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TECNICAS QUIRURGICAS

5º SEMESTRE
C.D. GERARDO DE J.
GMO. GOTÉS MTZ.
 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS.
 El programa incluye además de la teoría, las practicas de:
 Sutura.
 Material necesario:
 Juego de aros para costura
 Agujas curvas
 Hilo para bordados
 Tijeras para sutura
 Portagujas
 Bisturí
 ½ metro de manta.
 2 sobres de seda negra 000.
 Ferulización intermaxilar
 Alambre de cobre para embobinado o ligadura de acero # 8
 Porta Agujas
 Pinzas para cortar alambres
 Juego de modelos de estudio en yeso piedra.
 Lar prácticas son requisito para presentar examen parcial.
GENERALIDADES
CIRUGIA
 Es una actividad en busca del bien y
gobernada por la razón, combina el
conocimiento con la acción, esta es la
aplicación de los conocimientos, con
destreza, de tipo instrumental y tecnológico
dependiente.
 Siendo definitivamente la Rama de la
medicina que trata los padecimientos por
medios quirúrgicos.
TECNICAS QUIRURGICAS
 Es el conjunto de métodos y detalles como
los mismos que se siguen en la realización
de un procedimiento quirúrgico, con una
serie ordenada se acciones
 Estas acciones se toman en cuenta en
todos los procesos desde organización,
instalaciones, personal auxiliar,
equipamiento, mobiliario y método para
realizar cualquier acto quirúrgico.
POSTULADOS DE LA CIRUGIA

 Evitar el dolor
 Desde que el hombre ha tenido conciencia
del dolor, su finalidad ha sido evitarlo, ha
buscado multitud de métodos físicos,
químicos e incluso mentales, de la misma
manera el cirujano debe de evitar el dolor y
al mismo tiempo buscar el alivio de este,
investigando y buscando el origen de este.
EVITAR LA INFECCION
 Es el segundo gran concepto de la
cirugía, lo que ha motivado cada DIA
mas al riguroso control aséptico y
antiséptico en cualquier intervención
quirúrgica por mínima que sea, de la
misma manera evitar el servir como
vector o ser victima de una
enfermedad infecto contagiosa.
 La cirugía tendrá como fin, siempre entonces
evitar el dolor, la infección y el restablecimiento
de la función evitando o aliviando el dolor.
 Como toda ciencia medica es indispensable el
conocimiento de la Anatomía, para conocer las
características estructurales y morfológicas de
un órgano o tejido, hablando entonces de
anatomía microscópica y microscópica, de la
misma manera todo órgano o tejido, hasta la
mas simple célula, tiene una función, que
influye sobre la función sistémica completa,
estableciendo entonces ya dos parámetros el
de forma y función, en lo que una alteración de
estos 2 conceptos nos origina la enfermedad.
 al hablar de enfermedad, entonces
entramos en terreno de la patología, la cual
nos dará los datos necesarios para
reconocer el agente lesivo, las alteraciones
funcionales y estructurales que se
presenten, derivando de aquí el estudio de
los agentes patógenos de lo cual se
encargara la microbiología, encontrando
tipos de microorganismos y su forma de
disminuir o evitar su virulencia o la
transmisión de enfermedades.
 Como ultimo punto debemos de pensar
en evitar el dolor durante el acto
quirúrgico, por lo cual se utiliza la
anestesia en sus diferentes variantes,
como local, general, epidural etc.
HISTORIA DE LA CIRUGIA
 La cirugía, empieza con la magia y el
empirismo en tiempos muy remotos para la
humanidad, su desarrollo ha ido de la mano
con el conocimiento humano, cambios sociales
y culturales del hombre.
 La noción de cirugía etimológicamente es “La
rama de la medicina que trata los
padecimientos por medios manuales e
instrumentales “
 En los restos de un hombre Nerdentalensis con
45000 años tenía amputado el brazo derecho y
la evidencia de cicatrización ósea.
 También existe la evidencia del hombre
primitivo que había adquirido cierta
habilidad para la inmovilización y reducción
de las fracturas.
 Al atribuirle a las enfermedades causas
sobrenaturales, origina la practica mágica,
donde las trepanaciones craneales en
sujetos vivos buscaban la salida de los
entes maléficos.
 Las pruebas más antiguas de la cirugía las
encontramos en Mesopotamia, en el Código
Hamurabi (2000 a. C.) que precisa los
honorarios y sanciones al cirujano que
utiliza “el punzón de bronce” en los ojos y
las heridas; Consideraban también al
hígado como víscera vital, y para la
circuncisión que era ritual, comprimían las
carótidas del paciente para inducir un
estado de coma durante la intervención.
 En los papiros Egipcios de Brusch,
Ebers y el Smith, (1900 a 1 300 a. C.)
Describen los conocimientos de 2
milenios anteriores en una cirugía
mutilante y externa de tumores,
heridas, ferlulización de fracturas y
circuncisiones.
 En la india el Charaka (siglo I d C) y
el Susruta (siglo V d. C.) Describen
un armamentarium de 121
instrumentos quirúrgicos pero
aclarando que el mejor instrumento es
la mano del cirujano. Usaban narcosis
por beleño y cáñamo de la india,
tratando fracturas, abscesos, heridas,
hernias, cesáreas principalmente.
 En esta cultura la mutilación de la nariz a los
prisioneros, desarrolló la reconstrucción por cirugía
de la nariz por medio de u n injerto pediculado de
piel, obtenida de la región frontal.
 La civilización China en el libro “Nei Tsing “escrita
por el médico y emperador Hoang-Ti (2800 a. C.)
Propone la circulación de la sangre que describiera
en occidente 45 siglos después, y sus actos
quirúrgicos elementales se remontan a la dinastía
Han (202 a 204 a. C.
 Los griegos, en los cantos homéricos
describen el lavado de heridas con vino y
utilizan vendas de lino, para lanzar un
exorcismo que detiene la “Negra Sangre”.
 Los primeros centros de curación aparecen
en Grecia junto a los templos del dios de la
medicina Asclepio, de carácter sacerdotal,
la principal era Epidaurio y el otro escuelas
laicas de medicina.
 Los griegos en el siglo V a. C. Atribuyen la
enfermedad a causas naturales, y la
observación y experimentación científica
empiezan a tomar sentido.
 Aleméon de Crotona recogiendo la filosofía
de Pitágoras y Anaxágoras practica
disecciones describiendo, vasos, órganos y
el cerebro es el centro de la inteligencia.
 Empédocles de Agrigento esboza la teoría
de los cuatro elementos e Hipócrates de
Cos (460-356 a C.) en su hábeas
Hippocraticum, 72 libros que se reunieron
posteriormente en las bibliotecas
Alejandrinas, y admitiendo la cirugía en
casos urgentes, tratamiento de fractura y
luxaciones es lo más extenso, aunque
recorre todas las ramas de la cirugía,
destacando también los consejos conocidos
como Juramento Hipocrático.
 Al fundarse Alejandría en el siglo III a. C. Y
con la biblioteca creada por Plotomeo
Filadelfo que reúne 700 000 volúmenes, se
funda la primer escuela quirúrgica donde
Herofilo describe la próstata, duodeno, el
hueso hioides y estudios anatómicos
detallados del ojo y Erasistrato describe
unitariamente la anatomía del sistema
nervioso, corazón, válvulas y que las
enfermedades podían reconocerse en el
cadáver por los órganos dañados.
 Esta escuela describe la ligadura de vaso con
hilos de lino y sus conocimientos se difunden por
el mediterráneo.
 En Roma para Plinio el Viejo, la medicina estaba
en desacuerdo con la dignidad romana, y para
mitigar el dolor usaban la mandrágora.
 Aun así Aulo Cornelio Celso (siglo I) escribe De
Re Medica donde describe los conocimientos
médicos de la época describiendo Las
características de la inflamación.
 La era romana es dominada por Galeno de
pérgamo, (129 a 199) medico de gladiadores, que
experimenta en animales. El cirujano en esta época
alcanza mejor posición, como el cirujano de
Pompeya que en su casa se han encontrado
instrumentos quirúrgicos más avanzados.
 Durante el Imperio romano, la cirugía militar es la
mas desarrollada, con un médico por cada 1000
soldados y los hospitales de campaña llamados
Valetudinaria, en las ciudades se crean los centros
para esclavos e indigentes llamados Nosocomia,
fundándose el primero en el 360 por Fabiola.
 A la caída del imperio romano Destacan los
cirujanos del imperio de Bizancio: Oribasio, Aetio
y Pablo de Egina.
 Los árabes descubren la civilización griega y la
aprovechan, destacando Avicena que promueve
las esponjas somníferas, Averroes y Albucasis,
que recomienda la sutura de las heridas
aproximando los bordes con las mandíbulas de
las hormigas gigantes, también el huso del hierro
candente en lugar de instrumentos cortantes.
 En la edad Media (476) todos los
elementos había una intervención
directa de dios, que prohibió
prácticamente toda investigación, las
disecciones no se practicaron hasta
1480.
 Los hospitales se multiplicaron con una
medicina de pequeños cuidados dentro de
los grandes monasterios, siendo el más
destacado el de Montecassino, destruido
durante la segunda guerra mundial por los
aliados.
 En esta fase la primer escuela de
medicina fue la de Salermo, en el siglo IX
destacando con la esponja somnífera y la
supuración favorable de las heridas con
Rogelio de Palermo y Rolando de parma.
 Posteriormente aparecen escuelas como la
de Bolonia en Italia, Córdoba y Toledo en
España, Montpellier en Francia. La facultad
de medicina en París en 1280.
 Aún así la cirugía despreciada por los
médicos de bata larga, se hacía por los
barberos cirujanos de bata corta, bajo las
órdenes de los médicos destacando Henri
de Mnondeville (1260-1320), discípulo de
Teodorico de Bolonia, otro monje Guy de
Chauliac (1300-1310.)
 En 1268 es fundado el primer colegio de
cirujanos en París La Cofradía de San
Cosme.
 También aparecen los cirujanos
ambulatorios que recorrían ciudades en
ocasiones poco escrupulosos, otros siendo
los mejores de su época, realizaban
cirugías específicas de 1 o 2 tipos.
 La imprenta de Gutemberg, acelera la
difusión de conocimientos,
encontrándose cirujanos con mayor
conocimiento de la cirugía, de esta
etapa, destaca Ambrosio Parré, que
en 1546 publico sobre la ligadura de
los vasos en amputaciones
sustituyendo la cauterización, ya que
el método para él era quemar
brutalmente a los pobres enfermos.
 El renacimiento artístico con Leonardo Da Vinci
que diseca treinta cadáveres y los plasma en
dibujos Miguel Ángel que fue discípulo de Realdo
Colombo, profesor de anatomía en Padua.
 El anatomista más grande fue Andrés vesalio
(1514-1564) que junto a su dibujante Calca, publica
“De Humanis Corporis Fábrica, su sucesor fue
Eustaquio; Fabricio de Acquapendente que estudió
músculos y articulaciones; Wirsung el páncreas y
sus conductos y otros mas como Bartholino, Silvius,
Whillis etc.
 Con el descubrimiento de América, los
documentos de la época recogidos por
misioneros que contribuyeron grandemente
a la medicina, encontramos Libellus de
Medicinallibus Indorum Herbus, que habla
sobre los medicamentos herbolarios como
la ipecacuana, Guayaco, Coca, Quina,
Rubibaro, zarzaparrilla, valeriana, el árnica
etc.
 Quirúrgicamente los indígenas eran
muy hábiles en reducción de fracturas,
el dolor lo controlaban con peyote y
toloache, el cirujano se le llamaba
Shaman o Texoxota.
 El gran impulso en México se presenta
con el primer hospital, llamado
Hospital de la pura y limpia
Concepción de Nuestra Señora en
1524, posteriormente Hospital del
Marques y luego Hospital de Jesús.
 En 1536 en El imperial Colegio de la Santa
Cruz en Santiago Tlaltelolco se funda la
cátedra de medicina y el primer graduado
fue Martín de la cruz y en 768 se funda La
Real escuela de Cirugía.
 Después de la guerra de independencia, al
abrirse otras fuentes de información
europeas, los médicos vieron que estaban
atrasados en conocimientos.
 Mientras en Europa, la cirugía militar
domina en Europa.
 En 1836 Majorlin en Paris expresaba
“La cirugía ha llegado al punto de no
tener que avanzar más en lo sucesivo
“, sin embargo con el control del dolor
vuelve a retomar el progreso la
cirugía.
 En 1840 el Dr. Luís Hidalgo y Carpio
publica la Podredumbre en el hospital,
recomendando el lavado de manos,
región operatoria, canalización y si
había signos de infección Clorato de
Labarquerre, agua fenicada y
perganmanato de potasio.
 Mientras en Europa Luís Pasteur
(1822 – 1925) Postula la teoría del
origen microbiano de la enfermedad, y
expresa que si él fuera cirujano jamás
introduciría en el cuerpo un objeto sin
pasarlo por la flama, Aseverando esto
Roberto Koch con “un microbio una
enfermedad”
 En 1867 Lister aplica sobre las fracturas
abiertas un aposito de ácido fénico diluido
en agua y cambiado constantemente, logra
la curación de las heridas sin infección.
Abriendo con esto la era de la Antisepsia.
 En 1878 Von Bregman fabrica la primera
autoclave. Lo que ayuda al uso de ropa e
instrumental estéril a partir de entonces.
 El siguiente avance fue el
descubrimiento de los Rayos X por
Guillermo Conrado Roentgen
 1900 Landsteiner descubre los grupos
sanguíneos
 Los cirujanos actualmente se han
especializado en gran cantidad de
ramas y la técnica actual permite una
cirugía espectacular y precisa, con un
gran medio de técnicas de
diagnóstico, con un muy moderno
esquema de trabajo profesional.

