FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul : SKEMA SERTIFIKASI KKNI LEVEL IV PADA KOMPETENSI KEAHLIAN

Skema Sertifikasi
TEKNIK KENDERAAN RINGAN
(KKNI/Okupasi/Klaster) *
Nomor : SSK05/PPPPTKBBL/KKTKR/2017
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
Daftar Unit Kompetensi:
NO Kode Unit Judul Unit
1 OTO.KR10.013.03 Melaksanakan Pemeriksaan Keamanan/Kelayakan
Kendaraan
2 OTO.KR10.017.03 Penggunaan Dan Pemeliharaan Peralatan Dan
Perlengkapan Tempat Kerja
3 OTO.KR10.009.03 Membaca Dan Memahami Gambar Teknik
4 OTO.KR10.010.03 Menggunakan Dan Memelihara Alat Ukur
5 OTO.KR10.018.03 Kontribusi Komunikasi Di Tempat Kerja
6 Menguji, Memelihara/Servis Dan Mengganti
OTO.KR50.001.03
Baterai
7 OTO.KR10.016.03 Mengikuti Prosedur Kesehatan & Keselamatan
8 OTO.KR20.020.03 Memelihara/Servis Sistem Kontrol Emisi
9 Memelihara/Servis Dan Memperbaiki Engine
OTO.KR50.012.03
Management System
10 OTO.KR10.001.03 Melaksanakan Pemeliharaan Servis Komponen
11 Memelihara/Servis Engine Dan Komponen-
OTO.KR20. 001.03
Komponennya
12 Memelihara/Servis Sistem Pendingin Dan
OTO.KR20.010.03
Komponen-Komponennya
13 Memperbaiki Sistem Pendingin Dan Komponen-
OTO.KR20.011.03
Komponennya
14 OTO.KR20.014.03 Memelihara/Servis Sistem Bahan Bakar Bensin
15 Memelihara/Servis Sistem Injeksi Bahan Bakar
OTO.KR20.017.03
Diesel
16 OTO.KR50.006.03 Memperbaiki Sistem Starter Dan Pengisian
17 Memasang, Menguji Dan Memperbaiki Sistem
OTO.KR50.007.03
Penerangan Dan Wiring
18 OTO.KR50.011.03 Memperbaiki Sistem Pengapian
19 OTO.KR40.012.03 Memeriksa Sistem Suspensi
20 OTO.KR40.013.03 Memperbaiki Sistem Suspensi
21 OTO.KR40.014.03 Memelihara/Servis Sistem Suspensi
22 Melaksanakan Pekerjaan Pelurusan Roda /
OTO.KR40.015.03
Spooring
23 OTO.KR40.016.03 Balance Roda/Ban
24 OTO.KR40.017.03 Melepas, Memasang Dan Menyetel Roda
25 OTO.KR40.018.03 Memilih Ban Dan Pelek Untuk Pemakaian Khusus
26 Membongkar, Memperbaiki Dan Memasang Ban
OTO.KR40.019.03
Luar Dan Dalam

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
 NO Kode Unit Judul Unit
27 OTO.KR40.020.03 Memperbaiki Pelek
28 OTO.KR50.017.03 Overhoul Komponen Sistem A/C (Air Conditioner)
29 Memperbaiki/Retrofit Sistem A/C (Air
OTO.KR50.018.03
Conditioner)
30 OTO.KR50.019.03 Memelihara/Servis Sistem A/C (Air Conditioner)
31 OTO.KR50.016.03 Memasang Sistem A/C (Air Conditioner)
32 OTO.KR30.007.03 Memelihara/Servis Transmisi Otomatis
33 OTO.KR30.008.03 Memperbaiki Transmisi Otomatis
34 OTO.KR30.009.03 Overhoul Transmisi Otomatis
35 OTO.KR40.008.03 Memeriksa Sistem Kemudi
36 OTO.KR40.009.03 Memelihara/Servis Sistem Kemudi
37 OTO.KR40.010.03 Memperbaiki Sistem Kemudi
38 OTO.KR40.011.03 Overhoul Komponen Sistem Kemudi
39 OTO.KR10.002.03 Pemasangan Sistem Hidrolik
40 OTO.KR10.003.03 Memelihara/Servis Sistem Hidrolik
41 OTO.KR10.004.03 Perbaikan Sistem Hidrolik
42 Merakit dan Memasang Sistem Rem dan
OTO.KR40.001.03
Komponen-komponennya
43 OTO.KR40.002.03 Memelihara/Servis Sistem Rem
44 OTO.KR40.003.03 Memperbaiki Sistem Rem
45 OTO.KR40.004.03 Overhaul Komponen Sistem Rem
46 Menempelkan Kanvas Rem dan Menggerinda
OTO.KR40.005.03
Radius
47 OTO.KR40.006.03 Melaksanakan Perekatan Kanvas Rem
48 Mengerjakan Tromol dan Piringan Rem dengan
OTO.KR40.007.03
Mesin
49 Memelihara/Servis dan Memperbaiki Sistem Rem
OTO.KR50.015.03
Anti-Lock Brake System (ABS)
50 Memelihara/Servis Unit Kopling Dan Komponen-
OTO.KR30.001.03
Komponennya Sistem Pengoperasian
51 Memperbaiki Kopling Dan Komponen-
OTO.KR30.002.03
Komponennya
52 OTO.KR30.003.03 Overhoul Kopling Dan Komponen-Komponennya
53 OTO.KR30.004.03 Memelihara/Servis Transmisi Manual
54 OTO.KR30.005.03 Memperbaiki Transmisi Manual
55 OTO.KR30.006.03 Overhoul Transmisi Manual
56 OTO.KR30.010.03 Memelihara/Servis Unit Final Drive/Gardan

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3
 NO Kode Unit Judul Unit
57 OTO.KR30.011.03 Memperbaiki Unit Final Drive/Gardan
58 OTO.KR30.012.03 Overhoul Unit Final Drive/Gardan
59 OTO.KR30.013.03 Memelihara/Servis Poros Penggerak Roda
60 OTO.KR30.014.03 Memperbaiki Poros-Poros Penggerak Roda
61 Memperbaiki Engine Dan Komponen-
OTO.KR.20.002.03
Komponennya
62 OTO.KR.20.003.03 Overhaul Engine Dan Komponen-Komponennya
63 Merakit Blok Engine Dan Kelengkapannya,
OTO.KR.20.004.03 Pemeriksaan Toleransi Dan Pelaksanaan Prosedur
Pengujian Yang Sesuai
64 Membongkar Blok Engine Dan Penilaian
OTO.KR.20.005.03
Komponen
65 OTO.KR.20.006.03 Rebuild Komponen Engine
66 OTO.KR.20.007.03 Rekondisi Komponen Engine
67 Merakit Kepala Silinder, Pemeriksaan Toleransi
OTO.KR.20.008.03
Dan Pelaksanaan Prosedur Pengujian Yang Sesuai
68 Melepas Kepala Silinder Dan Menilai Komponen-
OTO.KR.20.009.03
Komponennya

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1.

2.

3.

4.

5.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

4
 2.

3.

4.

5.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama

pemohon:
Diterima/ Tidak (*) diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

5