Anda di halaman 1dari 1

RSUD SUNGAI DAREH Nama :...........................................

Alamat : Jl.Lintas Sumatera Km.2 Pulau Punjung No. MR :…………………………….


Telp : (0754) 40347, 40118 Fax (0754) 40347 Tgl Lahir :...........................................
Email : rsudkabdharmasraya@gmail.com (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama :..............................................................................................
Tanggal Lahir :..............................................................................................
Alamat :..............................................................................................

Dengan ini kami mengajukan untuk diberikan bimbingan rohani dari agama:................
Terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu/ saudara saya:

Nama :............................................................................................
Umur :............................................................................................
Alamat :............................................................................................
Agama :............................................................................................

Deemikian dan terima kasih sebelumnya

Tim Rohaniawan Saksi Perawat/ Bidan Pasien/ Keluarga

.............................. ................................. .................................


Tanda tangan/Nama terang Tanda tangan/Nama terang Tanda tangan/Nama terang

Catatan Pelaksanaan :