GENERALIDADES
 TODA CIRUGÍA INICIA CON EL
DIAGNÓSTICO.
 El diagnostico se obtiene mediante la
historia clínica.
HISTORIA CLÌNICA.
 Se basa en:
 Datos generales
 Interrogatorio.
 Exploración física
 Exámenes de laboratorio
 Exámenes de imagenología.
Datos generales
 Normalmente son llenados antes de la
consulta.
 Nombre
 Sexo
 Edad
 Dirección
 Ocupación
Interrogatorio
 Serie ordenada y lógica de preguntas
 Se dirige al enfermo o familiares
 Preguntas precisas sin sugerir la respuesta.
 Se divide en:
 I. Enfermedad actual
 II: Estado orgánico del paciente
 III: Recursos terapéuticos empleado
 IV: Antecedentes personales y costumbres
 V. Antecedentes hereditarios.
I. Enfermedad actual
 Motivo de la visita
 Evolución de la enfermedad
 Causa de la enfermedad
 Interrogatorio sobre síntomas y signos
 Diagnostico de presunción.
II: Estado orgánico actual del
enfermo
 Interrogatorio ordenado sobre todos
los aparatos y sistemas
 Estudiar la evolución de los diferentes
signos y síntomas iniciando sobre el
aparato o sistema sospechoso de la
enfermedad
Aparato digestivo
 Apetito, sed, deglución, eructo,
agruras, acedías, vómitos, caracteres
y consistencia del vómito, sensaciones
anormales del vientre, estreñimiento.
Diarrea, característica de las
evacuaciones.
Aparato respiratorio
 Disnea, tos, expectoración, dolor en el
tórax, hipo
Aparato cardiovascular
 Palpitaciones, dolor, vértigos,
hemorragias, edemas, bochornos
Aparato renal
 Frecuencia de las micciones, cantidad
de orina y características de ella
Sistema nervioso
 Movilidad, sensibilidad, funciones
psíquicas.
Síntomas generales
 Escalofrío, calenturas, sudores,
adinamia, enflaquecimiento
III. Recursos terapéuticos
empleados
 El éxito o fracaso de un medicamento
utilizado anteriormente, nos da una
pauta a seguir en la utilización de los
medicamentos, así mismo veremos la
forma de actuar de algunos
medicamentos en determinado
paciente.
IV: Antecedentes personales y
costumbres
 Enfermedades anteriores, lugares en
que se ha habitado, genero de vida,
profesión, costumbres y edad.
V. Antecedentes hereditarios
 Son enfermedades que hayan
padecido los ascendentes del paciente

 Si la enfermedad del paciente es


hereditaria nos ayuda en el
diagnóstico.
Importante
 Los resultados del interrogatorio son
influidos por la observación del
enfermo, donde influye el
temperamento, cultura y sentimientos
del enfermo, modificados según su
educación y principios religiosos, por
lo que el clínico deberá dar a esos
datos el justo valor
EXPLORACIÓN
Exploración física
 Se basa en :
 Inspección
 Palpación
 Percusión
 Auscultación
 Percusión auscultatoria
 medición
Inspección
 Exploración que se efectúa por medio
de la vista
 Puede ser directa o indirecta
 Reglas. Revisar la región y la
homologa, buena luz, posición
cómoda
 Datos obtenidos. Sitio, posición,
forma, color, volumen, estado de
superficie y movimientos.
Palpación.
 Exploración por sentido del tacto
 Es inmediata o directa.
 mediata indirecta o instrumental
 Reglas. Región al descubierto,
posición cómoda, manos o
instrumental no frías.
 Suave
palpación
 La cara dorsal de la mano solo para revisar
temperatura, usar siempre la cara palmar
 Se palpa con las manos si la región es
grande, con los dedos si es pequeña
 Comparar simétricamente
 Al palpar cavidades lavarse las manos y/o
usar guantes si es necesario lubricarlos.
 Al terminar lavarse las manos.
palpación
 Datos que se obtienen
 Sitio, posición, forma, volumen, estado
de la superficie, movimientos,
consistencia, dolor y temperatura.
Divisiones de la percusión
 Directa o inmediata
 Indirecta o mediata
 Suave o fuerte según intensidad de
los golpes
Reglas para efectuar la
percusión
 Descubrir la región
 Posición cómoda y en relación a la
zona a percutir
 El dedo o mano sobre el que se
percute, en intimo contacto con la piel
 El dedo que percute ligeramente
doblado
Reglas para efectuarla.
 Golpes secos y breves
 Movimientos de arriba abajo y derecha
izquierda.
 El dedo o mano percutida debe de
estar paralelo al borde superior del
órgano a explorar.
Datos que se obtienen
 Ruidos.
 Tienen intensidad, altura, semejante a
un tono y consonancia
 Intensidad mayor o menor fuerza
 Altura mayor o menor agudeza
 Semejanza a un tono, timpánico etc.
 Consonancia. Metálica, etc.
Auscultación
 A distancia
 Directa o inmediata
 Indirecta, mediata o instrumental
 Datos obtenidos. Ruidos producidos
por los órganos o provocados
 Datos obtenidos. Ruidos normales o
anormales, varían según el órgano
Percusión auscultatoria.
 Escuchar los ruidos provocados por la
percusión
Medición
 Es comparar buna magnitud con una
unidad establecida de antemano
Punción exploradora.

 Consiste en picar con una aguja


montada en una jeringa para
cerciorarse de la existencia de líquido
patológico en una cavidad o en un
órgano.
Exámenes de laboratorio
 Conjunto de exámenes del enfermo o
sus productos que se hacen en
gabinetes especializados , conocidos
como laboratorios.
Métodos auxiliares.
 Biopsia
 Citología exfoliativa
 Estudios microbiológicos
Imagenología
 Métodos radiológicos.
 Proyecciones intrabucales
 Proyecciones extrabucales
 Estudios especiales como
 Tomografía a.c.
 Resonancia magnética
ECODOPLER
 Es revisar los vasos sanguíneos por
medio de ultrasonido para detectar
anomalias de estructura o flujo
Densitometria osea
 Se usa para cuantificar la masa osea
de un paciente
ANGIOGRAFIA
 ESTUDIO RADIOGRAFICO DEL
SISTEMA CIRCULATORIO
INYECTANDO MEDIO DE
CONTRASTE
ATROSCOPIA
 ES EL ESTUDIO INTERIOR DE LAS
ARTICULACIONES
ANALISIS DE FLUIDOS
CORPORALES

 ES UNA DE LAS GRANDES


FUENTES DE INFORMACIÓN EN LA
MEDICINA ACTUAL
ANALISIS CLINICOS.
 SANGRE
 ORINA
 SALIVA
 HECES
 FROTIS
 ESPUTO
 JUGO GASTRICO
 LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
 RECUENTO CELULAR
 Eritrocitos
 Hombres : 5.0 ± 0.8 millones/mm3
 Mujeres : 4.8 ± 0.6 millones/mm3
 niños: 4.1-5.1 millones/mm3
 Leucocitos: 5.000-10.000/mm3
 Mielocitos: 0% [0 por mm3]
 Neutrófilos juveniles: 3-5% [150-400/mm3]
 Neutrófilos segmentados: 54-62% [3.000-5.800/mm3]
 Linfocitos: 25-33% [1.500-3.000/mm3]
 Monocitos: 3-7% [285-500 mm3]
 Eosinófilos: 1-3% [50-250 mm3]
 Basófilos: 0-0.75% [15-50 mm3]
 Plaquetas: 150.000-450.000/mm3
 Reticulocitos: 0.5-1.5% del número de eritrocitos
 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION
 Wintrobe
 Hombres: 0-6.5 mm en 1 hora
 Mujeres: 0-15 mm en 1 hora
 Westergren
 Hombres: 0-15 mm en 1 hora
 Mujeres: 0-20 mm en 1 hora
 PRUEBAS DE COAGULACION
 Tiempo de sangría
 lvy: 2,5-9,5 minutos
 Duke: 1-4 minutos
 Retracción del coágulo:
 comienza a los 15-20 minutos
 HEMOGLOBINA
 Hombres: 16.0 ± 2.0 g/100 ml
 Mujeres: 14.0 ± 2.0 g/100 ml
 Recién nacidos: 16.5-19.5 g/100 ml
 Niños: 11.2-16.5 g/100 ml
 Hemoglobina fetal: < 2%
 Hemoglobina A2: <3%
 Hemoglobina H: < 3.5%
 Metahemoglobina H: 0%
 Fragilidad osmótica: empieza en NaCl 0.45-0.39%;
termina en NaCl 0.30-0.33%
 Total a los 60 minutos
 Tiempo de coagulación (Lee-Whie): 5-11
minutos
Tiempo de protrombina (Quick): 12-14
segundos
Tiempo de tromboplastina parcial:
 Sin activar: 68-82 segundos
 Activado: 35-43 segundos
 Tiempo de trombina: 15-20 segundos
 HEMATOCRITO
 Hombres: 47.0 ± 7.0 ml/100 ml
 Mujeres: 42.0 ± 5.0 ml/100 ml
 Recién nacidos: 49.0- 54.0 ml/100 ml
 Niños: 35.0-49.0 ml/100 ml
 PARAMETROS ERITROCITARIOS
 Hemoglobina corpuscular media
(MHC): 28-39 pg/célula
 Volumen corpuscular: 86-98 mm3
 Concentración de hemoglobina
corpuscular media: 32-36 g/100 ml.
 Diámetro celular medio: 7.5 ± 0.3 mm3
 Alfa2 antiplasmina 70-130%
Antitrombina III 80-120%
Factor II 60-100%
Factor V 60-100%
Factor VI 60-100%
Factor IX 60-100%
Factor XI 60-100%
Factor XII 60-100%
Factor XIII 60-100%
Fibrinógeno 200-400 mg/100 ml
Plasminógeno 2.4-4.4 CTA U/ml
Proteína C (mediante ensayo antigénico) 58-148%
Proteína S (mediante ensayo antigénico 58-148%
Antigeno de von Willebrand 60-150%
 INMUNOGLOBULINAS
 IgG: 900-1.500 mg/100 ml (9-15 g/l)
igA: 140-290 mg/100 ml (1,4-2,9 g/l)
IgM: 70-250 mg/100 ml (0,7-2,5 g/l)
IgE: 0,01 -0,04 mg/100 ml
(0,0001-0,0004 g/l)
IgD: 3-4 mg/100 ml(0,03-0,04 g/l)
General de orina
 instrumento fundamental para
diagnosticar no solo enfermedades de
los riñones o de las vías urinarias, sino
también afecciones de otros órganos
(hígado, páncreas, etc.). Dejando
aparte las pruebas realizadas para
comprobar algunas condiciones
particulares,
Analisis de heces fecales
 Detección de procesos alérgicos o inflamatorios
del intestino, como es el caso de la intolerancia a
la lactosa.
 Alergias alimentarias en los bebés
 Infecciones del tacto digestivo, tanto virales,
como bacterianas o parasitarias.
 Problemas de digestión de diversos principios
nutritivos. Por ejemplo, malabsorción de grasas
 Existencia de sangrado dentro del tubo digestivo,
ya sea en las porciones superiores como en las
inferiores.
MODELOS DE ESTUDIO

 SON DUPLICADOS DE LAS


ARCADAS DENTARIAS Y SUS
ACCESORIOS, DONDE PODEMOS
REGISTRAR, MEDIR Y ESTUDIAR
LAS ALTERACIÓNES ORALES,
PLANEAR PARTE O LA TOTALIDAD
DEL TRATAMIENTO.
DIAGNOSTICO.

 CON TODOS LOS DATOS


OBTENIDOS OBTENEMOS UN
DIAGNÓSTICO, PRONOSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD
DIAGNOSTICO
LA CURACIÓN DE LAS
HERIDAS
 Herida es toda lesión ocasionada por
medios mecánicos, muestra una
solución de continuidad de los tejidos
blandos, si esta se presenta en tejidos
rígidos o semirigidos se llama
fractura.
Las heridas según su causa se
clasifican en:
 Instrumento punzo cortante, objeto de bordes
filosos o de extremidad aguda.
 Contusión. Golpe a los tejidos con un objeto
romo, plano o de bordes redondeados.
 Proyectil de arma de fuego.
 Machacamiento o aplastamiento. Si los tejidos
son comprimidos por 2 superficies u objetos
romos.
 Por laceración o arrancamiento del tejido.
 Mordedura, de diferentes características según
la especie animal.
CONTUSION
PROYECTIL DE ARMA DE
FUEGO
MACHACAMIENTO
MORDEDURA
HERIDA PUNZOCORTANTE
Las heridas según su profundidad
se clasifican en:
 Excoriación. Lesión dermoepidermica que
regenera sin dejar huella visible
 Superficial. Interesa piel y tejido adiposo, incluso
llegando sobre la aponeurosis.
 Profunda. Interesa además de lo anterior,
aponeurosis, músculo, vasos, nervios y
tendones.
 Penetrante. Llega al interior de las grandes
cavidades.
 Perforante, además de penetrar en alguna
cavidad, interesa en alguna víscera en ella
contenida.
EXCORIACION
PROFUNDA
PERFORANTE
REGENERACION REPARACIÓN
Y CICATRIZACIÒN

 La reacción a la lesión y su curación


es un proceso biológico que depende
de la habilidad celular para
diferenciarse y reemplazar los tejidos
que han perdido su viabilidad.
 Las células entre mas diferenciadas sean,
menor capacidad de regeneración tienen.
Los órganos constituidos por células
permanentes, como músculo, piel
miocardio, incapaces de reproducirse,
cicatrizan reparando la herida con tejido
conectivo, ocasionando la perdida
permanente de la función de la sección de
tejido, todo o parte del órgano.
 Las células entre mas diferenciadas sean,
menor capacidad de regeneración tienen.
Los órganos constituidos por células
permanentes, como músculo, piel
miocardio, incapaces de reproducirse,
cicatrizan reparando la herida con tejido
conectivo, ocasionando la perdida
permanente de la función de la sección de
tejido, todo o parte del órgano.
 Los tejidos de células lábiles, también se
regeneran perfectamente, como los
epitelios, también si el estroma se conserva
intacto.
 La epitelización, es el proceso de cierre
hermético de la herida y la síntesis de tejido
fibroso es la fuerza estructural. Si hay
pérdida de tejido, la contracción aproxima
los extremos, permitiendo la epitelización y
síntesis de tejido fibroso, a este proceso le
llamamos cicatrización.
FASES DE LA CICATRIZACIÓN

 Fase del sustrato:


 El defecto se llena con un coagulo de
sangre extravasada. En la malla de
fibrina se encuentran los elementos
sanguíneos, uniéndose los bordes
unidos en forma laxa. Si la
hemorragia es abundante este
mecanismo es insuficiente.
FASES DE LA
CICATRIZACIÓN
 Hay una vasoconstricción inicial,
después una dilatación capilar y su
endotelio para ser permeables a las
proteínas y el plasma.
 Los leucocitos se adhieren a las
paredes de los vasos y se desplazan a
través de las paredes o diapédesis.
 Posteriormente se forma un exudado
inflamatorio de leucocitos, eritrocitos y
proteínas plasmáticas. Los leucocitos
participan con fagocitosis activa, con la lisis
de los granuloicitos, liberan hidrolizas
ácidas descendiendo el pH de la herida.
 El flujo linfático aumenta para remover el
exceso de líquido intersticial, bacterias
fagocitadas, cuerpos extraños y tejido
muerto.
 Simultáneamente las células
epidérmicas de los bordes engrosan,
a las 24 horas las células básales
marginales pierden su adherencia y
emigran a lo largo de las bandas de
fibrina, para completar la epitelización
de la herida.
 Si los bordes de la herida están muy
separados, hay una gran proliferación
capilar, que crece en dirección de la
superficie expuesta, este alcanza su mayor
actividad a los 4 o 6 días con una gran
densidad de vasos neoformados.

