PT PLN (PERSERO)

WILAYAH SULUTTENGGO SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

FORMULIR JOB SAFETY ANALYSYS (JSA)

NO DOKUMEN :
UNIT PELAKSANA ULP DONGGALA JENIS PEKERJAAN Tanam Tiang Beton TANGGAL JSA 19 - 01 - 2019
PELAKSANA TANDA TANGAN
ANALISA KESELAMATAN KERJA LOKASI PEKERJAAN Desa Pakuli 1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN 1 HELM DIPERIKSA OLEH 1.
2 SEPATU SAFETY (SUPERVISOR TEKNIK)
3 SAFETY BELT 2.
4 KACAMATA HITAM (SUPERVISOR K3)
5 SARUNG TANGAN DIETUJUI OLEH
6 MASKER (Pemberi pekerjaan)
7 (ASMEN TEKNIK/ MANAJER RAYON)
LANGKAH PEKERJAAN BAHAYA POTENSIAL TINDAKAN YANG DIREKOMENDASIKAN

1. SOP Manuver JTM

Pastikan jaringan bebas tegangan dan aman setelah Petugas tersengat aliran Listrik karena Jaringan Msih 2. Menggunakan peralatan kerja yang setandar
1.
mendapat komando dari Piket Pengawas Berteganggan 3. Penggunaan APD : Pakaian kerja, helm, sepatu safety, sarung tangan

1. Kompetensi Petugas (Pemeliharaan Peralatan JTM)

Gali tanah yang sudah ditentukan.dengan menggunakan 2. SOP Pemeliharaan JTM
2. Anchor (linggis) & sekop dengan kedalaman 1/6 dari Petugas tertimpa tiang JTM yang roboh 3. Menggunakan peralatan kerja yang setandar
panjang tiang 4. Penggunaan APD : Pakaian kerja, helm, sepatu safety, sarung tangan

3. Pernormalan Jaringan Setelah dipastikan Selesai Semua

 PT PLN (PERSERO) WILAYAH SULUTTENGGO
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR SURAT IJIN KERJA
NO DOKUMEN : ………………………………………
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN PERMIT NO :
Pekerjaan Pemeriksaan/ Ruang Pengangkatan Kerja Panas Bekerja di Ketinggian Listrik/SUTM
Konstruksi
Umum Inspeksi Terbatas Kritikal /Pengelasan >2.5m /SUTR
…………………………………………………………………
V V V V
Tanggal Pengajuan : Jumat / 18 - 1 - 2019
Lokasi Pekerjaan : Desa Pakuli Nama Pelaksana/ Kontraktor : PT. Wijaya Karya Beton

Lama Tgl. Mulai : Sabtu / 19 - 1 - 2019 Pimpinan Pelaksana/Kontraktor : ……………………………………………….

Pekerjaan
Tgl. Selesai : Sabtu / 19 - 1 - 2019 Koordinator/Pengawas Kontraktor : Basra
Jam Kerja Per Hari : Jumlah Personil Mitra yang bekerja :
B. DISKRIPSI KERJA Jenis Peralatan yang sesuai
Nama Pekerjaan : Sisip Tiang Beton Mesin
No. Pekerjaan : …………………………………………………………. Listrik
Nama Pengawas Teknis : Irwan Laido Peralatan Tangan

Nama Pengawas K3 : Ifan Mohtar ……………………………………………

C. PERATURAN YANG TELAH DIJELASKAN

Peraturan Umum K3 untuk Kontraktor Safety Breafing P3K

Bahaya Kerja SOP …………………………

Syarat-syarat Kerja Pelaporan & Penyelidikan Kecelakaan …………………………

D. BAHAYA YANG MUNGKIN TERJADI (TANDAI YANG SESUAI)
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan yang Sesak/Ramai Lingkungan yang
Sesak/Ramai
Bahaya Kebakaran Obyek Ayunan Pekerjaan lain yg terdekat Beban Berat Beban Berat

Percikan Palu Pekerjaan di atas Kepala Sambungan Selang Tangga yg Tdk Kokoh Tangga yg Tdk Kokoh
(Gas/Tekanan)
Radioaktif Gas Tindakan dari pihak ketiga Berangin Berangin

