PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Wahyu Elok Pambudi

NIM : 112311101043
Tempat Pengkajian : Ruang Melati
Tanggal : 13 Oktober 2015

I. Identitas Klien
Nama : Tn. A No. RM : 95955
Umur : 57 tahun Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 12-10-2015
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 13-10-2015
Alamat : Lingkungan Sumber Informasi : Klien,
Tegalrejo Jember keluarga, dan
01/13 Jember Lor rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Chronic Kidney Disease (CKD)

2. Keluhan Utama:
Saat ini klien mengeluhkan kakinya masih bengkak dan terasa pegal linu.

3. Riwayat penyakit sekarang:

Klien di bawa ke rumah sakit oleh keluarga karena mengalami bengkak di
seluruh tubuh, badan pucat dan lemas, dan kaki mengalami pegal linunu.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien mengatakan bahwa ia mempunyai riwayat diabetes mellitus dan
hipertensi sudah lama.

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Klien menyampaikan tidak punya riwayat alergi apapun selama ini.

c.Imunisasi:
Klien menyampaikan lupa mengenai imunisasi yang sudah didapatkan
sudah lengkap atau tidak.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Bedah PSIK UNEJ 2015

Page 1
 d.Kebiasaan/pola hidup/life style:
Sejak klien sudah tau bahwa memiliki penyakit diabetes mellitus, klien dan
keluarga terus menjaga pola makan sesuai penyakitnya.

e. Obat-obat yang digunakan:

Klien menyampaikan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Klien menyampaikan bahwa keluarga ada yang memiliki riwayat penyakit
diabetes mellitus dan sampai meninggal yaitu ibu dan kakak klien.

Genogram:

Keterangan:
= Laki-laki = Perempuan
= Meninggal = Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Klien menganggap sehat adalah suatu keadaan dimana klien dapat bekerja
lagi dan beraktivitas seperti biasanya. Klien mengatakan bila sakit selalu
diperiksakan ke pelayanan dan petugas kesehatan.
Interpretasi: keluarga mampu mengambil keputusan pemeliharaan
kesehatan yang benar.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri :
LILA= 26 cm, hasil presentasi LILA adalah 26/standart LILA laki-
laki (29,3) x 100% didapatkan 88,7%
Interpretasi : hasil pengukuran LILA menunjukkan satatus gizi klien
adalah underweight (<90%)

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Bedah PSIK UNEJ 2015

Page 2
 - Biomedical sign :
Hb= 8,1 gr/dL, GDS= 171 mg/dL, albumin= 3,2 gr/dL , hematokrit
= 25,8 %
Interpretasi : hasil yang tidak abnormal ditemukan adanya
penurunan Hb (nilai normal 13,5-17,5 gr/dL) yang dapat
menyebabkan anemia dan albumin 3,2 gr/dL atau hipoalbumin.
- Clinical Sign :
Anemis (+), ikterus (-), kontur kulit normal, CRT > 2 detik.
Interpretasi :
Masalah yang dialami klien saat ini adalah ketidakefektifan perfusu
jaringan perifer yang ditandai dengan adanya anemis dan CRT > 2
detik.
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Klien menyampaikan makannya enak dan namun klien merasa tidak
suka dengan makanan yang ada di rumah sakit karena dapat bubur
dank lien ingin nasi. Porsi makan yang disediakan tidak habis dan
klien sering mual muntah.
Interpretasi :
Intake nutrisi klien inadekuat

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi : ±9 kali sehari
- Jumlah : ± 1 liter
- Warna : kuning
- Bau : berbau urine
- Karakter : cair seperti urine normal
- BJ : tidak terkaji
- Alat Bantu : klien tidak terpasang alat bantu
- Kemandirian : dibantu keluarga
- Lain : urea 144 gr/24h, BUN=67 mg/dL, kreatinin serum
6,3 mg/dL,

