
rapid tes H. pylori hasil pemeriksaan rapid tes darah utuh (whole-
antibodi blood) immunoassay yang tersedia komersial
(gabControl® ) untuk deteksi kualitatif IgG antibodi
H. pylori.
C bila dibandingkan dengan C- UBT ( C-Urea Breath Test) dianggap sebagai
pemeriksaan C – Urea standar baku metode non – invasif untuk
breath test mendiagnosis H. pylori
O akan memberikan Pada tes dengan gabControl® (rapid tes H. pylori
sensitivitas dan antibodi) ditemukan positif pada 49/108 (45,4%)
spesifisitas lebih baik dan negatif pada 59/108 (54,6%).
dalam mendeteksi
Helicobacter pylori
secara dini

Evidence Based Medicine – Screening | Agustus 2016


VII. Desain Penelitian, Fokus dan Worksheet
Desain Penelitian : Cross - Sectional
Fokus Jurnal : Screening
Worksheet yang digunakan pada telaah kritis : Diagnostik

VIII. Telaah Kritis Jurnal


VALIDITY
Recruitment – apakah uji diagnostik dilakukan dengan mencakup semua spektrum
pasien (seperti akan digunakan dalam praktik?)
Apa yang terbaik? Di mana saya menemukan informasi tersebut?
o Ideal jika uji diagnostik o Pada penelitian ini, subjek terlebih dahulu
diaplikasikan terhadap spektrum menjalani anamnesis mengenai riwayat
pasien keseluruhan – dengan infeksi H. pylori, riwayat menyelesaikan
gangguan ringan, parah, kasus terapi eradikasi sebelumnya dan
baru, dan lama. pengobatan yang sedang dijalani. Dari
anamnesis dapat diketahui spektrum pasien
secara keseluruhan seperti tercantum dalam
results.
Results

o Penelitian ini mengunakan konsekutif


o Sangat bagus jika pasien diseleksi
sampel seperti dicantumkan pada methods
secara acak atau berurutan dari
sehingga bias seleksi dapat diminimalisasi.
admisi, sehingga bias seleksi
dapat diminimalisasi.

Makalah ini: Ya √ Komentar: cukup jelas

Evidence Based Medicine – Screening | Agustus 2016


Allocation & Maintenance – Apakah tes akhir standar baku dikenakan untuk
semua subjek?
Apa yang terbaik? Di mana saya menemukan informasi tersebut?
Tes akhir standar baku (misalnya Penelitian ini menggunakan pembanding yaitu
apakah subjek memiliki penyakit atau tes standar baku metode non – invasif dalam
tidak) harus diukur untuk semua mendeteksi H. pylori. Tes tersebut adalah C –
subjek. Dalam kasus di mana Urea breath test yang dilakukan pada seluruh
tergantung periode waktu tindak subjek seperti tercantum dalam methods.
lanjut (lamanya tergantung pada
penyakit yang diteliti) untuk melihat
apakah subjek benar – benar tidak
mengalami penyakit, maka tindak
lanjut ini harus cukup lama untuk
memastikan hasilnya.
Makalah ini: Ya √ Komentar: cukup jelas
Measurement – apakah penilai disamarkan (Blinding) terhadap hasil tes dan/atau
apakah tes akhir standar baku bersifat Objektif?
Apa yang terbaik? Di mana saya menemukan informasi tersebut?
o Tes standar baku dan tes indeks o Tes standar baku dan tes indeks yang
yang dinilai harus dikerjakan dinilai pada penelitian ini dilakukan secara
pada setiap pasien secara independen oleh dua dokter dimana mereka
independen dan disamarkan. berdua tidak mengetahui hasil C – Urea
Mereka yang menginterpretasi breath test seperti tercantum pada methods.
kan hasil tes harus tidak
mengetahui hasil tes lainnya.

o Tes indeks yang diuji pada penelitian ini


o Akhirnya, makalah ini harus juga
adalah rapid tes H. pylori antibodi dalam
menjelaskan tes indeks dengan
hal ini yang digunakan oleh peneliti adalah
lengkap sehingga memungkinkan
gabControl® H. pylori seperti tercantum
replikasi dan interpretasi hasil.
pada methods.

Evidence Based Medicine – Screening | Agustus 2016


Makalah ini: Ya √ Komentar: cukup jelas

IMPORTANCY
Telaah Jawaban sesuai
Bukti
Importancy Worksheet
Apakah Kemaknaan Statistik
kemaknaan Ya √
statistik &
kemaknaan klinis
dari hasil
penelitian
tergambar dengan
baik?