 Este proceso completo se lleva


aproximadamente 5 días.
Fase proliferativa o anabólica.
 La fase de formación de colágena se
prolonga del 5 al 20 día.
 Los fibroblastos aparecen en la
profundidad de la herida, que
aumentan para dominar la población
celular en 10 días, para secretar y
sintetizar moléculas de colágena.
 Los fibroblastos se movilizan,
haciendo su forma alargada y
estrecha, de forma perpendicular a
los vasos neoformados, sintetizando
también elastina, enzimas y otras
proteínas para aumentar la fuerza
tensil de la herida, aproximadamente
al 14° día llegan su máximo
crecimiento.
 Antes de la aparición de la colágena,
la herida no tiene fuerza tensil,
dependiendo muchas veces de los
medios externos de fijación.
 Se lleva a cabo la epitelización
completa e inicia la contracción de la
herida.
Fase de remodelación o
contracción
 Se lleva hasta un año, es la
remodelación final, es la maduración
de los elementos celulares, las células
se diferencian y reabsorben, la herida
se contrae y los bordes se aproximan
en forma permanente, se reabsorben
algunos vasos, la herida se convierte
en pálida y plana.
Cambios bioquímicos durante la
cicatrización.
 En la respuesta vascular, los mediadores
son la histamina, la serotonina, liberadas
por los granulocitos, células cebaddas y
plaquetas. Las cininas se encuentran
también en las respuestas inflamatorias
locales.
 En la respuesta leucocitaria, encontramos
la leucotaxina como estimulante de la
permeabilidad y la diapédesis, además de la
necrosina, pirexina, glucosa principalmente.
 En el desarrollo de la cicatriz encontramos
macromoléculas de carbohidratos para la
síntesis de colágena como la hexosamina,
condroitina, heparina etc.
 En la producción de colágeno propiamente
dicha es mediada por el fibroblasto donde el
ácido ascórbico es un factor importante.
 La posterior destrucción de la colágena se
lleva acabo por medio de la participación
de la colagenaza y otras proteasas.
TIPOS DE CICATRIZACIÓN SEGÚN
LA EVOLUCIÓN DE LAS HERIDAS
 Cicatrización por primera intención.
 Se presenta en una herida de bordes
netos y limpios con medios de fijación,
la cicatrización no presenta problemas
y su fuerza tensil a los ocho días es
suficiente.
CICATRIZACIÓN POR
PRIMERA INTENCIÓN
Cicatrización por granulación o
segunda intención.

 Los bordes de la herida están


separados por pérdida de tejido ( una
extracción), aparece el tejido de
granulación y su epitelización se lleva
a cabo en más de 15 días, con una
remodelación muy prolongada.
CICATRIZACIÓN POR
SEGUNDA INTENCIÓN
Cicatrización por tercera intención
o cierre secundario

 Es una herida de bordes separados


por falla en la sutura primaria, ya
limpia y granulada, es suturada por el
cirujano para acelerar la epitelización
y minimizar la deformación
secundaria.
Cierre primario o retardado

 Es una herida contaminada que se


deja abierta de 3 a 19 días, después
ya granulada se sutura.
HERIDAS LIMPIAS
CONTAMINADAS E
INFECTADAS.

 Limpias.
 Son heridas por un instrumento
cortante en forma óptima, sin
bacterias u objetos extraños,
cicatrizando por primera intención.
Herida limpia
Contaminadas.
 Habitualmente de origen traumático,
con más de 6 horas de producirse,
posiblemente inoculadas por
bacterias, contienen material extraño,
tejido desvitalizado, coágulos, polvo,
etc. Se tratan con debridación
quirúrgica, limpieza y eventualmente
intento de sutura primaria, se
recomienda en ocasiones el cierre
diferido.
Infectadas:
 Heridas con gérmenes en desarrollo, con
invasión a tejidos, aumento local de
temperatura, enrojecimiento, aumento de
volumen, dolor e incapacidad funcional,
Posiblemente tejido muerto, supuración,
inflamación celular, leucocitosis y fiebre.
Normalmente son heridas traumáticas con
más de 12 horas, sin tratamiento, se
pueden reconocer macroscopicamente.
Estas heridas no deberán suturarse en
ninguna circunstancia, ya que se crearan
las condiciones ideales para el crecimiento
bacteriano en las mismas.
Herida infectada
FACTORES QUE RETRASAN LA
CURACIÓN DE LAS HERIDAS.

 El cirujano favorece el proceso normal


de cicatrizacición al proteger la herida
de las agresiones físicas, químicas y
biológicas que retrasan o complican el
mecanismo fisiológico normal.
 Los factores que retrasan la curación
de una herida, pueden ser locales y
sistémicos.
FACTORES LOCALES.
 Infección bacteriana
 La presencia de gérmenes patógenos,
su desarrollo y agresión, son causa
conocida de retraso en la curación,
pudiendo producir una cicatrización
exuberante con deformidad de la
herida.
Presencia de tejido muerto.
 El tejido desvitalizado, proporciona un
medio ideal para el desarrollo
bacteriano, por lo que deberá
retirarse, además el uso de
antisépticos son más agresivos a los
tejidos que los microbios a los que se
pretende combatir.
Hematomas.
 La acumulación de sangre, prolonga
la fase productiva de la cicatrización y
actúa como medio de cultivo.
Defectos de la circulación.
 Con una irrigación inadecuada, el
oxígeno y los nutrientes pobres,
obstaculizan los factores de
cicatrización.
 Presencia de cuerpos extraños.
 Cualquier elemento extraño en la
herida, retrazan la cicatrización.
 Desecación de los tejidos.
 Los tejidos expuestos al aire y
evaporación por tiempo prolongado,
suelen desvitalizarse.
 Aproximación defectuosa.
 La aproximación no anatómica de los
tejidos, el espacio muerto, las suturas
demasiado laxas o tensas, aumentan la
reacción tisular y prolongan sus fases.
 Tejidos neoplásicos.
 Los tejidos no cicatrizan adecuadamente,
por los cambios en la irrigación y el
desordenado crecimiento tumoral.
 Radiaciones.
 Las radiaciones ionizantes, alteran la
estructura intracelular y de irrigación,
que inhiben el proceso de
cicatrización.
FACTORES GENERALES O
SISTÉMICOS.
 Estado nutricional.
 La buena alimentación, en especial
proteínas, es esencial para la cicatrización,
la hipoproteinemia, retarda la cicatrización.
 Estados carenciales
 La carencia de vitamina c, es esencial para
la formación del colágeno, la Vitamina K,
cataliza la síntesis de protombina, las
vitaminas A, D tiamina, riboflavina y ácido
pantoténico, en su Carencia disminuyen la
fagocitosis y la digestión bacteriana,
predisponiendo las infecciones.
 Desequilibrio de líquidos.
 El desequilibrio de líquidos y
electrolitos entorpece la cicatrización y
la retención de sales y agua, con el
edema consecutivo.
 Esteroides.
 El tratamiento con corticosteroides en
forma prolongada, produce retraso en
la cicatrización y depresión del
aparato inmunológico.
 Edad.
 Se supone que es un organismo en
involución, pero se ha visto que en los
ancianos bien nutrido y cuidado, tiene
una cicatrización normal.
MANEJO DE LAS HERIDAS
CONTAMINADAS.
 Se considera como herida limpia, la que hace el
cirujano en circunstancias ideales dentro del
quirófano.
 Las heridas contaminadas se manejan de la
siguiente forma.
 Se coloca un apósito estéril sobre la herida, se
rasuran los tegumentos cercanos y se lava, se
pueden manejar antisépticos alrededor de la herida,
pero no dentro de ella.
 Colocar campos estériles.
 Hacer anestesia regional o general según el caso.
 Retirar el apósito de la herida, irrigarla con solución
salina estéril tibia, hasta limpiar la herida
 debridar la herida, removiendo con bisturí y
pinzas de disección todo el tejido
contaminado, normalmente ha perdido su
color normal y no sangra.
 Retirar las compresas, cambiar los
guantes, colocar otro apósito estéril. Hacer
antisepsia de la región.
 Hemostasia, de todos los vasos
sangrantes.
 Reconstrucción. La herida se sutura con
drenaje o sin él según sea el caso, puede
también dejarse abierta, cubierta con un
apósito estéril por 5 días, cuando aparece el
tejido de granulación se cierra ( cierre primario
retardado. Si se ha perdido tejido, se dejará
abierta y posteriormente cuando aparezca el
tejido de granulación, se colocan los injertos.
 Si a pesar de todo la herida se infecta, los
factores pueden ser:
 Perdida de tiempo
 Debridación insuficiente
 Hemostasia inadecuada
 Cuerpo extraño
 Drenaje inadecuado
 Vendaje constrictivo o empacado dentro de
la herida
 Cierre con puntos muy tensos, dejando
cavidades dentro de la herida
 Lesión arterial con irrigación inadecuada de
los tejidos
 Mal manejo postoperatorio, con
contaminación.
 Mal manejo de antibióticos.
MANEJO DE LAS HERIDAS
INFECTADAS
 Los lineamientos más comunes de manejo
son:
 Se debe favorecer el drenaje espontáneo
de exudado, elevando si es posible la
región afectada para favorecer el flujo
venoso y linfático.
 Cambiar frecuentemente la curación. Se
recomienda de cada 8 a 12 horas,
removiendo en cada curación el tejido
muerto o necrosado para evitar sitios de
desarrollo bacteriano.
 Irrigar la herida con solución salina isotónica
estéril, abundantemente.
 La incisión quirúrgica y el drenaje se hacen
necesarios si hay colección de pus. Los
signos son aparición de fluctuación que
indica la presencia de líquido
coleccionado.
 Utilizar rigurosa técnica estéril, aún en
heridas infectadas.
 Cultivo de la secreción y antibiograma.
 Cuando se elimine la infección y haya
tejido de granulación, se deben tomar
medidas para obtener la epitelización de la
zona cruenta.
ERRORES DE LA
CICATRIZACIÓN.

 Los más frecuentes son:


 Cicatriz queloide. Es considerado un
verdadero tumor epitelial de tipo benigno.
Es la formación excesiva de colágena en la
herida, dando a la cicatriz aspecto de tumor
de superficie regular, lisa, brillante, puede
presentar telangectasia, se desarrolla en la
superficie de la herida y lateralmente zonas
que no fueron afectadas por esta, puede
acompañarse de purito local.
Cicatriz queloide
 Es frecuente en individuos de raza
negra, con disposición familiar, más
común en el esternón, región
deltoidea, carrillos, cuello y orejas. Si
es voluminoso y antiestética se
recomienda resección, cortisona, y
radiaciones en las primeras fases.
Puede injertarse piel. Sus resultados
no son regulares aún tomando las
precauciones necesarias.
 Cicatrización hipertrófica. Es también
exuberante y epitelizada, sus bordes
no sobresalen de la herida, se observa
en heridas con proceso largo de
cicatrización con abundante tejido
conectivo de reparación. No requiere
tratamiento especial y en regiones en
que la piel se pueda deslizar, es
factible hacer resección y plastía como
tratamiento.
Cicatriz hipertrofica
 Cicatriz retráctil o deformante. Se observa en la
curación de heridas con extensa pérdida de
tejido, al entrar en fase de remodelación,
ocasionan deformaciones funcionales y estéticas.
Son de especial importancia en la cara anterior
del tórax, cuello, palma de la mano,
articulaciones, en las proximidades de los
orificios naturales. Puede dañar la vista en los
párpados, en la mano impedir su función.
Requieren manejo especializado. Si se ha
presentado, la plastía y el injerto.
Cicatriz deformante o retractil
 Granuloma piógeno. Es la falta de
epitelización de una herida con
abundante tejido de granulación. Se
debe a infección o a presencia de
cuerpos extraños que perpetúan la
secreción. Ceden a la debridación
amplia y la remoción del agente
causal.
Granuloma piogeno
 Carcinoma epidérmico. El tejido
cicatrizal degenera en un crecimiento
celular desordenado.
DEFECTOS DE
CICATRIZACIÓN.
 Dehiscencia. Es la falla del proceso
cicatrizal con apertura espontánea de
la herida, generalmente al retirar los
puntos. Se debe a múltiples factores.
Si no hay proceso infeccioso se
deberá intentar el cierre inmediato, en
caso de tejido infectado, tratarla como
herida infectada.
 Eventración. Es la dehiscencia de la
pared abdominal con salida de las
vísceras, es anunciada por la salida
de líquido serohemático al tercer día
de postoperatorio, es una emergencia
quirúrgica y debe reconstruirse la
pared abdominal.
 Fístula. Es la falta de epitelización de
una lesión o herida, la formación de un
trayecto anormal, comunicando un
foco patológico con el exterior, se
observa por el orificio la salida de pus
o un líquido ordinario, su manejo
puede ser complicado, habitualmente
se reseca y se espera su curación por
granulación.
 Ulceración. Es toda herida que no llega a
epitelizar, independientemente tenga o no tejido
de granulación, se forma por agresión mecánica
o química de los tejidos sin inervación e irrigación
adecuada.
 Son frecuentes en pacientes parapléjicos, en las
zonas de presión, llamadas úlceras por decúbito,
si se presentan en tejidos privados de irrigación
son úlceras isquémicas, y si es provocada por
retorno venoso inadecuado, son lesiones por
estasis
LA INFECCION EN CIRUGIA
 La Infección es la implantación y desarrollo de
microorganismos en un ser vivo,
desencadenando un mecanismo de agresión y
respuesta.
 Si estos organismos se adquieren por contacto
con objetos animados o inanimados, se dice que
esta dicho objeto contaminado, aunque no tenga
una infección activa. ,, Y el objeto puede ser una
fuente infecciosa, si es inanimado se le llama
fomes o fomites y si es un ser vivo se le llama
vector o portador.
 La fuente infecciosa puede ser
externa, originando una infección
exógena, pero puede ser interna, por
lo que será endógena.
 La infección tendrá sus
particularidades dependiendo del
microorganismo y las respuestas del
organismo agredido.
 La infección puede ser monobacteriana, si
es de un solo tipo de bacteria, y si es mixta
se le llama polimicrobiana.
 Por la penetración de las bacterias, las
infecciones podrán ser invasivas o no
invasivas, si sus reacciones son limitadas o
se extienden a los tejidos continuos
 La respuesta generalizada del individuo al
microorganismo y sus toxinas se le llama
sepsis.
GERMENES PATÓGENOS EN
LA INFECCIÓN QUIRÚRGICA.
Los gérmenes que producen
infecciones quirúrgicas, se
pueden agrupar en:

 A Grupo piógeno:
 Estafilococo. El más común es el
Estafilococo dorado
( STAPHYLOCOCUS AUREUS), es el
responsable del 90 % de las
infecciones quirúrgicas, caracterizado
por la formación de pus cremoso y
amarillento.
 Estreptococo. Como el hemolítico y el
no hemolítico, producen infecciones
locales rápidamente invasivas.
Comúnmente se encuentran en
infecciones respiratorias, puede tomar
las formas clínicas de celulitis,
erisipela, gangrena, linfangitis,
abscesos y septicemia. El exudado es
fluido, acuoso, amarillento o verde
amarillento.
 Diplococo pneumonae y Hemophylus
influenzae. Muy infrecuentes, pueden
producir neumonía e invadir pleura y
peritoneo..
 B Grupo anaerobio
 Son del genero clostridia, incluyendo
al c. Tetan, que produce él tétanos y al
C. Perfringrns que produce la
gangrena gaseosa, junto con otros, se
desarrollan en heridas que favorecen
las condiciones anaerobias por su
profundidad y la presencia de cuerpos
extraños.
 C. Enterobacterias, los más frecuentes
es el enterococo, eschericha coli,
aerobacter, pseudomonas etc.
 Actúan como oportunistas,
ocasionando estados de septicemia,
bacteremia y shock, el pus es de color
azul verdoso, de olor característico,
llamado sepsis de hospital.
 D Infecciones mixtas. Entre estas, se
encuentra la ocasionada por la
mordedura humana, que es una
mezcla de diferentes
microorganismos, como
estreptococos, espiroquetas,
estafilococos.
RESPUESTA A LA INFECCIÓN.
 Fenómenos locales
 La inflamación es la reacción tisular local,
del tejido conjuntivo vascularizado a la
agresión; esta reacción es estereotipada e
inespecífica y generalmente confiere
protección al organismo.
 Los cambios macroscópicos son: Calor,
rubor, tumor y dolor, con el deterioro de la
función.
 Esta reacción aísla, destruye y elimina el
agente irritante, siguiendo la involución del
proceso hasta llegar a la curación.
 Los cambios tisulares por la invasión
bacteriana son vasculares, celulares,
humorales y neuroquímicos, con los
cambios macroscópicos ya
mencionados.
 Lesión de la membrana celular, con
extravasación de líquido de los
capilares dañados. Liberándose
endotoxínas bacterianas. Sus
estímulos químicos son mediadores
que causan constricción de los
esfínteres vasculares, dilatación de
las vénulas y capilares. Aumento de
la permeabilidad a las proteínas del
plasma, entre ellas hay varias que se
desempeñan en la defensa corporal.
 Él liquida extravasado o exudado varía
en su composición, según el agente
agresor, la reacción del tejido y el tiempo
transcurrido. En las primeras horas se
forma por líquido extracelular y vascular,
llamado exudado seroso, si contiene
muchos hematíes, será exudado
hemorrágico, si posteriormente contiene
leucocitos destruidos, se llama exudado
purulento, si es rico en fibrina será
fibrinoso.
 Los cambios vasculares, generan marginación de
los elementos figurados, que orientados por
quimiotactismo salen del capilar. Si la inflamación
es inespecífica, aparecen leucocitos
polimorfonucleares, después macrófagos y
linfocitos, finalmente las células plasmáticas. En
las infecciones específicas, existen
inmunoglobulinas, que actúan como anticuerpo
contra el microbio, lizando la pared celular y
preparándola para la fagocitosis, al leucocito que
toma parte en la supuración, se le llama piocito.
 Los cambios locales, tienden a limitar el
proceso de modo mecánico. Los linfáticos
y capilares, se obstruyen con tapones de
fibrina, estableciendo una barrera.
 Si la reacción es enérgica y el proceso se
limita y conduce a la destrucción de los
tejidos involucrados, se formaría un
absceso.
 Si los gérmenes destruyen la barrera, se
produce una rápida invasión.
FACTORES DETERMINANTES DE
LA EVOLUCIÓN DE LAS
INFECCIONES.