BAB
- Frekuensi : ±2 kali sehari
- Jumlah : tidak terkaji
- Konsistensi : sedikit encer
- Warna : kuning
- Bau : normal
- Karakter : normal
- BJ : tidak terkaji
- Alat Bantu : tidak menggunakan alat bantu
- Kemandirian : dibantu keluarga
- Lain : peristaltik usus 12 x/menit
Interpretasi :
Kandungan urea, BUN, dan kreatinin serum klien rendah.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Bedah PSIK UNEJ 2015

Page 3
 Balance cairan:
IWL: 15 x 60 kg= 37,5 cc/jam
24 jam
Intake cairan: air metabolism: 5 cc x 60 kg (BB)= 400cc
Infus : 500 cc
Injeksi obat : 10 cc
Makan minum : 500 cc
Total : 1410 cc

Output cairan: urine : 1000 cc

BAB : 200 cc
IWL : 37,5 cc
Total : 1237,5cc

Balance cairan= intake-output= 1410-1237,5= +172,5

4. Pola aktivitas & latihan

Klien merasa mudah lelah saat beraktivitas dan mobilisasi.

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : Kebutuhan oksigenasi klien mandiri tanpa alat bantu
oksigen.
Fungsi kardiovaskuler : Tekanan darah= 180/100 mmHg, nadi= 72, bunyi
S1 S2 tunggal, Hb= 8,1 gr/dL
Terapi oksigen : : Klien tidak mendapatkan terapi O2
Interpretasi : status ADL mengalami penurunan dengan jumlah 19
(dari 0-24), oksigenasi klien tidak mengalami masalah.
Hb klien di bawah normal.

5. Pola tidur & istirahat

Durasi : ± 2 jam sehari
Gangguan tidur : Klien susah untuk tidur karena tidak merasa ngantuk
Keadaan bangun tidur : Keadaan bangun tidur segar
Interpretasi : Pola tidur dan istirahat klien kurangd ari kebutuhan
(normalnya ± 8 jam sehari)

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Bedah PSIK UNEJ 2015

Page 4
 6. Pola kognitif & perseptual
Fungsi Kognitif dan Memori: kemampuan klien untuk berhitung dan
mengingat masih bagus.
Fungsi dan keadaan indera : fungsi dan keadaan indra klien yang mengalami
masalah adalah penglihatan klien tidak begitu jelas.
Interpretasi : indra penglohatan klien mengalami masalah

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri : klien merasa kakinya yang sebelah kiri sudah tidak normal
lagi akibat luka diabetes dank lien merasa terganggu dan malu.
Identitas diri : sebagai seorang kakek dan seorang ayah.
Harga diri : klien merasa cemas dengan kondisinya saat ini dan merasa
membebani keluarga.
Ideal Diri : menjadi seorang kake yang baik untuk cucunya
Peran Diri : kebiasaan saat dirumah klien hanya berdiam diri dirumah.
Interpretasi : gangguan pola persepsi diri akibat kerusakan mobilitas fisik
dan dampak dari proses perjalanan penyakit.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas : tidak ada gangguan dan hubungan dengan keluarga
harmonis.
Fungsi reproduksi : klien saat ini sudah memiliki dua anak laki-laki dan tiga
cucu.
Interpretasi : pola seksualitas dan reproduksi klien normal

9. Pola peran & hubungan

Klien mengatakan bahwa hubungan klien dengan keluarganya dan
lingkungan sekitarnya baik.
Interpretasi : pola peran dan hubungan baik
10. Pola manajemen koping-stress
Klien menyampaikan bahwa ia sering cerita kepada istri dan anak jika
memiliki masalah.
Interpretasi : tidak ada masalah pola manajemen koping stress

11. System nilai & keyakinan

Klien meyakini bahwa sakit yang dialami klien sekarang adalah karena
kurang menjaga kesehatan dan ujian dari Tuhan.
Interpretasi : sistem nilai dan keyakinan baik