Kemaknaan Klinis

Evidence Based Medicine – Screening | Agustus 2016


Apa makna dari Sensitivitas Pada results tercantum:
hasil penelitian? (Sn),
Spesifisitas
(Sp),
Positive
Predict Value Penghitungan menggunakan CAT-MAKER :

(PPV),
Negative
Predict Value
(NPV)

Penghitungan Manual :
a
Post-test Probability = a+𝑏 = 65%
a+c
Pre test odds = b+d = 0,48
a
Post test odds = b = 1,88

Dari data tersebut didapatkan kesesuaian nilai


antara hasil penelitian yang tercantum dengan
hasil penghitungan menggunakan CAT-MAKER
dan manual.
Kesimpulan hasil penelitian
o Nilai sensitivitas didapatkan 91,4%
menunjukkan apabila tes gabControl® H. pylori
assay yang dilakukan pada pasien dengan H.
pylori (C-UBT positif) ditemukan negatif, maka
kemungkinan 91,4% pasien tersebut tidak
terinfeksi (SnOut) sehingga tes ini bermanfaat

Evidence Based Medicine – Screening | Agustus 2016


untuk skrining.
o Nilai spesifisitas didapatkan 76,7%
menunjukkan apabila tes gabControl® H. pylori
assay yang dilakukan pada pasien tidak
terinfeksi H. pylori (C-UBT negatif) ditemukan
positif, maka kemungkinan 76,7% pasien
tersebut terinfeksi.
o Positif predictive value didapatkan 65,3%
menunjukkan bila hasil tes gabControl® H.
pylori assay ditemukan positif, maka
kemungkinan pasien tersebut benar terinfeksi
adalah 65,3%.
o Negative predictive value didapatkan 94,9%
menunjukkan apabila hasil tes gabControl® H.
pylori assay ditemukan negatif, maka
kemungkinan pasien tersebut tidak terinfeksi
adalah 94,9% sehingga tes ini bermanfaat
untuk skrining.
o Likelihood Ratio Positive didapatkan 3,93
menunjukkan tes gabControl® H. pylori assay
memberikan kenaikan kecil terhadap
kemungkinan terinfeksi Helicobacter pylori bila
hasil pemeriksaan positif.
Likelihood Ratio Negative didapatkan 0,11
menunjukkan tes gabControl® H. pylori assay
memberikan penurunan minimal terhadap
kemungkinan terinfeksi Helicobacter pylori bila
hasil pemeriksaan negatif.
Dapat disimpulkan bahwa penelitian ini
memiliki LR yang termasuk dalam rentang
minimal effect, menunjukkan bahwa tes
gabControl® H. pylori assay kurang
bermakna secara klinis.

Evidence Based Medicine – Screening | Agustus 2016


o Pre-test Probability atau Prevalensi didapatkan
32% menunjukkan probabilitas pasien terinfeksi
Helicobacter pylori sebelum dilakukan uji.
Post-test Probability didapatkan 65%
menunjukkan probabilitas pasien terinfeksi
Helicobacter pylori setelah dilakukan uji.
Dapat disimpulkan bahwa ada perubahan
nilai yang signifikan dari probabilitas
sebelum dilakukan uji dan sesudah ( 32%
menjadi 65%) sehingga menunjukkan
bahwa tes gabControl® H. pylori assay dapat
digunakan sebagai metode skrining yang
baik.
o Pre-test Odds didapatkan sebesar 0,48
menunjukkan nilai perbandingan jumlah pasien
yang benar terinfeksi Helicobacter pylori (C-
UBT positif) dengan pasien yang tidak
terinfeksi Helicobacter pylori (C-UBT negatif)
sebelum dilakukan uji.
o Post-test Odds didapatkan sebesar 1,88
menunjukkan nilai perbandingan jumlah pasien
yang benar terinfeksi Helicobacter pylori (C-
UBT positif) dengan pasien yang tidak
terinfeksi Helicobacter pylori (C-UBT negatif)
setelah dilakukan uji dan memberikan hasil
positif.
Mungkinkah hasil Pada penelitian ini terdapat nilai p yang
pemeriksaan Tidak √ menunjukkan kemaknaan statistik pada studi
terjadi karena seperti ditunjukkan dibawah ini
kebetulan?
P value?

Nilai p < 0,001 menunjukkan adanya hubungan

Evidence Based Medicine – Screening | Agustus 2016


yang signifikan antara C-UBT (tes standar baku
untuk diagnosis infeksi Helicobacter pylori
mewakili ‘penyakit’) dan gabControl® H. pylori
assay (rapid tes H. pylori antibodi) sehingga hasil
pemeriksaan dapat disimpulkan tidak terjadi
karena kebetulan.