 DOSIS BACTERIANA Y
 VIRULENCIA DEL
GERMEN
 Infección
=----------------------------------------
 RESISTENCIA DEL
 HUESPED
FENÓMENOS GENERALES O
SISTÉMICOS.
 El paso de toxinas al torrente circulatorio, ocasiona
diferentes manifestaciones, la más común es
Fiebre, la fiebre típica de la infección estafilocócica,
evoluciona en agujas en la gráfica de temperatura,
con picos de 38° C o más, desde condiciones de
normo termia. Estos picos coinciden con el paso
de toxinas y bacterias a la circulación. La fiebre se
presenta con escalofríos en su ascenso, hay
mialgia, fotofobia, cefalea y sudoración profunda,
perdida de apetito, nauseas y vómito, Posible
linfadentitis del área, pudiendo llegar a la formación
de abscesos y supuración.
Laboratorio y gabinete.
 La fórmula blanca de la biometría hemática,
se modifica según el agente causado, en
las supuraciones inespecíficas, la regla es
leucocitosis con neutofilia,
 Se pueden encontrar linfocitosis en las
infecciones virales y monocitosis en la
tuberculosis, esinofilia en las parasitosis.
Una reacción leucemioide ( 25 mil células o
más por Mm. cúbico) se observa en la
septicemia y absceso hepático.
Examen radiológico.
 Proporciona datos poco específicos en
infecciones, excepto en los abscesos
y patología radicular y ósea, las
radiografías más importantes en
cirugía oral, son lateral de cráneo,
A.P, la de Waters, periapical, oclusal y
la ortopantomografía o radiografía
panorámica.
 Exudado.
 Este tiene olor, color, consistencia
respecto a la infección que se afronta.
.

 Frotis y tinción de Gram.


 Son las claves más tempranas e
importantes, se hace una
cuantificación gruesa de leucocitos y
la presencia de bacterias.
 Cultivos de exudado.
 Se hacen cultivos anaerobios y anaerobios
de los exudados, y además un
antibiograma.
 Hemocultivos.
 Pueden hacerse cuando se sospecha de
una infección grave o una septicemia, de
preferencia cuando los escalones febriles
se inicien..
 Biopsias.
 Pueden ser útiles tomándolas de la lesión y
los ganglios linfáticos correspondientes.
FORMAS CLINICAS MAS
FRECUENTES DE LA INFECCIÓN
QUIRÚRGICA.

 Abscesos. Es la más común de las


infecciones que requiere atención
quirúrgica, consiste en una cavidad
anormal con acumulación de pus, por
la desintegración de tejidos, recibe el
nombre según su localización.
 Alveolar
 Anorectal
 Bartholiniano
 Cerebral
 Mamario
 Orzuelo, en el borde libre del párpado
 Paroniquia, absceso peringuinal
 Panadizo, en los dedos.
 Furunculo.
 Es la inflamación del aparato pilosebaceo,
casi siempre causado por Estafilococo
dorado.
 Ántrax. Inflamación circunscrita, dura y
dolorosa del tejido subcutáneo, es una
acumulación de furúnculos que termina con
esfácelo de los tejidos y supuración de la
herida, es común en pacientes diabéticos e
inmunodeprimidos.
 Infección de una herida.
 Todas las heridas son susceptibles de
invasión microbiana. Las fuentes son
múltiples.
 Flemón o divieso.
 Es la inflamación progresiva, aguda y
extensa del tejido celular; con infiltración y
tendencia a la necrosis, asociado a
síntomas generales.
 Erisipela.
 Es una reacción inflamatoria aguda, que se
extiende a lo largo del tejido conectivo;
inflamación difusa, con escasa formación de
pus. El agente es el estreptococo. Con una
zona roja, caliente al tacto, inflamada y
sensible al tacto. Puede rodear a una herida
quirúrgica o a una excoriación. Puede e
formar flictena ( ampolla) y sus
manifestaciones generales son
pronunciadas.
 Linfangitis
 Es la formación de estrías en forma de
flama, progresan en el área de infección y
en sentido de la corriente linfática, es el
resultado del paso de bacterias y toxinas al
torrente linfático.
 Flebitis.
 Es la inflamación y trombo en los vasos
vecino a la infección, se observa
comúnmente en el sitio de punción venosa,
es causada por los organismos piógenos de
la piel.
Mordeduras por animales:
 Tienen los mismos peligros de la mordida por el ser humano y
el riesgo de inoculación del virus rábico.
 Los lineamientos para su manejo son:
 El paciente acudirá a un centro donde se le pueda aplicar la
vacuna antirrábica.
 Si es posible identificar al animal y reportarlo a las
autoridades de salud.
 Observación del animal por 10 días, si muere, su cabeza
debe de ser empacada en hielo y mandarla al centro
antirrábico.
 Si no se localiza el animal, o si el animal se demuestra rabia,
aplicar dentro de las 24 horas la vacuna antirrábica.
Tétanos.
 Es causada por el Clostridium tetani, habitante de
la flora intestinal de muchos herbívoros, si se
introduce en una herida con tejido desvitalizado,
suciedad, cuerpos extraños, anaerobiosis y
contaminación mixta, es muy patógeno.
 Su incubación es de 5 a 40 días.
 El enfermo muestra rigidez muscular local o
generalizada, espasmo de los músculos faríngeos y
masticadores, ocasionando trismos, llegando a la
contracción generalizada en extensión
( opistótono), por la toxina Neurotropa del C.
Tetan.
Los pasos obligados en la
profilaxis son:

 Todos los niños y adultos deben recibir la


inmunización activa específica, junto con
los trabajadores por sus condiciones de
trabajo estén expuestos a las lesiones
contaminadas.
 El paciente con herida contaminada, si no
ha sido vacunado o tiene más de 5 año de
su ultima vacuna, deberá recibir 0.5 ml de
toxoide tetánico. ,
Además dé aplicar de 250 a 500 unidades de
globulina humana inmune antitetánica. El
uso de antibióticos por heridas
contaminadas se impone.
 En pacientes con heridas menores
contaminadas con pocas posibilidades de
infección, se aplicarán solo 0.5 ml de
toxoide tetánico.
 El tratamiento a grandes rasgos, es
antitoxina en dosis elevadas,
predinsolona subaracnoidea,
analgésicos, relajantes musculares,
traqueotomía y terapia intensiva.
Gangrena gaseosa.
 Es causada por los clostridios, inoculándose en
heridas profundas, anfractuosas y con
contaminación fecal o telúrica, pueden producir
miositis necrosante, antes del tercer día, con
toxemia, elevación del pulso y temperatura,
región aumentada de volumen con exudado
fluido, sucio y con burbujas con olor a
fermentación, Los tejidos cercanos crepitan a la
presión, por los gases contenidos, puede
ocasionar la muerte.
 Las heridas contaminadas deben de
ser abiertas y aireadas, debridadas y
tratamiento con antibióticos.
 Si se ha detectado, normalmente se
hace la amputación del miembro
afectado, utilizando dosis masivas de
antibióticos y la utilización de cámaras
de oxígeno hiperbáricas.
Septicemia.
 Es la invasión y multiplicación de
microorganismos en la sangre, presentando
fiebre elevada en agujas con escalofríos. La
taquicardia precede y acompaña a la fiebre.
 La cuenta leucocitaria no es muy
congruente.
 Se aprecian manchas en la piel y
conjuntiva, que no desaparecen a la presión
 Pueden aparecer anemias
secundarias
 Puede causar Shock, en gram
negativas, poco común con gram
positivas.
 Cualquier tejido, puede ser sitió de
asiento de un foco séptico.
 El diagnóstico se corrobora con
hemocultivo.
TRATAMIENTO DE LA
INFECCÓN QUIRÚRGICA.

 Es manejo preventivo es el más


importante, pero si existe colección de
pus, deberá hacerse drenaje por
maniobras quirúrgicas, normalmente
de la siguiente forma:
 Diagnostico preciso. Determinar el
sitio donde la colección de pus esta
más cercana a la piel y delimitar los
bordes.
 Orientarse por el conocimiento anatómico de la
región para no lesionar otras estructuras.
 No infiltrar anestésicos que puedan diseminar la
infección, utilizar bloqueo regional o anestesia
general.
 Técnica estéril y no frotar enérgicamente, pues
puede causar septicemia.
 Hacer una incisión amplia en los límites del
absceso para permitir el drenaje, las incisiones
pequeñas pueden obturarse con el mismo
exudado.
 La incisión se hace en un punto de declive
para permitir el drenaje adecuado.
 Si se coloca un tubo de drenaje, debe de
escogerse un tubo suave y flexible, o una
gasa insinuada en el borde de la herida,
los más utilizados son el penrose y las
sondas de peaaer, si hay gran colección
de pus que se deba mantener drenada por
más de 48 horas.
 Cuidados quirúrgicos con técnica aséptica,
con cambio de curación y lavado con
solución isotónica cada 12 horas.
 Mantener al enfermo en reposo en la
fase aguda, con el área ligeramente
elevada.
 Cultivo del exudado y antibiograma
 Cuando se vea en el fondo
abundante tejido de granulación
puede procederse al cierre de la
herida.
EL USO DE ANTIBIÓTICOS

Siendo el estafilococo el principal agente


infeccioso, el uso de penicilina en
primera opción, o en su caso
basándonos en el antibiograma, dar el
antibiótico específico.
Angina de ludwig
 Es una celulitis (proceso agudo) que
involucra inflamación de los tejidos del piso
de la boca, del espacio sublingual,
submandibular. La inflamación es
rápidamente progresiva (por continuidad
más que por canalículos linfáticos. Esta
condición no es común en niños, pero es
frecuente en adultos jóvenes con caries
dentales, o trauma en la boca y sus
cercanías.
 En cuanto a las Manifestaciones Clínicas de
la Angina de Ludwig podemos mencionar:
Dolor en el cuello, disfagia, disnea, fiebre,
enrojecimiento del área y del cuello, edema
indurado en las regiones del piso de la
boca, submandibular y raro en edema
lingual, elevación de la lengua, debilidad,
fatiga, confusión. No se encuentran
nódulos linfáticos regionales.
 La dificultad respiratoria es una emergencia
y se caracteriza por el estridor, la disnea
severa, la disminución de los movimientos
respiratorios y cianosis.
 El diagnóstico es clínico. La biometría
hemática Completa (BHC) muestra:
Leucocitosis con neutrofilia. El TAC es útil
para determinar la extensión de la
inflamación. Y es necesario el cultivo de
secreciones, tejidos: para mostrar el germen
causal.
 En los cultivos los gérmenes usualmente encontrados son:
Estreptococos alfa hemolítico, Estafilococos, Bacteroides sp.,
Anaerobios, Peptoestreptococos, Peptococos, Fusobacterium
nucleatum y especies de Veillonella. Y Entre los Gram
negativos están: Neisseria catarrhalis, E. coli, Pseudomona
aeruginosa y Haemophilus influenzae.
 En cuanto al tratamiento: A. antibióticos. penicilina G, 1-2
millones de unidades IV cada 4 horas o clindamicina, 600 mg
IV cada 6 horas. Otros esquemas sugieren el uso de
penicilina G en combinación con un metronidazol. También se
pueden utilizar son: cefoxitin o combinación de drogas como:
ticarcilina- clavulanato, piperacilina –tazobactam o amoxicilina
–clavulanato.
 Aunque hay controversias sobre el uso de corticoides,
diversos estudios han mostrado que el uso de dexametasona
intravenosa por 48 horas, ha beneficiado la reducción del
edema, lo que mantiene la integridad de la vía aérea y
aumente la penetración del antibiótico.
 La mayor complicación es la obstrucción de la vía aérea
debido al desplazamiento de la lengua y la faringe. Para esto
se procederá al tratamiento de emergencia que consiste en
mantener vía aérea permeable, intubación endotraqueal y
traqueostomía
 Otras complicaciones son: deshidratación, neumonía por
aspiración, infección del espacio faringomaxilar,
mediastinitos, osteomielitis mandibular y la septicemia.
ASEPSIA Y ANTISEPSIA
 Generalidades y terminología:
 Esterilidad.
 Estéril, todo objeto o sustancia que
estén libres de microorganismos
incapaces de producir cualquier forma
de vida.
 Técnica aséptica o asepsia
 Son los métodos desarrollados para
mantener y usar los objetos que están
en contacto con la herida estéril.
Germicida, bactericida y
desinfectante.