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Kesadaran klien komposmentis dengan nilai GCS= 4 5 6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 180/100 mm/Hg
- Nadi : 76 X/mnt

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Bedah PSIK UNEJ 2015

Page 5
 - RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,1 0C

Interpretasi: Hasil pengukuran tanda-tanda vital menunjukkan tekanan

darah mengalami hipertensi derajat 3 (≥180)

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi: Keadaan rambut dan hygyne kepala bersih, warna rambut putih,
distribusi merata di seluruh kepala dan jarang, rambut tidak mudah
rontok, bersih, dan bentuk kepala simetris.
Palpasi: tidak ada benjolan dan nyeri tekan

2. Mata
Inspeksil,: tidak ada edema palpebra, icterus (-), anemis (+), pupil isokor,
posisi mata simetris, lensa mata keruh, reflek cahaya (-).
Palpasi: tidak ada nyeri tekan bola mata

3. Telinga
Inspeksi: telinga simetris, lubang telinga bersih, respon pendengaran bagus
Palpasi: tidak ada nyeri tekan disekitar telinga

4. Hidung
Inspeksi: hidung simetris, tidak terpasang alat bantu, keadaan bersih
Palpasi: tidak ada nyeri tekan di sekitar hidung

5. Mulut
Inspeksi: mulut simetris tidak ada luka, tidak ada tanda sianosis, warna
pucat.

6. Leher
Ispeksi: Tidak ada pembesaran tyroid dan retensi vena
Palpasi: tidak teraba adanya pembesaran tyroid dan retensi vena

7. Dada
Inspeksi: bentuk dada simetris, pengembagan dada simetris
Palpasi: nyeri tekan dan adanya masa tidak ada, vokalfremitus normal,
pengembangan dada simetris.
Perkusi: lapang paru sonor, jantung pekak
Auskultasi: suara napas vesikuler, suara jantung S1 dan S2 tunggal

8. Abdomen
Inspeksi: perut sedikit buncit, dan tidak ada jejas
Auskultasi: peristaktik usus 12 x/menit, perut mengalami edema
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, hati tidak teraba, ginjal tidak teraba, perut
mengalami edema.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Bedah PSIK UNEJ 2015

Page 6
 Perkusi: timpani, tidak ada nyeri saat ketok ginjal.

9. Urogenital
Kloen sering kencing namun keluarnya hanya sedikit-sedikit.

10. Ekstremitas
Kekuatan otot 5 5 oedem: - -
5 5 + +

Edema (+), pitting odem (+)

11. Kulit dan kuku

Turgor kulit elastis, CRT > 2 detik, telapak kaki kiri bagian jari mengalami
luka ganggren.

12. Keadaan lokal

Klien berbaring ditempat tidur, terpasang infus di tangan kanan.

V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)

Infus PZ 7 tpm 500 cc/24 jam
NTG tablet 1-0-1
Injeksi Lasix 3x1 ampul
Aspilet 1-0-0
Atorvastatin 20 mg 0-0-1
Tanapres 5 mg 1-0-1
Aminodipin 2x10 mg
Bisoprolol 2,5 mg 0-0-1
Transfuse PRC 1 kolf/hari

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

No Jenis Hasil Nilai normal
pemeriksaan (rujukan)
Nilai satuan
1 Hb 8,1 13,5-17,5 gr/dL
2 Leukosit 5,7 4,5-11.0 109/L
3 Hematokrit 25,8 41-53 %
4 BUN 67 6-20 gr/dL
5 Urea 144 24-43 gr/24 h
6 Kreatinin serum 6,3 0,6-1,3 mg/dL
7 Albumin 3,2 3,4-4,8 mg/dL

Jember, 13 Oktober 2015

Pengambil Data,

(Wahyu Elok Pambudi)