Jalan Darurat Jepit / Perangkap Orang Masuk tanpa ijin Salah Komunikasi Salah Komunikasi

Polusi Alam Bahaya Cedera Tulang Gelap/ Malam Terhantam Benda

Belakang
Debu Tersandung / Jatuh Cuaca Buruk Tersandung / Jatuh

Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai yang Berlubang

Kegagalan Struktur : Keseleo Kejatuhan Benda / Material Tepian Bangunan

Alat Bantu
E. ALAT PELINDUNG DIRI & RAMBU K3 YANG DIGUNAKAN (TANDAI YANG SESUAI)
Helm Keselamatan Pelindung Pendengaran Garis Pembatas
Pelindung Mata Pelindung Pernafasan Penutup Jalan
Pelindung Muka Pakaian Kerja LOTO
Body Harness …………………………….. Rambu K3
Pelindung Kaki …………………………….. Buddy Sistem
Pelindung Tangan ( ……………………………..) …………………………….. ……………………………..
Tindakan keselamatan lain yang diperlukan :

F. YANG PERLU DIISOLASI (LOTO)

1. Lokasi / Area
2. Peralatan

G. PENGELUAR SURAT IJIN

Izin diberikan untuk pekerjaan seperti yang tertera diatas selama :
Dari : Tanggal 19 - 01 - 2019 Jam :_______ Pemberi Job Order

…………………………………….
Asmen / Manajer Rayon
Sampai Dengan : Tanggal 19 - 01 - 2019 Jam :_______ Pengawas Lapangan/Teknik Pengawas K3

……………………………………. …………………………………….
Spv.Teknik PJLAKSK3
H. PERSETUJUAN PENANGGUNG JAWAB (Diisi oleh Kontraktor/ Pelaksana Pekerjaan)
Saya menyatakan bahwa saya telah membaca LK3 dan pekerjaan ini akan dilaksanakan sesuai dengan segala persyaratan yang ada
Tanda Tangan Pelaksana Nama Tanda Tangan Tanggal Jam Kontraktor/Pelaksana
PT. Wijaya Karya Beton
 PT PLN (PERSERO) WILAYAH SULUTTENGGO
SISTEM MANAJEMEN K3
CEK LIST ASPEK K3
KESIAPAN PELAKSANA PEKERJAAN SEBELUM MELAKSANAKAN PEKERJAAN
NO DOKUMEN : ………………………………………

A. APLIKASI
Pekerjaan Pekerjaan
Internal Pihak Ketiga Prosedur / IK No. : SMK3-APLU-SOP-022 Pengawas Pekerjaan : Irwan Laido
Pengawas K3 : Ifan Mohtar

Pekerjaan : Sisip Tiang Beton Hari/ Tanggal : Sabtu / 18 - 1 2019

Pelaksana : PT. Wijaya Karya Beton Lokasi : Desa Pakuli
Spv./ Koordinator : Unit : ULP Donggala

B. DISKRIPSI KERJA Jenis Pekerjaan

Pekerjaan Penanaman Tiang Beton Distribusi / Transmisi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Pembangkitan
Fasilitas /
Sarana

C. PEMENUHAN K3
Nama Pelaksana Kondisi Jasmani Kondisi Rohani Pembagian Tugas Tanda Tangan (Mengetahui dan memahami penjelasan yang
diberikan oleh Pengawas Pekerjaan dan atau Pengawas K3)

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10 . 10 .

Tenaga Kerja Dalam Keadaan Sehat Jasmani dan Rohani

Tenaga Kerja memahami Lingkup Pekerjaan & Tugas masing-masing
Tenaga Kerja memahami SOP Pekerjaan
Tenaga Kerja mengetahui Potensi dan Resiko Bahaya dari Pekerjaan
Tenaga Kerja menggunakan APD yang sesuai dan standart
Tenaga Kerja menggunakan alat kerja yang sesuai dan standart

Keterangan lain - lain :

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan (Vendor)

(Ifan Mohtar) (Irwan Laido)