 Son substancias químicas que destruyen o


inhiben los gérmenes patógenos y no
patógenos, pero no eliminan sus esporas...
 La desinfección es la remoción o
destrucción de los agentes infecciosos
fuera del cuerpo, pero no se eliminan ni
hongos o esporas.
 Los desinfectantes no se aplican sobre los
tejidos por ser muy agresivos.
 Antiséptico.
 Es una sustancia que aplicada sobre la
piel y mucosas, disminuye la concentración
bacteriana sin agredir a los tejidos, la
aplicación de estos se le llama antisepsia.
 Bacteriostático.
 Es una sustancia capaz de inhibir el
crecimiento bacteriano sin destruirlas.
Métodos de esterilización.
 Su finalidad es en convertir los objetos
estériles, en substancias u objetos
inanimados.
 Los medios son los siguientes
 Calor seco.
 Una esterilización ideal es de 160° C por
una hora.
 Flama directa.
 Incineración.
 Se utiliza para desechos quirúrgicos.
 Aire caliente, se esteriliza por elevación de
la temperatura, con circulación de aire
dentro de los hornos, se utiliza bacteriología
y varía de 1 hora a 150°c a 3 horas a 180°,
según el material a esterilizar, es un
procedimiento poco práctico.
 Calor húmedo.
 En presencia de humedad la coagulación de
las proteínas es más rápida, tiende a
destruir los instrumentos cortantes. Y
metálicos.
 Pasteurización.
 Se utiliza en los alimentos, sobre todo en la leche,
se eleva la temperatura a 63 ° C. Por 30 minutos y
se enfría rápidamente, no confiere esterilidad.
 Ebullición. Es la elevación de la temperatura en 90
a 100 ° C. Del agua en ebullición por 15 minutos,
no confiere esterilización y daña los instrumentos.
 Vapor.
 Se exponen los fomites (cómodos, patos y
bandejas) exponiéndolos 1:30 hrs. A la acción del
vapor, no tiene aplicación es la esterilización de
instrumental.
 Tindalización.
 Se exponen los instrumentos a 100 °
C, en calentamientos sucesivos por 20
minutos durante 3 días.
 Autoclave. (Calor húmedo bajo presión.
 Ventajas.
 Rápido y seguro, acepta ropa, objetos de tela e
instrumental, se obtienen secos después de
esterilizados y mínimo deterioro.
 Diseño
 Es un cilindro herético de doble pared, el vapor se
introduce por la parte superior de la cámara de
esterilización, el aire se desaloja por una tobera, y
lleva válvulas, sensores y termómetros para su
control, la presión se agrega para elevar la
temperatura del vapor.
 Ciclo de esterilización.
 Se disponen los elementos a
esterilizar en bultos no mayores de 50
cm., procurando que los objetos
plásticos no estén bajo presión para
no deformarlos, el instrumental debe
de estar limpio y libre de residuos
orgánicos, grasas y aceites...
 El tiempo de esterilización mas aceptado varía
de 95° por 30 min. A 1.5 Kg. /cm.2 para los
guantes y medios de cultivo, hasta 132°C. Por 2
min. A 1.5 k.o. /cm2. , Lo más utilizado es de
118°C por 18 min. A 1.5 Kg. /cm2.
 Al terminar el tiempo de exposición, se hace salir
el vapor para que n o se condense y humedezca
los equipos, se abra la puerta para que salga el
vapor y se complete el secado, levándose un
tiempo aproximado de 15 a 20 minutos.
Almacenaje y manejo.
 Se almacenan es sitios secos, frescos y
bien ventilados hasta por 2 semanas.
 Control de esterilidad.
 Pruebas microbiológicas.
 Se hace un cultivo durante 5 días para
comprobar su esterilidad.
 Indicadores químicos
 Él más común es el tubo de Browne, que
cambia de color según el procedimiento.
 Cinta testigo.
 Es una cinta adhesiva, indica que el
bulto ha sido calentado, pero no
garantiza la esterilidad.
 Cinta de Dowie y Dick .
 Indica el grado de penetración del
vapor dentro del paquete.
 Lavado de instrumentos.
 Puede utilizarse el ultrasonido, manual o
mecánico.
 Filtración.
 Se utiliza para esterilizar líquidos.
 Esterilización por radiación.
 Se utiliza la radiación no ionizante, como la
infrarroja y la ultravioleta, para materiales
plásticos y salas de operaciones, y de la
ionizante los rayos x y los rayos gamma para los
materiales plásticos.
AGENTES QUÍMICOS.
 Modo de acción.
 Coagulación de las proteínas, alteración de la
membrana celular, bloqueo de los grupos
sulfidrhilos y de la función enzimática.
 Alcoholes.
 Se utilizan el alcohol etílico y el isopropílico al 70°,
no actúa contra esporas ni virus, en presencia de
grasas y proteínas su efectividad disminuye.
 No produce esterilidad
 Es agresivo al aplicarlo a las heridas
 Se usa al 70°
 La superficie debe e estar lavada.
 Aldheidos
 Formol o formaldehído.
 Ataca el grupo amino de las proteína,
bactericida y esporicida, destruye al virus de
la influenza y el de la poliomielitis.
 Combinándolo al 8 %con alcohol
isoopropilico al 70% su acción es más
fuerte, además se utiliza para conservar y
fijar piezas anatómicas por que polimeriza la
colágena.. Es muy irritante para los tejidos.
 Glutaraldehido.
 Bactericida y esporicida, tóxico e
irritante para la piel, no destruye los
pegamentos y empaques, los equipos
se consideran estériles con 10 horas
de inmersión.
 Fenoles y derivados.
 Actúan desnaturalizando y coagulando
proteínas y destruyen la membrana celular.
 Los cresoles son los más activos, poco
solubles e agua, se han emulsionado con
otros, el hexaclorofeno es él mas utilizado
en la piel, no actúa rápidamente, pero su
uso continuo va reduciendo la flora
bacteriana de la piel.
 El gluconato de clorhexedrina, tiene un
efecto rápido y acumulativo, es irritante a
los tejidos expuestos, conjuntiva y mucosa,
altera la membrana celular.
 Halógenos y sus derivados.
 Los más utilizados son el yodo y los
hipocloritos.
 El sol de Darkin es hipoclorito de sodio al
0.5 – 1 %, destructiva y solvente sobre la
bacteria, pus, tejidos necróticos y restos
orgánicos, muy agresivo a los tejidos.
 El yodo es un efectivo antiséptico y
desinfectante, se combina con las proteínas
celulares, mancha la piel y los tejidos,
puede crear hipersensibilidad.
 Agentes tensoactivos
 Alteran la membrana celular al abatir la tensión
superficial, se usan como detergentes.
 Los más comunes son el jabón común y el
laurilsulfato, con moderada acción bactericida.
 Los compuestos de amonio, son intensamente
bactericidas, inactivos contra las esporas,
Bacilo de la tuberculosis y virus.
 Los más comunes son el bromuro de cetil-
trimeti-amonio ( Cetavlón) y el cloruro de
benzalconio.
 El pH ácido y la materia orgánica disminuyen
su efectividad.
 Colorantes.
 El verde brillante, violeta de genciana
etc. Son moderadamente
bactericidas, sin efectos sobre las
esporas, se utilizan para el dibujo de
incisiones, colgajos y plastías sobre la
piel ya preparada.
 Sales metálicas
 Todos los iones metálicos inhiben los microorganismos, el
mercurio, la plata y el cobre lo hacen en concentraciones muy
bajas, su actividad se reduce en presencia de líquidos
orgánicos y son irritantes y tóxicos a los tejidos.
 Los más comunes son el mercurocromo, timerosal o
mertiolate, y el nitrato de mercurio, para antisepsia de la piel,
preservativo para sueros etc.
 El nitrato de plata al 0.5 % se usa en el manejo de heridas
infectadas, es bacteriostático y poco tóxico, pero tiñe de
oscuro. El sulfato de cobre, en infecciones superficiales por
gérmenes Gram. Positivos.
 Agentes oxidantes
 Interfieren en la anaerobiosis, el más
utilizado es el agua oxigenada, que al
contacto con el aire y los tejidos libera
oxígeno gaseoso en efervescencia que
desprende coágulos y tejido necrótico.
 Derivados nitrofuranos.
 La nitrofurantoina y la nitroquinoleina tienen
poder sobre las enterobacteria aplicándose
en forma local en las heridas.
 Gases
 Oxido de etileno.
 Se usa en cámaras cerradas, es efectivo
contra todo tipo de microorganismos, es
inflamable y explosivo, sumamente irritante,
penetra los plásticos y el hule, demora en
eliminarse.
 Se usa a 56°C. Con humedad al 30% en
concentraciones de 40º a 1000 mg / litro y
requiere locales bien ventilados.
 El formaldehído gasificado, se usa
para desinfectar salas de operaciones,
habitaciones y cuartos sépticos.
Sellándolas después de la aplicación
por 24 horas. Es tóxico al inhalarlo.
 La betapropiolactona, tiene menos
poder de penetración, pero es mejor
que el formaldehído para fumigar
habitaciones.
AREAS DE QUIROFANO
 Conceptos Y zonas de restricción.
 La sala de operaciones requiere de apoyo
material complejo; personal sano, enfermos,
equipos, etc., circulan por ella y asegurando
al máximo el aislamiento bacteriológico,
normalmente están al final de la circulación,
y cuentan con zonas de protección,
localizada en zonas de fácil acceso, pero en
posición Terminal de circulación
ZONA SUCIA
 SE ENCUENTRAN SALAS DE
ESTAR,SALA PARA LIMPIEZA DEL
MATERIAL CONTAMINADO
 Zona negra
 Es la primera zona, se hace la
presentación de los pacientes, el
trabajo administrativo y el personal se
baña, los sanitarios, los vestidores, la
zona séptica, en esta zona ya
restringida al personal no
autorizado...
ZONA DE PROTECCIÓN

vestuarios, salas de estar, despachos y zona de recepción de pacientes.


 Zona gris.
 Llamada zona limpia, se encuentran la central de
equipos, esterilización, central de anestesia,
laboratorio de rayos x portátiles, banco de sangre y
lavabos para cirugía.
 La salida del material utilizado es deseable por una
salida separada.
 Puede estar anexada la sala de anestesia y
recuperación de anestesia.
 El personal que ingresa a la sala gris, debe vestir el
pijama quirúrgico.
GRIS O LIMPIA

Zona limpia: depósito de material estéril, sala recuperación, zonas de lavado quirúrgico
 Consta de una camisa sin cuello, bajo el pantalón,
la cabeza cubierta con un gorro de tela, la nariz y la
boca cubiertos con él cubre boca, el zapato es de
suela de cuero para evitar la acumulación de
cargas, al pasar a la zona gris, se cubren con botas
de lona, se evita el uso de uñas largas, pestañas
postizas y joyería, y dependiendo de el tipo de
anestesia a utilizar, es deseable el uso de
vestimenta únicamente de algodón, ya que con los
anestésicos muy volátiles y explosivos, cualquier
chispa que se presente será de funestas
consecuencias, ya que la presencia de oxigeno, y
gases anestésicos pueden ser explosivos.
 Zona blanca.
 Es la zona estéril, la sala de
operaciones o quirófano.
ZONA BLANCA O ESTERIL
Sala de operaciones.
 Diseño.
 Es de forma cuadrangular, con un mínimo de 38
metros cuadrados, con paredes y techos lisos, sin
brillo, sin colores fatigantes, de ser posible
absorbentes de sonido con buena altura para las
lámparas, sin ventanas ni repisas, si hay aparatos
radiológicos cubiertas de plomo, el piso lavable y
conductor de corriente que se eviten cargas
estáticas en los muebles, con puertas de tipo
vaivén que permitan el paso de una camilla y
ventanas a modo de mirillas.
 Se recomienda que el aire no provoque corrientes
que puedan levantar polvo.
 Instalaciones.
 Enchufes de corriente eléctrica
antiexplosión, tomas de aire para
succión o aparato de succión, oxígeno
entubado o tanque de oxígeno,
negatoscopios.
 Mobiliario.
 Mesa de operaciones, regulable a diferente
altura, mesa auxiliar o mesa de riñón, donde
se coloca la ropa o el material quirúrgico,
mesas rectangulares auxiliares o mesas de
Pasteur, mesa mayo, cubeta de patada,
tripié o trípode para soluciones, bancos de
reposo, bancos de altura,
electrocardiograma, equipo de anestesia
etc.
Personal dentro de la sala de
operaciones.