NIM 112311101043

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Bedah PSIK UNEJ 2015

Page 7
 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Penurunan GFR Nyeri akut
- Klien mengeluhkan yang
diraskan kurang nyaman retensi natrium
adalah kakinya terasa pegal dan cairan dalam
linu darah
DO:
- Klien terlihat kurang nyaman
dengan pegal linu di kakinya terjadi edema
- Pengkajian nyeri
 P= nyeri bertambah Penekanan saraf
ketika dibuat berjalan nyeri perifer
 Q= nyeri terasa seperti
pegal linu Nyeri akut
 R= nyeri terasa sepanjang
tungkai bawah (betis)
 S= skala 5 (1-10)
 T= Setiap saaat terasa
nyeri
- Kaki klien edema
- Pemeriksaan faal ginjal=
urea 144 gr/24h, BUN=67
mg/dL, kreatinin serum 6,3
mg/dL

2 DS: Kerusakan pada Kelebihan

- Klien dan keluarga ginjal volume cairan
menyampaikan sebelumnya menyebabkan
klien mengalami bengkak di GFR turun
seluruh tubuh dan sekarang
tinggal kaki saja Filtrasi dan
absorbs air dan
DO natrium tidak
- Kaki klien edema optimal
- Pitting odem (+)
- Pemeriksaan faal ginjal= Retensi Na dan
urea 144 gr/24h, BUN=67 H2O naik
mg/dL, kreatinin serum 6,3
mg/dL Kelebihan volume
- cairan

3 DS: GFR turun Penurunan

- Klien mengatakan badan perfusi jaringan
terasa lemas dan mudah lelah Sekresi
eritopoetin turun

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Bedah PSIK UNEJ 2015

Page 8
 DO:
- Hb= 8,1 gr/dL Produksi hb turun
- Anemis (+)
- CRT > 2 detik Oksihemoglobin
- Pemeriksaan tanda-tanda turun
vital didapatkan,TD:180/100
mm/Hg, Nadi: 76 X/mnt, Suplai O2 turun
RR: 20 X/mnt, Suhu: 36,1 C
Penurunan perfusi
jaringan
4 DS: GFR menurun Perubahan
- Porsi makan yang disediakan nutrisi: kurang
tidak habis dan klien sering Gangguan dari kebutuhan
mual muntah serta tidak enak keseimbangan tubuh
makan. asam basa
DO:
- Porsi makan terlihat tidak Produksi asam
habis naik
- Klien terlihat sering mual-
Nausea dan
mual dan muntah
vomitus

Tidak ingin
makan

Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
5 DS: GFR turun Intoleransi
- Klien mengatakan badan aktivitas
terasa lemas dan mudah lelah Sekresi
eritopoetin turun
DO:
- Hb= 8,1 gr/dL Produksi hb turun
- Anemis (+)
- CRT > 2 detik Oksihemoglobin
- Pemeriksaan tanda-tanda turun
vital didapatkan,TD:180/100
mm/Hg, Nadi: 76 X/mnt, Suplai O2 tidak
RR: 20 X/mnt, Suhu: 36,1 0C mencukupi
kebutuhan ubuh

Intoleransi
aktivitas

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Bedah PSIK UNEJ 2015

Page 9
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1 Nyeri akut berhubungan 13 Oktober
dengan penekanan saraf-
saraf perifer 2015

2 Kelebihan volume cairan 13 Oktober

berhubungan dengan retensi
cairan dan natrium dalam 2015
tubuh
3 Penurunan perfusi jaringan 13 Oktober
berhubungan dengan suplai
oksigen menurun akibat 2015
penurunan jumlah Hb
4 Perubahan nutrisi: kurang 13 Oktober
dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan 2015
anoreksia, mual, muntah, dan
pembatasan diet.
5 Intoleransi aktivitas 13 Oktober
berhubungan dengan
penurunan produksi energi 2015
metabolik, anemia, dan
retensi produk sampah.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Bedah PSIK UNEJ 2015