APPLICABILITY
No. Telaah Applicability Jawaban
1. Apakah alat skrining tersedia di setting Tidak √
klinis kita? Alat skrining yang digunakan
pada penelitian ini adalah jenis
rapid tes H. pylori antibodi.
Dalam hal ini digunakan alat baru
dengan nama gabControl® H.
pylori assay yang diproduksi oleh
gabmed GmBH, KöIn, Jerman.
Di Indonesia alat dengan merk
tersebut belum tersedia, yang
tersedia adalah alat rapid tes H.
pylori antibodi dengan merk lain.
2. Apakah penyakit yang diskrining ada Ya√
terapinya setelah terdeteksi? Terapi eradikasi H.pylori sesuai
guideline terbaru dilakukan
segera setelah pasien terdeteksi
positif.
(Konsensus Nasional 2014)
3. Apakah penyakit yang dideteksi sangat Tidak jelas √
penting dan besar bebannya untuk H. pylori sering dijumpai pada
dilakukan skrining? negara berkembang dan
merupakan faktor resiko utama
penyebab kanker gaster (dapat
meningkatkan 2 – 16 kali kejadian

Evidence Based Medicine – Screening | Agustus 2016


adenokarsinoma gaster). Namun
di Indonesia, prevalensi kejadian
kanker gaster cukup rendah yaitu
sebanyak 2.8/100,000. Hal ini
diperkirakan akibat strain kuman
H. pylori di Indonesia kurang
memicu kejadian lesi prekanker
dibandingkan strain kuman di
daerah lain.
4. Apakah outcomes penelitian ini penting Ya √
bagi pasien anda? Hasil dari penelitian ini
memberikan gambaran bahwa
metode rapid tes H. pylori
antibodi memiliki tingkat
sensitivitas yang tinggi sehingga
mungkin untuk dijadikan bahan
pertimbangan dalam memilih
metode skrining yang sesuai
dengan pasien.
5. Akankah potensi manfaat lebih besar Ya √
dibanding potensi merugikan bila indeks ini Pemeriksaan rapid tes H. pylori
diaplikasikan pada pasien anda? antibodi (gabControl® H. pylori
assay) adalah pemeriksaan non –
invasif, sehingga harganya lebih
murah dibandingkan metode
invasif, pasien lebih nyaman saat
menjalani pemeriksaan dan hasil
pemeriksaan dapat diperoleh
dalam hitungan menit sehingga
mempermudah pasien
mendapatkan terapi yang
diperlukan sedini mungkin apabila
hasil dinyatakan positif.

Evidence Based Medicine – Screening | Agustus 2016


6. Apakah hasil penelitian ini dapat Tidak Jelas √
diintegrasikan dengan nilai-nilai serta Penelitian ini memaparkan hasil
harapan pasien anda? perbandingan antara rapid tes H.
pylori antibodi (gabControl® H.
pylori assay) dengan tes baku
standar (C-UBT) dimana hasil
dari tes tersebut memberikan
makna klinis yang tidak signifikan
dibanding tes baku standar.
Sehingga pasien masih perlu
mempertimbangkan faktor lain
yang mempengaruhi untuk
memilih tes skrining yang sesuai.

Evidence Based Medicine – Screening | Agustus 2016


XI . Kesimpulan
1. Penelitian yang dilaporkan dalam jurnal tersebut VALID.
2. IMPORTANCY dalam penelitian tersebut tergambar dalam jurnal. Namun hasil
penelitian memiliki makna klinis yang tidak signifikan (LR 3,93).
3. Hasil penelitian yang dilaporkan dalam jurnal tersebut bersifat TIDAK
APPLICABLE untuk pasien.

Evidence Based Medicine – Screening | Agustus 2016


DAFTAR PUSTAKA

1. Rani AA, Fauzi A. Infeksi Helicobacter pylori dan penyakit gastro-duodenal. In: Sudoyo
AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006:331-6.
2. M.Simadibrata K, Dadang M, Murdani A, et al. Konsensus Nasional Penatalaksanaan
Dispepsia dan Infeksi Helicobacter pylori, Jakarta; 2014
3. KSHPI, Konsensus Nasional Penanggulangan Infeksi H.pylori, Jakarta; 1996 : 6
4. Soeparyatmo JB, Soewignyo S, Muttaqin Z.Suwei. Seroepidemiologi Infeksi H.pylori.
Seminar Nasional H.pylori dan Penyakit Gastro-duodenal. Denpasar;1995
5. Enko et al. Performance Evaluation Of a Rapid Whole-Blood Immunoassay for the
Detection of Igg Antibodies against Helicobacter pylori in Daiy Clinical Practice.
Annals of Clinical Microbioligy and Antimicrobials. 2016; 15:47

Evidence Based Medicine – Screening | Agustus 2016