 El grupo se divide en 2 secciones el


que está en contacto con la incisión,
este grupo se llama estéril formado
por el cirujano, instrumentista y el
ayudante, y el grupo que no esta en
contacto o no estéril, como el
anestesista, circulantes transfusores,
hemodinamistas etc.
 Personal dentro de la sala de operaciones:
 Este esta conformado por:
 Cirujano(s)
 Ayudante(s)
 Instrumentista(s)
 El personal que normalmente no es revestido
asépticamente se encuentran:
 Anestesista
 Enfermera circulante
 Radiólogo, pediatra, cardiólogo, etc.
 Cirujano:
 Es el jefe del equipo, frente al paciente, los
familiares de este y jurídicamente el responsable de
todas las acciones ahí ejecutadas.
 Sus funciones son:
 Desarrollar la más aguda capacidad de
observación.
 Ejercer un criterio amplio y flexible
 rodearse de las mejores condiciones de trabajo.
 Ejecutar órdenes y movimientos comprensibles por
todo el equipo.
 operar con orden y minuciosamente
 Conocimiento absoluto de la técnica operatoria,
anatomía, fisiología y patología.
 No iniciar una operación si no hay todos los
recursos necesarios
 Reconocer las fallas en asepsia o aspectos
técnicos antes de que causen un daño
 no interrumpir el acto quirúrgico
 exigir orden y sistema a su equipo
 Conocer el trabajo de cada integrante del equipo
 no dejar instrumental sobre el paciente o botarlo
fuera del sitio destinado a este
 No desperdiciar material
 no trabajar a ciegas
 o acelerar la intervención a costa de
maniobras sucias, impuras o no éticas.
 No perder la serenidad.
 Ejecutar la técnica apropiadamente.
 no realizar el trabajo de otros integrantes.
 crear un ambiente favorable de trabajo
 permanecer como cabeza de equipo.
 Primer ayudante.
 Interviene en todas las maniobras del
cirujano, con un papel activo en todo
el desarrollo, es la segunda autoridad
e interviene si faltase el cirujano.
 Sus funciones son:
 ser la segunda autoridad
 conocer y dominar la técnica que se
realizara
 no0 dificultar los movimientos del
equipo
 realizar la asepsia de la región
quirúrgica
 realizar la preparación del campo
quirúrgico
 succionar la sangre o remover tejidos
 colocar pinzas hemostáticas en los
vasos sangrantes.
 al efectuar ligaduras presentar las
pinzas y cortar los cabos
 Sostener las pinzas y presentar los
tejidos que deban resecarse
 colaborar a un buen ambiente de
trabajo.
 Segundo ayudante.
 Sostiene los separadores, efectúa
corte de ligaduras, retira pinzas e
instrumental, siempre tratando de no
estorbar al equipo de trabajo y
respetando la autoridad.
 Instrumentista.
 Es la persona que recibe y entrega el
instrumental, evitando los tiempos
muertos en la cirugía.
 Debe preparar el instrumental de la
mesa mayo, de la circular o de la de
riñón, es la responsable del
instrumental.
 Sus funciones son:
 Guardar respeto al cirujano.
 facilitar el ritmo de la operación
 preparar la mesa mayo y la de riñón de
acuerdo a la operación
 vestirse y vestir al resto del personal
aséptico
 preparar sus mesas y esperar sin
contaminarse
 no alejarse de su puesto salvo orden del
cirujano
 cuidar que ningún elemento o instrumental se
contamine.
 Conocer la técnica para entregar instrumental o
sutura cuando se requiera.
 pedir el instrumental que se necesitara y contar
con ello
 colocar ordenadamente el instrumental y suturas
y contarlos
 pedir las suturas necesarias
 colocar el instrumental en la mano del cirujano o
ayudante con un leve golpe.
 al recibir el instrumental utilizado limpiarlo y
colocarlo en su sitio
 disponer correctamente del instrumental
contaminado.
 tener listas las suturas y conocer cada una de
ellas.
 entregar drenes listos para su colocación
 proporcionar gasas y compresas
 al cierre de cavidad pedirle a la circulante la
cuenta de gasas y compresas utilizadas
 Al terminar la cirugía contabilizar el
instrumental
 Al finalizar la cirugía limpiar la herida
y colocar el aposito o vendaje
 entregar el instrumental a la
enfermera circulante para ser lavado
y esterilizado
 si hay muestras de tejido prepararlo
para entregarlo a laboratorio.
 Anestesiólogo.
 Es parte integral del equipo, prepara al
paciente para que esté en la mejor
condición física y mental, no lleva
revestimiento aséptico y una vez terminada
la operación es el encargado de revertir al
paciente, es parte indispensable del
postoperatorio inmediato.
 Es el encargado de planear la técnica de
anestesia conforme al cirujano, llevando a
cabo un interrogatorio y un examen físico
del paciente.
 En el interrogatorio investigara;
 historial de anestesias previas
 hábitos y costumbres
 transfusiones sanguíneas
 alergias
 presencia de otras enfermedades
importantes para la cirugía o la
anestesia
 prótesis orales que puedan interferir.
 La medicación preanestesica tiene por
objeto:
 disminuir el grado de temor y angustia
 disminuir o suprimir las secreciones de
vías respiratorias
 disminuir la irritabilidad refleja vagal.
 Los deberes preanestesicos inmediatos
son:
 preparación del equipo
 revisión de equipo y aparatos
 colocación de monitores
 revisión del expediente del paciente
 colocación o revisión de venoclisis
 instalación de la anestesia
 Durante la anestesia verificar:
 signos vitales
 electrocardiograma
 llevar record anestésico
 Revertir al paciente, colocando
cánulas, succionando flemas etc., en
la sala de recuperación.
 Enfermera circulante:
 Es la encargada de dar el apoyo al
equipo de trabajo, no debe de vestir
sépticamente y es la única que puede
salir y entrar al quirófano.
 Recibe los bultos de la central de
enfermeras y esterilización (C. E. Y E.)
 Prepara y regula lo siguiente:
 temperatura del quirófano
 verifica la limpieza de este y el
mobiliario
 verifica la iluminación
 verifica lavabos
 verifica el instrumental requerido.
 Verifica la mesa de operaciones en
función, limpieza y sabanas.
 Verifica el equipo extra necesario
 Elige las mesas y pies de sueros
necesarios
 Coloca los paquetes estériles
 ayuda a la instrumentista a colocar
las mesas e instrumental sin
contaminarlo
 apoya al anestesista
 ayuda a colocar al enfermo en la mesa de
operaciones
 en la cirugía esta a las ordenes del equipo.
 observa perfectamente sus rutinas en el
transoperatorio.
 conecta y vigila aspiradores
 proporciona gasas, drenes etc. Que le sean
solicitados.
 coloca los cubos para recibir los materiales de
desecho
 recoge instrumental caído accidentalmente al piso
 cambia sueros fisiológicos
 surte de medicamentos al anestesista.
 hace el conteo de gasas e instrumental junto a la
instrumentista.
 prepara y proporciona material para cubrir la herida.
 prepara y envasa muestras para ser enviadas al laboratorio.
 avisa al camillero cuando haya que trasladas al paciente.
 recibe el instrumental para su lavado y envío a la C.E. Y E.
TÉCNICA ASÉPTICA.
 REGLAS GENERALES
 Las reglas de asepsia se fundamentan
en:
 Saber cuales objetos están estériles y
cuales no lo están
 No hacer contacto unos con otros,
esto contaminaría los objetos.
 Reconocer cuando se hace una
contaminación para remediarla.
 LAVADO DE MANOS.
 La piel está formada de 2 capas la
epidermis o epitelio escamoso estratificado
y la dermis o verdadera piel. En estas capas
se encuentran bacterias, también en las
glándulas y folículos de esta, las más
profunda o flora residente, es empujada
hacia la superficie eliminándose con células
descamadas, transpiración etc. A esta flora
se le llama transitoria.
 El lavado quirúrgico tiene como finalidad
eliminar mecánicamente la flora
transitoria y disminuir la flora residente.
Para este fin, se utilizan el cepillo y los
jabones antisépticos no irritantes que
contienen normalmente hexaclorofeno o
yodóforos. Terminado este lavado se
aplica alcohol al 70%.
 El tiempo aproximado es de 10 minutos,
y la técnica mas utilizada es el lavado
anatómico.
 Técnica de lavado:
 En lavamanos accionados por los pies
o las rodillas y una jabonera
accionada por pedales, ya con el
pijama quirúrgica, uñas cortas y
limpias, gorro y cubrebocas bien
colocados y la camisola dentro del
pantalón. Uñas sin esmalte sin asnillos
relojes o joyería.
 Abrir el agua, para humedecer las manos
hasta los codos y enjabonarlos, frotándose
con las manos por unos segundos.
 Revisar y limpiar los espacios
subungunales bajo el chorro del agua y
enjuagarse.
 Tomar o que se le entregue un cepillo
estéril.
 Con el cepillo en la mano servirse jabón
cepillando las 4 caras de los dedos, los
pliegues interdigitales y ascender por el
brazo hasta llegar al antebrazo, con
movimientos cortos del cepillo y
manteniendo la mano más alta que el codo
se enjuaga y pasa a la mano opuesta.
 Se repite la operación pero llegando
únicamente al codo.
 Se repite la operación llegando hasta el
tercio inferior del antebrazo, teniendo
siempre cuidado de no mojar el pijama.
 Se descarta el cepillo dejándolo caer en un
contenedor sin tocarlo y manteniendo
siempre las manos en alto.
 Para el secado de manos la circulante le
entrega una toalla que se toma por un
extremo utilizándolo para secarse una
mano y el otro extremo para la otra y se
desecha.
 Puede elegirse el secado por medio
de alcohol o aún mejor ponerse
alcohol en ambas manos para
acelerar el secado frotándoselo de
mano hacia codo.
Materiales y equipos desechables
 Consta de una camisa sin cuello, bajo el pantalón,
la cabeza cubierta con un gorro de tela, la nariz y la
boca cubiertos con él cubre boca, el zapato es de
suela de cuero para evitar la acumulación de
cargas, al pasar a la zona gris, se cubren con botas
de lona, se evita el uso de uñas largas, pestañas
postizas y joyería, y dependiendo de el tipo de
anestesia a utilizar, es deseable el uso de
vestimenta únicamente de algodón, ya que con los
anestésicos muy volátiles y explosivos, cualquier
chispa que se presente será de funestas
consecuencias, ya que la presencia de oxigeno, y
gases anestésicos pueden ser explosivos.
 Vestido de la bata estéril.
 Se puede utilizar la técnica autónoma o la
asistida por la circulante.
 La bata consta de una abertura posterior y
cintas para anudarse, con un peto o
pechera doble, puño de estoquinete para
sobreponer los guantes sobre la bata, con
la finalidad de poner una barrera estéril
entre el cuerpo y el campo operatorio,
considerando la capa exterior de la bata en
contacto con el campo operatorio y la
interna con los operadores.
 Las manos se introducen en las
mangas simultáneamente,
 El circulante parado por atrás
traccióna la bata y quedando las
manos dentro del puño
 El circulante anuda las cintas
posteriores de la bata.
 Enguantado.
 Método cerrado.
 Sin sacar los puños de la bata.
 Se presentan los guantes en el interior de la
guantera estériles y enguantados con un doblez
en el puño, identificando el derecho y el
izquierdo.
 Con la mano en el puño de la bata sin salir, se
toma el guante por los dobles y se coloca con los
dedos del guante dirigidos al codo.
 Con el estoniquete dentro del pulgar
se sujeta el doblez del guante se
calza el puño y lo extiende.
 Se acomoda la mano dentro del
guante.
 Se repite la maniobra del lado
opuesto.
 La técnica asistida difiere en que el
instrumentista sostiene la bata y
presenta los guantes para que el
cirujano se vista, en este caso como
ya tiene ropa y guantes estériles
evitara tocar el interior de ambos
elementos.
 Enguantado por la técnica abierta.
 Se utiliza cuando no se viste bata estéril
 Después del lavado y secado. Se abre la
guantera manejándola por el exterior.
 Se deja caer la guantera en una superficie
limpia no estéril.
 Se toma el guante por el puño evertido por
su cara interna y se coloca en la mano
 Se toma el otro guante tomándolo por
debajo del doblez de protección y se
coloca.
 Se deshacen los dobleces.
 Manejo de bultos estériles.
 Todos los bultos de ropa e instrumental
esterilizados se manejan con los siguientes
conceptos:
 La superficie externa del bulto se considera no
estéril
 se coloca el bulto en la mesa auxiliar y se retira la
cinta testigo
 se despliegan las puntas laterales y se expone el
bulto
 Se deja el contenido del bulto desdoblado en la
parte central.
 Los objetos que están n inmersión en
solución antiséptica, se toman con una
pinza de mango largo, ( Bard-Parker)
para transferirlos aún sin guantes
estériles.
 DISTRIBUCIÓN DE LOS INSTRUMENTOS
SOBRE LA MESA MAYO.
 De izquierda a derecha se colocan primero
los instrumentos de corte, enseguida los de
hemostasia, después las pinzas de tracción
sobre una compresa enrollada y al final las
suturas ya listas.
 En el otro extremo los instrumentos de
disección y separación transversales a los
anteriores.
 PREPARACIÓN DEL CAMPO
QUIRÚRGICO.
 ANTISEPSIA DE LA PIEL:
 La piel ya rasurada y lavada con
antiséptico como los yodóforos, antes
de entrar al quirófano, ya en este se
complementa la operación.
 Características del antiséptico ideal
 Que sean rápidamente bactericidas
 que tengan poder de penetración
 que sean de manejo fácil y seguro
 que no sean agresivos a los tejidos
 Que conserven su eficacia en
presencia de materias orgánicas,
jabones o detergentes.
 Técnicas de antisepsia
 se limita el área con compresas
 se colocan guantes con técnica abierta
 se mojan gasas con jabón y se frota la
piel del centro a la periferia
 se desechan las gasas y se repite la
maniobra
 se elimina con agua destilada o solución
salina el jabón
 Se aplica el antiséptico del centro a la
periferia.
 Se retiran las gasas húmedas
 El instrumentista coloca la sábana de los
pies, extendiéndola el cirujano y sus
ayudantes hasta los genitales y del
mismo modo se coloca la sábana
cefálica cubriendo la pantalla del
anestesiólogo
 Se colocan las 4 compresas de campo,
una a una rodeando el sitio de la
intervención
 Se fijan con pinzas de campo
 Se coloca sobre todo esto la sábana
hendida.
 Se aproxima la mesa mayo, se hace
converger la luz
CONDUCTA EN EL CAMPO
ESTÉRIL
 Son superficies estériles el peto de la bata y
las manos hasta el codo.
 Las otras áreas de la bata son de
amortiguamiento.
 La porción superior de las mesas, la
superficie de la mesa de operaciones con
cubiertas estériles es las superficies del
campo.
 Los miembros del grupo solo pueden poner
en contacto objetos estériles con objetos
estériles.
 No introducir objetos no estériles en las
zonas estériles
 Los objetos estériles que tengan contacto
con los que no están se consideran
contaminados.
 El personal con guantes y batas estériles
deben de pasar uno frente al otro o de
espalda con espalda.
 El personal con ropa no estéril se mantendrá
mínimo a 50 cm de distancia
 Las personas con ropa no estéril deben de
abstenerse pasar entre 2 personas o
objetos no estériles.
ASEPSIA EN CIRUGIA
BUCAL
Tiempos fundamentales de la
técnica quirúrgica
 Nomenclatura de las intervenciones y maniobras quirúrgicas.
 En una intervención intervienen 2 componentes el radical,
basado en la nomenclatura anatómica y el prefijo que señalan
la maniobra que se ejecuta.
 El abordaje a las cavidades se usa el sufijo tome, como
craneotomia.
 Cuando se aboca un órgano a la piel se usa el sufijo stome,
como traqueotomía
 la extirpación o sección de un órgano se utiliza leal sufijo eh
tome, como frenectomia
 La aproximación o unión de 2 estructuras anatómicas se usa
el sufijo rafia, como tenorrafia en la unión de un tendón.
 La neoformación de tejido se utiliza plastía como rinoplastia.
Mentoplastia.
 pexia o pexis significa fijación de un
órgano en su posición funcional como
orquidopexia
 centesis es la punción de una
cavidad para evacuación de líquido
acumulado como toracentesis.
 Scopia introducir un equipo óptico en
un órgano como gastroscopia.
 Trepanación. Perforación de una cavidad
ósea
 Enucleación liberación de un tumor o un
quiste.
 Amputación. Separación de un miembro o
parte del mismo
 Injerto, insertar un fragmento de órgano o
tejido del mismo paciente, un donante o
material no vivo.
TIEMPOS
FUNDAMENTALES.
 Toda operación se inicia con el corte
o incisión (dieresis), se continua con al
hemostasia, continuando con la
disección y separación (exeresis) para
actuar en la cirugía propiamente dicha
o acto principal, y después reconstruir
y suturar (síntesis).
Incisión o corte.
 Tipo de incisión.
 Es la que el cirujano escoja que mejor
le ayude en sus procedimientos, por
su dirección son longitudinales,
transversas o diagonales, por sus
formas pueden ser curvas, rectas o
mixtas, o combinación de varias de
estas como en “S”, en “L”, en huso
etc..
 Las incisiones en cara son muy variables,
pero comúnmente se tratará de seguir
líneas de expresión, arrugas, nacimiento de
pelo, líneas de tensión y relajación, con la
finalidad de disimular en lo posible la
cicatriz.
 Dentro de boca, las incisiones deberán
seguir los lineamientos para dejar un buen
colgajo con base ancha para obtener un
buen suministro sanguíneo, de base mayor
o igual, contener mucosa, submucosa y
periostio, que permita una adecuada visión
y espacio de trabajo.
 La incisión en mucosa, siempre deberá
quedar sobre hueso que no se removerá
para que quede firme y no forme
depresiones, evitar ángulos agudos que se
pueden necrosar y formar cicatrices
fibrosas.
 Las papilas siempre deberán incluirse en el
colgajo, y para separar el colgajo
utilizaremos la legra para no desgarrar
periostio.
 Toda incisión deberá hacerse de un solo
trazo, con un corte limpio, sin muescas
laterales.
 Los colgajos deberán tratarse con
delicadeza, descansando sobre el
separador, al terminar se “ planchará” el
colgajo con una gasa húmeda sobre el
hueso eliminando sangre y evitando
hematomas posteriores.
 Los colgajos más comunes son en bolsillo
sobre todo en cirugía mandibular posterior y
palatina, con el corte a nivel de cuello de los
dientes y a veces un corte para descarga
para obtener mejor espacio de trabajo.
 La incisión vertical, se hará siempre de
cuello hacia encía insertada, la horizontal
será de posterior a anterior, si se hacen 2
cortes verticales y un tercero en el ámbito
gingival, obtendremos un colgajo
trapezoidal.
 Los cortes semilunares se harán cuando
deseamos no afectar encía insertada,
aunque normalmente puede quedar sobre
el defecto óseo y provocar la
dehiscencia(separación) de la herida y
formación de defectos cicatrízales.
 Otro colgajo muy utilizado es el de
Oshenbein Luebke, que combina las
incisiones semilunar siguiendo el
cuello de los dientes y vertical para
exponer el cuello de varios dientes a
la vez.
Hemostasia.
 Al hacer la incisión, los vasos
superficiales sangran y oscurecen el
campo operatorio, por lo que hay que
cohibir este sangrado para continuar
adelante. A esta maniobra se le
conoce como HEMOSTASIA.
Mecanismos fisiológicos
 Cuando la pared de un vaso se rompe, la
coagulación impide mayor pérdida, por la
acción de la ruptura se contrae el vaso y por
mediación química se produce
vasoconstricción, las plaquetas se aglutinan
adhiriéndose al tejido conectivo, liberando
difosfato de adenosina, adrenalina y
serotonina aumentando la agregación
plaqueta ría, se libera tromboplastina y con
iones calcio formando trombina que se une
al fibrinógeno, plaquetas y elementos
figurados para formar el coagulo.
 En los vasos de calibre mayor no se
detiene el sangrado presentándose la
hemorragia, que debe controlarse por
medio del mecanismo conocido como
hemostasia, que auxilia al mecanismo
fisiológico para detener el sangrado.
Tipos de hemostasia
quirúrgica
 Hemostasia temporal o transitoria
 Se busca detener el sangrado de
modo inmediato para después aplicar
un medio definitivo, puede ser por la
compresión por un dedo o digital, dos
dedos o digitodigital, compresión
directa al vaso en su trayecto a la
herida o de forma indirecta por
instrumentos como el pinzamiento,
 a veces es útil la inyección de
anestesia en tejidos blandos
circundantes para producir una
isquemia temporal pero con el
inconveniente que dura poco tiempo o
puede ocasionar necrosis de los
tejidos.
 El torniquete, puede funcionar como
una medida temporal, pero su uso
prolongado puede ocasionar
desvitalización extensa y daños en
otras estructuras.
Hemostasia definitiva.
 Se logra obliterar de manera permanente
los vasos sanguíneos, o al reconstruir su
solución de continuidad.
 La ligadura. En tejido adiposo se utiliza
catgut, pero en vasos arteriales es mejor
utilizar material inabsorbible.
 Transfixion. Consiste en traspasar el vaso
con un hilo y rodeándolo cerrar con un
nudo, se utiliza en vasos muy grandes
donde no se puede individualizar el vaso,
pinzarlo y aislarlo.
 Reconstrucción vascular. En grandes vasos,
se toman con pinzas arteriales y se hace
arteriorafia o reconstrucción.
 Torsión. Consiste en hacer girar sobre su
eje la pinza que sujeta un vaso hasta que
este se rompe por torsión, aunque necesita
hilo de sutura, es inseguro.
 Grapas metálicas. Se utilizan para cerrar
pequeños vasos en arreas de difícil acceso,
dejando alojada la pieza metálica
permanentemente.
 Cera de hueso. Se utiliza para obliterar el
tejido esponjoso de hueso.
 Hemostasia térmica eléctrica. Se utiliza el
electro cauterio, o electrofulgurador,
consiste en 2 electrodos, uno adosado a la
piel y el otro es la punta de trabajo,
cerrando el circuito. Puede usarse también
como instrumento de corte, limitado a
ausencia de agentes inflamables y su abuso
provoca inflamación de las heridas.
 Cera de hueso. Se utiliza para obliterar el
tejido esponjoso de hueso.
 Hemostasia térmica eléctrica. Se utiliza el
electro cauterio, o electrofulgurador,
consiste en 2 electrodos, uno adosado a la
piel y el otro es la punta de trabajo,
cerrando el circuito. Puede usarse también
como instrumento de corte, limitado a
ausencia de agentes inflamables y su abuso
provoca inflamación de las heridas.
 Métodos químicos.
 Los mas utilizados son las compresas
de gelatina, a veces humedecidas en
trombina, la celulosa oxidada y
colágena microcristalina las que al
contacto con el tejido y sangre forman
propiamente un coagulo.
 Instrumentos de hemostasia.
 Existe una gran variedad de pinzas
hemostáticas, la más pequeña es la
de mosquito, también las pinzas
arteriales, en fin hay una gran
variedad de pinzas, de cualquier
manera hay que tomar el mínimo
posible de tejido y la pinza se toma de
la misma manera que la tijera.
Técnica de la hemostasia.
 Se coloca una compresa a los lados
de la incisión, creando hemostasia por
compresión en los planos más
profundos, se retira lentamente la
compresa y se van ligando vaso por
vaso con pinzas hemostáticas, una
vez concluido este procedimiento se
hacen las ligaduras de hemostasia
definitiva, el ayudante toma la pinza y
elevándola a 45º,
 tirándola suavemente para crear un
pedúnculo y se hace un nudo que se
desliza por la pinza o directamente
sobre el pedúnculo, si este nudo no es
suficiente se hará después otro más
para asegurar el anterior y un tercero
para bloquearlo. Los materiales
sintéticos requieren 4 o 5 nudos.
 En un vaso de gran calibre, se hará presión
digital, se individualiza el elemento
anatómico y se colocan pinzas arteriales
para posteriormente pasar a la arteriorafia.
 Cuando el sangrado es en capa, se puede
controlar por medio de taponamiento con
una sola compresa para retirarla días
después, se utiliza en cavidades como en
senos nasales y ginecobstetricia, pero se
corre el riesgo con las heridas que supuran.
Disección y separación.
 Es el acto de separar los elementos
anatómicos con utensilios redondeados.
 Tipo de disección e instrumentos.
 Si el tejido conectivo es laxo, la separación
se hace con instrumentos romos o disección
roma, el ejemplo mas claro es la separación
del periostio por medio de la legra y en
ocasiones por el mango del bisturí.
 También se puede hacer mediante el dedo
enguantado o disección digital, con una
pequeña esfera de gasa, con la pinza de
Crile o de Kelly, que separan los tejidos con
daño mínimo.
 La disección con instrumento cortante se
utilizan gran variedad de tijeras, como la de
mayo, la de Metzen Baun o tijeras más
finas. Algunos cirujanos prefieren el bisturí
de mango 3 con hoja 15.
Técnica de la disección.
 Debe de ser de la extensión necesaria para
alcanzar la exposición óptima del elemento
anatómico, y los tejidos durante la
intervención deberán protegerse para evitar
que se desequen por evaporación.
 La disección se hace fijando los tejidos con
la pinza de disección sin dientes cuando se
maneja la piel o el tejido aponeurótico, las
estructuras delicadas se manejarán con la
pinza sin dientes.
 La exposición del campo operatorio,
se lleva a cabo mediante el uso de
separadores, manuales como el de
Farabeuf y la automática, retrayendo
con delicadeza los tejidos.
MATERIALES Y TECNICAS DE
SUTURA