Page 10
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1 Nyeri akut Tujuan: a. kaji tingkat nyeri klien a. Mengetahui tingkat
berhubungan Setelah dilakukan tindakan b. kaji tanda-tanda vital nyeri klien.
dengan keperawatan selama 3x24 klien (TD, RR, nadi) b. Nyeri yang meningkat
penekanan jam klien terbebas dari rasa menyebabkan
saraf-saraf nyeri. c. berikan posisi perubahan TTV.
perifer senyaman mungkin c. Mengurangi nyeri
Kriteria Hasil: berdasarkan posisi
 Nyeri berkurang d. berikan kompres tubuh
 Wajah klien tampak hangat d. Dilatasi pembuluh
rileks darah untuk
 TD: 120/80 mmHg memperlancar aliran
 RR: 16-24x.menit e. berikan teknik darah
 Nadi: 80-100 x/menit relaksasi progresif e. Mengurangi tingkat
 Klien bisa tidur f. Kolaborasi terkait nyeri klien
dengan nyenyak pemberian analgesik. f. Mengurang nyeri dari
segi obat.

2 Kelebihan Tujuan: a. Kaji kelebihan volume a. Mengetahui kondisi

volume cairan Setelah dilakukan tindakan cairan klien kelebihan volume
berhubungan keperawatan selama 3x24 cairan klien
dengan retensi jam klien terbebas dari b. Kaji tanda-tanda vital b. Volume cairan
cairan dan kelebihan volume cairan klien meningkat dapat
natrium dalam atau edema berdampak pada
tubuh Kriteria hasil: perubahan TTV klien
 Tidak terdapat oliguria c. Anjurkan untuk c. Natrium dapat
 Suhu: 36,7-37,7oC mengurangi garam meretensi cairan
 Nadi: 80-100x/menit d. Kolaborasi terkait d. Natrium dapat
 TD: 120/80 mmHg pemberian diuretic meretensi cairan
 Tidak terdapat pitting (spironolakton
edema (Aldakton); furosemid
 Cairan klien balance (lasix).

3 Penurunan Tujuan a. Awasi tanda-tanda a. Memberikan

perfusi Setelah dilakukan tindakan vital, kaji pengisian informasi tentang
jaringan keperawatan selama 3x24 kapiler, warna kulit derajat atau
berhubungan jam perfusi jaringan dan kuku keadekuatan perfusi
dengan suplai kembali adekuat jaringan
oksigen b. Tinggikan kepala b. Meningkatkan
menurun akibat Kriteria hasil: tempat tidur sesuai ekspansi paru dan
penurunan  Membran mukosa toleransi memaksimalkan
jumlah Hb merah muda

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Bedah PSIK UNEJ 2015

Page 11
  Kesadaran c. Kolaborasi oksigenasi untuk
komposmentis pemberian oksigen kebutuhan seluler
 Tidak ada sianosis c. Memaksimalkan
atau hipoksia d. Kolaborasi transfort oksigen ke
 Capilary refill < 2 pemberian transfuse jaringan
detik darah d. Memenuhi kebutuhan
 Konjungtivas tidak e. Kolaborasi hemoglobin yang
anemis pemeriksaan kurang
 TTV stabil laboratorium e. Mengetahui status
(hemoglobin) transport oksigen
4 Perubahan Tujuan: a. Kaji tingkat mual a. Mengetahui tingkat
nutrisi: kurang Setelah dilakukan tindakan muntah pasien mual pasien
dari kebutuhan keperawatan selama 3x24 b. Kaji intake nutrisi b. Mengetahui intake
tubuh jam pasien terbebas dari pasien adekuat atau tidak
berhubungan gangguan nutrisi: kurang c. Kaji tingkat c. Menambah nafsu
dengan dari kebutuhan tubuh kebersihan mulut makan
anoreksia, pasien
mual, muntah, Kriteri hasil: d. Makan sedikit tapi d. Mencegah mual
dan  Makanan habis porsi sering
pembatasan rumah sakit. e. Kolaborasi dengan e. Memberikan nutirisi
diet.  Pasien tidak lemas tim ahli gizi sesuai yang sesuai
 Tidak ada rasa mual dengan ajuran medik
saat makan f. Kolaborasi dengan f. Untuk menambah
tim dokter nafsu makan.
pemberian obat anti
mual.

