LEMBAR PERSETUJUAN Pertanyaan

TES KEBUGARAN
Bila masih ada hal yang kurang jelas mengenai prosedure tes kebugaran,
anda dapat menghubungi dokter pemeriksa untuk mendapatkan informasi lebih lanjut.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Kebebasan
Nama :
Anda diizinkan untuk berhenti menjalani tes kebugaran kapanpun anda inginkan.\
Alamat :
Saya telah membaca lembar persetujuan ini dan sudah mengerti sepenuhnya
Menyatakan bersedia untuk menjalani tes kebugaran yang meliputi : Tes Kebugaran
tentang prosedur tes kebugaran yang akan saya jalani, termasuk risiko dan
Jantung Paru
ketidaknyaman yang akan/dapat terjadi
Penjelasan Pelaksanaan Tes

Tes Kebugaran jantung paru dilakukan dengan tes lari (METODE

Tanggal Nama Tanda tangan
ROCKPORT) yaitu lari sejauh ± 1,6 Km dalam jangka waktu tertentu. Anda dapat
mengajukan permohonan untuk menghentikan tes bila merasa tidak kuat lagi Klien Klien
melanjutkan tes karena pusing, lelah, pandangan gelap atau sesak nafas. Saksi Saksi
Dokter Dokter
Risiko dan Ketidaknyamanan

Selama melakukan tes kebugaran jantung paru dapat terjadi beberapa

perubahan, yaitu perubahan tekanan darah, perubahan denyut nadi, dan serangan
jantung. Namun demikian tes dilaksanakan dalam pengawasan dokter sehingga risiko
yang tidak diinginkan akan diupayakan seminimal mungkin.

Manfaat tes kebugaran

Tes kebugaran menilai kapasitas kerja dan tingkat kebugaran tubuh anda.
Hasil Penilaian akan dijadikan pedoman dalam pembuatan program latihan kebugaran
yang aman dan sesuai untuk anda. Semua hasil tes dijamin kerahasiaannya kecuali
bila anda mengizinkan untuk diinformasikan kepada pihak lain
 BIODATA KLIEN
I. ANAMNESIS (PAR Q and YOU)

Ya Tidak
No : 1. Apakah anda pernah dinyatakan oleh dokter mengidap
penyakit jantung dan harus membatasi aktivitas fisik kecuali
atas rekomendasi dokter ?
NAMA LENGKAP : 2. Pernahkah anda merasa nyeri dada pada saat melakukan
aktivitas fisik ?
JENIS KELAMIN : Laki-Laki / Perempuan 3. Pernaha anda merasa nyeri dada pada saat tidak melakukan
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : aktivitas fisik dalam 1 Bulan terakhir ?
4. Pernahkah anda kehilangan keseimbangan karena merasa
PEKERJAAN : pusing atau kehilangan kesadaran / pingsan ?
5. Apakah anda mempunyai masalah tulang atau persendian,
ALAMAT :
yang akan bertambah parah jika melakukan aktivitas fisik ?
6. Apakah anda saat ini sedang dalam pengobatan / minum obat
untuk hipertensi atau jantung ?
7. Selain yang telah disebutkan diatas, apakah ada alasan /
TELP / HP : kondisi lain sehingga anda tidak boleh atau harus membatasi
aktivitas fisik?

Kesimpulan :
Tanda Tangan - APPARENTLY HEALTHY (0)
Klien - KNOWN DISEASE ( 1, 6 )
- INCREASE RISK ( 2, 3, 4, 5, 7 )

(..............................)
 II. PEMERIKSAAN FISIK III. PEMERIKSAAN KEBUGARAN

Tanggal Pemeriksaan : Hari / Tanggal :

Tempat :
1. Berat Badan : Kg
2. Tinggi Badan : cm
DAYA TAHAN JANTUNG –PARU (METODE ROCKPORT)
3. Tekanan Darah : mmHg
4. Denyut Nadi Istirahat : X / menit KATEGORI
5. Frekuensi Pernafasanq : X / menit Waktu Tempu :.........menit......detik Kurang Sekali (1)
Kurang (2)
6. Kepala / Leher : Cukup (3)
Konjungtiva : Anemis / tidak anemis VO2 Maks : .................ml/ kg BB Baik (4)
Baik Sekali (5)
Kel. Getah Bening : Teraba / teraba membesar
Lain-lain :

7. Toraks :
Jantung :
Paru – Paru :
Lain – Lain :

8. Abdomen :
Hati :
Limpa :
Lain – Lain :

9. Ekstremitas :
Ekstremitas atas :
Ekstremitas bawah :
Deformitas :
Lain – Lain :

DIAGNOSA KLASIFIKASI KESIMPULAN

-LAYAK
TIDAK LAYAK