 Definición. Es la reconstrucción y
síntesis para aproximar los tejidos y
mantenerlos unidos hasta su
cicatrización, el más utilizado es el hilo
y la aguja.
Aguja unida a la sutura
Cualidades de las suturas:
 Resistencia la tensión elevada que permita el uso
de calibres mas pequeños
 uniformidad de diámetro en todos los calibres.
 Flexibilidad suficiente para su fácil manejo y
aseguramiento de los nudos
 desempeño predecible
 que logre una aceptación optima por los tejidos
 estar preparado y disponible para su técnica
aséptica.
 Pueden ser monofilamentos o trenzados. Estos
últimos son más flexibles.
Los materiales de sutura por su
origen pueden ser:
 Animal:
 Catgut.
 Catgut crómico
 Sutura de colágena
 Seda.
 Sintético
 Nylon
 Nylon 66
 Multifilamento de nylon recubierto
 Polietileno
 Vegetales.
 algodón.
 Lino
 Minerales.
 acero inoxidable
 Por su absorción:
 Absorbibles:
 Catgut
 Catgut crómico
 sutura de colágena
 acido poliglicolico
 polidioxanona.
 No absorbibles:
 Orgánicos:
 SEDA
 ALGODÓN QUIRURGICO
 LINO
 SINTETICOS
 DERIVADOS DEL POLIESTER
 POLIPROPILENO
 NYLON.
 Acero inoxidable quirúrgico.
 Por la reacción tisular.
 De franca reacción:
 Seda
 Algodón
 Lino.
 De mínima reacción.
 Catgut
 Poliglactina 910
 Polioxanona
 Poliéster.
 Sin reacción
 acero inoxidable.
 Por el tipo de trauma.
 Traumáticos
 seda
 catgut
 acido poliglicolico.
 atraumaticos
 Materiales de sutura. Pueden ser
absorbibles y no absorbibles
 Absorbibles, él mas utilizado es el catgut
que es colágena obtenida del intestino o
tendones de ovinos y bovinos, de absorción
lenta, este pierde su fuerza tensil a los 5-10
días, pudiendo sostener tejidos por hasta 15
días ( catgut crómico).
 Los absorbibles sintéticos a base de ácido
poliglicólico que pierde su fuerza tensil a los
15 días.
 No absorbibles. Pueden ser de diferentes
orígenes.
 Origen vegetal. Sutura de algodón y de lino,
pero tienen poca fuerza tensil
 Origen animal. Seda es la mas utilizada, se
trenza para lograr mejor fuerza tensil, se
usa en todos los planos, es el material mas
utilizado.
 No absorbible de origen sintético El nailon
quirúrgico es él mas utilizado, también se
usa el poliéster de dacrón, polietileno y
polipropileno.
 No absorbibles de origen mineral. Él
mas utilizado es el acero quirúrgico
inoxidable, en forma de monofilamento
o trenzado, deberá manejarse con
tijeras más fuertes para cortarlo y en
algunos casos de doblara o torcerá
el monofilamento ya que es muy difícil
anudarlo.
 Calibres de las suturas
 Las suturas mas gruesas son del calibre # 5 con
casi un milímetro de diámetro, pero las más usadas
en cirugía bucal son el 3-0 y 4-0, en microcirugía se
utilizan calibres 10-0.
 Actualmente se expenden las suturas en paquete
con su aguja incluida, en paquetes dobles, el
externo con dos aletas para ser abierto por el
circulante el cual lo presenta para que sea extraído
por medio de pinzas o dejarlo caer sobre el campo
estéril, el segundo paquete, se abre con tijeras,
retirando la sutura que normalmente viene
enrollada en un dispensador para retirarla
fácilmente sin que se formen nudos.
 Agujas quirúrgicas.
 Son de una gran variedades con diferentes
clasificaciones:
 Según su punta. Piramidal, de sección triangular o
cortantes, también de forma cónica o de sección
redonda, en forma de sable, con punta de trocar o
lanza.
 Según su cuerpo, Rectas curvas y mixtas.
 Según la inserción del hilo. Ojo simple, Ojo
automático, atraumáticas
 Las agujas se manejaran con la mano y en el
mayor de los casos con el potragujas.
Aguja
Curvatura de la aguja
portagujas
Pinza de Mosquito
 Suturas más comunes. Puntos separados.
Muy útil en cortes semilunares o curvos,
colchonero o Sarnof, para piel, surjete
continúo.
 Nudos quirúrgicos. Él más común es el
nudo cuadrado, procurando que debe ser
firme, no voluminoso, de hilos cortos, evitar
el doblamiento de sutura, sin demasiada
tensión, a los lados de la herida. Se hacen
por tiempos, el primer nudo afronta los
tejidos, el segundo bloquea el anterior y el
tercero asegura los 2 precedentes.
Nudos
Nudo Simple
Sutura discontinua
Sutura continua simple
Sutura continua anclada
Sutura de colchonero o en U
vertical o Sarnoff
En U Horizontal
Punto en X
grapadora
GRAPAS
PREOPERATORIO

El manejo integral del paciente


quirúrgico se inicia en el periodo
que antecede a la cirugía y se
conoce como preoperatorio.
FASE DIAGNÓSTICA.
 Él diagnostica es la parte primaria y más
importante de la cirugía. Planteando el
diagnóstico como parte del tratamiento,
calculando riesgos y posibilidades de
complicaciones, se obtendrán mejores
resultados.
 Estudio clínico del enfermo.
 Interrogatorio, historia clínica serán la base de
que se partirá, para elaborar un diagnostico de
presunción, apoyándonos con exámenes de
laboratorio y de gabinete para llegar a un
diagnóstico y plan de tratamiento.
Exámenes de laboratorio
rutinarios:
 a. Grupo sanguíneo y Rh.
 b. Citología hemática, incluyendo
hematocrito, hemoglobina, formula
blanca, leucocitos anormales y
plaquetas.
 c. Química sanguínea.
 d. General de orina
 e. Reacción V.D.R.L.
 f. Tiempo de sangrado y protombina.
EXÁMENES DE GABINETE.
 Son numerosos los exámenes pero los más
comunes son:
 Radiología. Lateral de cráneo, A.P. de
cráneo y ortopantomografía son las más
comúnmente utilizadas por nosotros,
además de la radiografía de Waters para
senos nasales.
 Trazo electrocardiográfico. Se hace
rutinariamente a pacientes de más de 40
años.
Diagnóstico integral y
planteamiento quirúrgico.