5 Intoleransi Tujuan: 1. Kaji kemampuan 1. Mempengaruhi

aktivitas Setelah dilakukan ADL pasien. pilihan
berhubungan tindakan keperawatan intervensi/bantuan.
dengan
selama 3x24 jam 2. Kaji kehilangan atau 2. Menentukan
penurunan
produksi diharapkan pasien dapat gangguan kamampuan klien
energi meningkatkan aktivitas keseimbangan, gaya untuk mobilisasi
metabolik, yang dapat ditoleransi jalan dan kelemahan
anemia, dan otot.
retensi produk Kriteria hasil: 3. Observasi tanda-tanda 3. Manifestasi
sampah.  Klien mampu memilah vital sebelum dan kardiopulmonal dari
aktivitas yang masih sesudah aktivitas. upaya jantung dan
bisa dilakukan paru untuk membawa
 Kemampuan aktivitas jumlah oksigen
klien meningkat adekuat ke jaringan.
 Konjungtivas tidak 4. Gunakan teknik 4. Meningkatkan
anemis menghemat energi, aktivitas secara

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Bedah PSIK UNEJ 2015

Page 12
  TTV stabil anjurkan pasien bertahap sampai
istirahat bila terjadi normal dan
kelelahan dan memperbaiki tonus
kelemahan, anjurkan otot/stamina tanpa
pasien melakukan kelemahan.
aktivitas semampunya Meingkatkan harga
(tanpa memaksakan diri dan rasa
diri). terkontrol.

CATATAN PERKEMBANGAN

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Selasa, 13 Dx 1: Jam: 14.00
Oktober a. Mengkaji tingkat nyeri S: - Klien merasa kakinya pegel linu
2015 klien - Klien merasa sakit ketika kakinya
b. kaji tanda-tanda vital digerakkan
klien (TD, RR, nadi) - Klien merasa nyaman dengan posisi
c. Berikan posisi senyaman
supinasi
mungkin
d. Anjurkan keluarga - Klien mengatakan bengkaknya saat ini
memberikan kompres sudah berkurang dari sebelumnya yang
hangat sampai kepala sekarang tinggal kaki
- Keluarga dan klien memahami supaya
Dx 2: mengurangi mengkonsumsi garam dan
a. Kaji kelebihan volume cairan
cairan klien Wahyu
b. Anjurkan untuk O: - Tingkat nyeri klien
mengurangi garam dan P= nyeri bertambah ketika dibuat berjalan
cairan Q= nyeri terasa seperti pegal linu
c. Anjurkan klien untuk R= nyeri terasa sepanjang tungkai bawah
tidak menahan kencing (betis)
terlalu lama S= skala 5 (1-10)
d. Kolaborasi pemberian T= Setiap saaat terasa nyeri
terapi cairan normal salin - TD:160/100 mm/Hg, Nadi: 76 X/mnt, RR:
7 tpm/hari 20 X/mnt, Suhu: 36,1 0C
e. Kolaborasi terkait
- Klien terlihat lebih nyaman dengan posisi
pemberian diuretic
supinasi
(furosemid lasix).
- Klien masih belum diberikan kompres
hangat oleh keluarga
- Balance cairan= +172,5
- Hb= 8,1 gr/dL

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Bedah PSIK UNEJ 2015

Page 13
 Dx 3: A: Masalah nyeri akut, kelebihan volume cairan,
a. Kolaborasi pemeriksaan dan perfusi jaringan teratasi sebagian
laboratorium
(hemoglobin) P: Lanjutkan intervensi

Rabu, 14 Dx 1: Jam 14.00

Oktober a. Anjurkan keluarga terus S:- Klien menyampaikan merasa lebih nyaman
2015 memberikan kompres ketika di kompres hangat
hangat - Klien mngungkapkan merasa lebih nyaman
b. Ajarkan klien teknik setelah melakukan nafas dalam
relaksasi nafas dalam - Klien merasa pusing kadang-kadang
- Klien merasa mual saat makan dan merasa
Dx 2: ndak enak makan
c. Kaji edema klien - Klien mengatakan untuk berjalan kadang
d. Lakukan kolaborasi Wahyu ingin jatuh
terapi cairan dan - Keluarga bersedia untuk membantu klien
antideuretik untuk beraktivitas
- Klien bersedia untuk banyak beristirahat
Dx 3:
a. Pantau perubahan hasil terlebih dahulu
uji laboratorium O: - Klien terlihat lebih nyaman dan rileks
(hemoglobin) setelah melakukan nafas dalam
b. Awasi tanda-tanda - Kaki klien masih terlihat odem, piting
penurunan perfusi odem (+)
(anemis, dan CRT) - Klien telah diberikan tranfusi PRC 1 kolf
c. Kolaborasi pemberian - Anemis (+), CRT > 2 detik
tranfusi darah - Porsi makan klien hanya dimakan sedikit

Dx 4: A: Masalah nyeri akut, kelebihan volume cairan,

a. Kaji tingkat mual muntah perfusi jaringan, ketidakseimbangan nutrisi, dan
pasien intoleransi aktivitas teratasi sebagian
b. Kaji intake nutrisi pasien
c. Anjurkan klien untuk P: Lanjutkan intervensi
menjaga kebersihan
mulut
d. Motivasi untuk makan
sedikit tapi sering
Dx 5:
a. Kaji kemampuan ADL
klien.
b. Kaji kehilangan atau
gangguan keseimbangan,

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Bedah PSIK UNEJ 2015

Page 14
 gaya jalan dan kelemahan
otot.
c. Anjurkan pasien istirahat
bila terjadi kelelahan dan
kelemahan,
d. Anjurkan pasien
melakukan aktivitas
semampunya (tanpa
memaksakan diri).
Kamis, 15 Dx 1: Jam 14.00
Oktober a. Anjurkan keluarga terus S:- Klien menyampaikan saat ini nyerinya
2015 memberikan kompres sudah ndak terlalu terasa
hangat - Klien mengungkapkan masih melakukan
b. Ajarkan klien teknik nafas dalam untuk mengurangi nyeri dan
relaksasi nafas dalam mual
- Klien masih merasa mual saat makan dan
Dx 2: merasa ndak enak makan
a. Kaji edema klien - Klien mengatakan untuk berjalan kadang
b. Lakukan kolaborasi Wahyu masih dibantu keluarga
terapi cairan dan - Klien bersedia untuk banyak beristirahat
antideuretik terlebih dahulu
Dx 3: O: - Kaki klien masih terlihat odem, piting odem
a. Pantau perubahan hasil (+)
uji laboratorium - Hb= 10,7 gr/dL
(hemoglobin) - Anemis (+), CRT > 2 detik
b. Awasi tanda-tanda - Porsi makan klien hanya dimakan sedikit
penurunan perfusi
(anemis, dan CRT) A: Masalah nyeri akut, kelebihan volume cairan,
perfusi jaringan, ketidakseimbangan nutrisi, dan
Dx 4: intoleransi aktivitas teratasi sebagian
a. Anjurkan klien untuk
menjaga kebersihan P: Lanjutkan intervensi
mulut
b. Motivasi untuk makan
sedikit tapi sering
Dx 5:
a. Anjurkan pasien istirahat
bila terjadi kelelahan
b. Anjurkan pasien
melakukan aktivitas
semampunya
c. Libatkan keluarga untuk
membantu aktivitas klien

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Bedah PSIK UNEJ 2015

Page 15
Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Bedah PSIK UNEJ 2015
Page 16