 Los estudios permitirán hacer un


diagnóstico integral y el planteamiento
quirúrgico, este ultimo, podrá tener
algunas modalidades respecto a la
oportunidad de su ejecución, a saber:
 Cirugía urgente requiere atención
inmediata
 cirugía urgente a plazo breve. Se
realiza entre las 24 o 48 horas para
poder estabilizar el paciente
 Cirugía no urgente o programada. Se
debe realizar programando al
paciente en un plazo breve, días o
semanas
 cirugía necesaria. Es la que nos da la
oportunidad de tener todos los elementos y
al paciente en optimas condiciones
 cirugía electiva. Es la que no es necesaria
para el paciente, pero puede mejorar su
estilo de vida como una reducción de
prognatismo
 optativa. Normalmente no es necesaria y
es de tipo estético.
Autorización legal.
 El paciente o las personas legalmente
responsables deben estar informados
en torno a la naturaleza de la
intervención, sus riesgos y resultados
probables, necesitando que se firme
un documento para autorizar la
intervención y al cirujano, en caso de
que afecte las funciones sexuales,
será importante que autorice la pareja.
Preparación del enfermo para
cirugía.
 Preparación psicológica. Controlar la
ansiedad del paciente por medio de la
comunicación, los grados patológicos
manejarlos por medio de psiquiatría.
 Ayuno. 8 a 12 horas de ayuno, los líquidos
se administran por vía endovenosa.
 Aseo general. Cuando se permita, el
paciente se deberá bañar desde 5 días
antes con un jabón que contenga
hexaclorofeno con lavado escrupuloso de
las zonas difíciles.
Medicación preanestésica.
 Suele administrarse un barbitúrico la noche
anterior a la cirugía. 45 a 90 minutos antes
de ir a la sala un hipnótico o tranquilizante
y el anticolinergico deseado.
 Rasurado de la región.
 Se debe hacer antes de entrar al quirófano,
de ser posible con guantes y equipo estéril.
Vestido del enfermo
 Irá con un camisón para cirugía y un
turbante, retirándole todas las prótesis
dentarias, alhajas cosméticos y esmalte de
uñas.
 Venoclisis y vía venosa permeable.
 Se instala una venoclisis en antebrazos
preferentemente, para poder administrar
fármacos y soluciones, manteniéndose
permeable con suero glucosado al 5% y 20
gotas por minuto.
 Puede también requerirse la
colocación de un tubo de polietileno
en una vena superficial por disección
o punción percutanea en
extremidades superiores
preferentemente. En pacientes que
tengan demasiada perdida de líquidos
o cambio de volumen sanguíneo.
 Cuando se considere necesario se
usarán sondas nasogástrica
permanente y premedicación con
antibióticos.
 Los estados anormales que deben ser
tratados enérgicamente antes de
cirugía son:
 Shock
 Anemia
 Hipovolemia
 Desequilibrio ácido básico y
electrolítico
 Insuficiencia cardiaca
 Insuficiencia o infección respiratoria
 Acidosis diabética.
TRANSOPERATORIO
 Son la serie de medicaciones,
parámetros y cuidados clínicos que se
llevan a cabo en el acto quirúrgico con
la finalidad de conservar al paciente
en condiciones básales ideales, o lo
mas cercano a ellas.
 Inicia con el ingreso del paciente al
quirófano hasta su recuperación de
sus funciones homeostáticas y
reflejos básicos.
Para su estudio lo podemos
dividir en anestésico y quirúrgico.
 anestésico.
 Comprende todas las maniobras para
mantener al paciente en condiciones
adecuadas bajo una comunicación
constante con el cirujano, y al terminar la
cirugía, el anestesista debe de revertir al
paciente con los menores efectos
indeseables y máxima tranquilidad.
 El quirúrgico comprende la preparación del
paciente en la sala, posición en que deberá
de ser colocado, la asepsia y el desarrollo
de la técnica.
CUIDADOS DEL PACIENTE EN
CIRUGÍA

 Son los cuidados clínicos


transoperatorios que se llevan a cabo
en un paciente para asegurar la
estabilidad de los mecanismos
homeostáticos, normalmente el
responsable es el grupo no estéril a
cuya cabeza se encuentra el
anestesista.
Cuidados generales
 Actitudes y lenguaje que eviten la angustia y el temor del
enfermo, sobre todo si se trabaja con anestesia local.
 El paciente anestesiado es susceptible a los cambios de
temperatura, por lo que deberá controlarse la temperatura
corporal.
 Proteger ojos y conjuntiva, además cerrar los párpados para
prever una desecación de las conjuntivas.
 Evitar posiciones forzadas y zonas de compresión.
 proteger las salientes óseas
 verificar correcto funcionamiento de sondas y venoclisis
instalada, las sondas se conectan a bolsas conectoras para
cuantificar el líquido obtenido.
POSICION DEL PACIENTE
 La finalidad es exponer la región que se
opera, que sea accesible al anestesiólogo y
el manejo del enfermo.
 La posición más común y útil para nosotros
es la Decúbito dorsal y en esta el paciente
descansa sobre su dorso, las extremidades
inferiores extendidas y las superiores
paralelas a los lados del cuerpo, puede
tener diferentes variantes dependiendo de
la región que se opera.
CONTROLES
TRANSOPERATORIOS.

 Serán seleccionados por el anestesiólogo


dependiendo el riesgo quirúrgico,
principalmente los siguientes.
 Control de la función respiratoria.
 Disponer de aparato de succión.
 Intubación endotraqueal y mantenimiento
mecánico de la respiración
 Evaluación de la función respiratoria en el
transoperatorio
 . Control de la función circulatoria
 Frecuencia cardiaca y pulso
 Presión arterial
 Electrocardiograma
 Presión venosa central
 Gasto cardíaco.
 Otros controles en el transoperatorio
 Gasto urinario
 Temperatura corporal
 Función neuromuscular
 Electroencefalograma
 Control de líquidos
Registros escritos, llenada por el equipo
de anestesia en el transoperatorio y
se anexa al reporte del cirujano al
terminar la intervención.
Complicaciones en el
transoperatorio.

 Hipoxia. La cantidad de oxígeno


disponible no es suficiente para cubrir
los requerimientos tisulares.
 Signos de hipoxia:
 En pacientes sin sedación, narcosis o
anestesia, cambios en la personalidad,
confusión agitación y diseña.
 En los pacientes bajo anestesia general:
 Hipertensión
 Taquicardia
 Arritmia
 Cianosis
 Sangrado de color oscuro.
 Cuando se prolonga la hipoxia hay
sufrimiento tisular cerebral y miocárdico o
signos de hipoxia tardía:
 Bradicardia que puede llegar al paro
cardíaco.
 Hipotensión
 Dilatación pupilar
Causas de hipoxia
 Depresión del centro respiratorio por
anestésicos
 Disminución en el aporte de oxígeno
o inadecuada eliminación de bióxido
de carbono
 Parálisis de los músculos
respiratorios
 Obstrucción de las vías respiratorias
 Anemia.
Paro cardiorrespiratorio:
 ES LA COMPLUCACIÓN MAS GRAVE DEL
TRANSOPERATORIO.
 Una vez que se presenta el cerebro puede sufrir
daños entre los 3 a 5 minutos, estadísticamente se
presentan en los siguientes porcentajes:
 35% en la inducción
 40% en el acto quirúrgico.
 18% al terminar la operación
 5% en el postoperatorio inmediato.
 Las manifestaciones de paro cardiaco son
desaparición de los pulsos y de la presión arterial.
 EL PERSONAL MÉDICO SÉ HARA CARGO DE LA
SITUACIÓN.
 Tratamientos más comunes
 Ventilación con oxígeno al 100 %
 Verificar la posición de la cánula.
 Restablecer la circulación con masaje externo
 Tórax abierto, masaje cardíaco directo
 Fibrilación ventricular. Utilizar desfibriladores
cardíacos.
 Inyectar bicarbonato de sodio por venoclisis
 Epinefrina intra cardiaca.
 Después de la resucitación se pasa el enfermo a
cuidados intensivos.
POSTOPERATORIO
 Es el periodo que sigue a la intervención
quirúrgica, hasta la rehabilitación del
paciente. En este periodo se establecen
controles hasta la reintegración de las
actividades homeostáticas y se reintegre a
sus actividades normales. Si la evolución no
es favorable, hablamos de complicaciones
postoperatorias. El límite de tiempo
internacionalmente hablando se considera
de 30 días, y el postoperatorio inmediato se
considera de 72 horas.
 El postoperatorio lo dividimos en inmediato
y mediato
 Inmediato
 Desde el final de la intervención hasta
colocarlo en su cuarto, si la intervención es
mayor, se le retiene mayor tiempo en
recuperación para controlarlo
adecuadamente.
 Si el caso lo amerita se le traslada al cuarto
de cuidados intensivos,. Donde se
monitorea constantemente.
 Traslado del paciente. Este es crítico,
siempre deberá ser acompañado por
el anestesista y el cirujano, que
deberán vigilar especialmente su
respiración., además vigilar venoclisis,
electrodos, catéteres y sondas.
Ordenes postoperatorias.
 Son por escrito y muy precisas, las más
comunes son:
 Controles
 Presión arterial, pulso, temperatura y
respiraciones se tomarán en intervalos de
15 a 30 minutos las primeras 3 horas y
después cada hora.
 Controles especiales. Como presión venosa
central, signos de insuficiencia respiratoria,
taquipnea, cianosis, sangrado de los
drenajes etc.
 Posición. Se indica la posición más
conveniente para el paciente.
 Movilización. Si el paciente se le opero
con anestesia general, se deberán
cambiar de posición cada 30 a 60
minutos, si fue con anestesia local, el
paciente podrá deambular o
levantarse para ir al baño.
 Ingesta y excreta. Se registra los líquidos
que entran y salen del paciente por lo
menos 24 horas o hasta que se haya
alcanzado el equilibrio de los líquidos.
 Se hace una lista de los líquidos que debe
recibir el paciente.
 Tubos de drenaje revisar las sondas
nasogástrica, pleurales o las que se hayan
necesitado instala, revisando su
funcionamiento,
 Medicamentos. Fármacos, dosis y horas de
su aplicación.
 Oxigenoterapia. Es para aumentar la
concentración de oxígeno en el aire
inspirado y en el aire alveolar, pero no
substituirlo.
 métodos de administración de oxígeno. En
catéter nasofaríngeo, mascara de oxígeno y
por inhaloterapia.
 Laboratorio. Normalmente a las 24 horas
hematocrito, hemoglobina, formula blanca,
general de orina etc.
 Sala de recuperación postanestésica.
 Se encuentra cercana a la área de
operaciones, puede o no formar parte de la
sala de terapia intensiva, cuenta con el
equipo necesario para cualquier
emergencia y personal especializado, cada
una de las camas tiene medios para
oxigenoterapia, inhalaterapia y
monitorización, permanece aquí hasta que
sus signos vitales se han estabilizado.
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS

 La causa más común son obstrucción


de las vías respiratorias, pudiendo
utilizarse cánulas, medicamentos
relajantes o a parálisis respiratoria por
lo que la intubación endotraqueal y
respirador automático serán
necesarios
 Traqueostomía.
 Se hará:
 Cuando el paciente necesite recibir terapia
con ventilador o asistencia respiratoria por
mas de una semana.
 Cuando tiene secreciones traqueo
branquiales espesas
 Cuando la laringe esta obstruida
 Debe llevarse a cabo por personal
experto.
Colapso circulatorio y shock.
 El aparato cardiovascular sufre un colapso,
son 4 tipos:
 Hipovolemmico o hemorrágico
 Controlar sangrado
 Restituir volumen
 Colocar al paciente en posición de Shock
 Monitoreo de signos vitales
 Vías respiratorias permeables
 Aliviar el dolor
 Control de temperatura corporal
 Control del desequilibrio ácido básico
 Prevenir insuficiencia renal aguda.
 Shock neurógeno,
 Monitoreo
 Fármacos
 Shock Cardiogénico, falla de la bomba
 Posición semi sentado
 Monitorización
 Restricción de líquidos agentes farmacológicos
 Shock séptico.
 Complicaciones que además se
pueden presentar son pulmonares o
gastrointestinales, además urinarias y
complicaciones de la herida.
CIRUGIA ORAL.
 Es parte de las ciencias médicas que
comprende el estudio y tratamiento de
las enfermedades de la boca y los
maxilares, que requieren una
intervención manual.
 la podemos clasificar como:
 Medio terapeutico de emergencia.
 como profilaxis
 como restauradora de funciopnes
organicas
 como medio corrector y reparador.
 Anatómicamente la cabeza la
dividimos en :
 Superior y posterior que es la cavidad
craneal
 Tercio medio, aloja multitud de
organos y parte de sistemas.
 Tercio inferior. corresponde
basicamente a la cavidad oral.
 Es importante conocer que toda la
musculatura de la regiìon esta
asociada, y que la anatomia nerviosa
es muy compleja, ademas que
encontramos organos de mucha
importancia en esta.
Apicetctomia.
 Es la extirpación del ápice radicular
dental y el curetaje de todos los
tejidos infectados o necroticos y
endodoncia.
Indicaciones:
 dientes uniradiculares.
 Donde la destrucción ósea alveolar no se
extienda más allá de un tercio de la raíz.
 Órganos dentarios con resorción apical
 órganos dentarios con granulomas bien
circunscritos.
 cuando se perfore en endodoncia el tercio
apical.
 En presencia de un quiste radicular
 Fracturas.
 Cuando se rompe un instrumento de
endodoncia y no es posible extraerlo.
Contraindicaciones:
 Salud del paciente disminuida o
comprometida.
 Órganos dentales con bolsas
parodontales o movilidad.
 Cuando la raíz este muy cerca de
estructuras importantes.
 cuando se necesite eliminar
demasiada sustancia radicular.
 Oclusión traumática incorregible.
Procedimiento, se da en estas
tres variantes:

 Obturación radicular y reseccion


inmediata.
 Obturación del conducto y reseccion
radicular posteriormente
 Obturación del conducto apical en
órganos dentales con endodoncia
realizada tiempo atrás.
Técnica de reseccion
radicular.
 Premedicación.
 Estudio radiográfico
 asepsia de la región
 anestesia
 incisión
 disección de tejidos blandos.
 osteotomía de la cortical externa con baja
velocidad irrigada.
 reseccion del ápice radicular y
redondeado de bordes con baja
velocidad e irrigación.
 curetaje del tejido dañado peri radicular.
 sellado del ápice radicular con amalgama
o gutapercha.
 llenando de la cavidad con gelfom.
 planchado del colgajo y sutura.
postoperatorio.
 Antibióticos y analgésicos
 En caso de infección de la herida
establecer drenaje
 radiografía de control cada año.
TRASPLANTE TISULAR
TRASPLANTES
CLASIFICACIÓN
 AUTOLOGO: Injerto de una posición a otra
del mismo individuo
 ISOGENICO: Injerto entre individuos
idénticos con antígenos histocompatibles
 AlLOGENICO: Injerto entre miembros de la
misma especie genéticamente diferentes
 XENOGENICO: injertos entre especies
diferentes.
 Los gemelos monocigóticos, al ser
genéticamente idénticos, aceptan los
injertos uno de otro, los gemelos
dicigóticos son rechazados, pero con
un margen de supervivencia bastante
considerable y los injertos entre
individuos de la misma especie, pero
genéticamente diferentes, son
rápidamente rechazados.
 Dosis del injerto.
 Depende de la antigenicidad del
trasplante, la dosis total del injerto y su
vía de penetración.
 Naturaleza del tejido injertado.
 La reacción varía según el tejido, la
piel es rechazada rápidamente, en
cambio los dientes y el hueso pueden
resistir hasta años por la naturaleza
densa del tejido celular.
 Zona de recepción.
 La cornea por ejemplo, es una zona
privilegiada por ser avascular, en
cambio el alveolo dental al estar
ricamente vascularizado dista mucho
de serlo.
 Modificación de la Reacción alógrafa.
 Los métodos clínicos ideados para
modificar estas reacciones incluyen la
supresión general de la respuesta
inmune como el uso de cortisona,
ACTH, irradiación corporal,
irradiaciones intravenosas con
destrucción selectiva del sistema de
inmunidad.
 Modificación de la Reacción alógrafa.
 Los métodos clínicos ideados para
modificar estas reacciones incluyen la
supresión general de la respuesta
inmune como el uso de cortisona,
ACTH, irradiación corporal,
irradiaciones intravenosas con
destrucción selectiva del sistema de
inmunidad.
 Los injertos alostáticos, como hueso,
cartílago etc. Presentan una reacción
inmunitaria activa, pero su sustancia
inerte provoca una matriz para las
células invasoras del huésped, pero
mientras tanto cumplen sus funciones
fisiológicas y clínicas y su principal
función es el de una matriz, que al ser
rodeada por tejido fibroso y células
endoteliales que reemplazan al tejido
injertado.
 Los dientes injertados, sus células no
necesitan seguir vivas para seguir
funcionando, pero es un tejido
demasiado especializado para ser
reemplazado, el diente tiende a ser
anquilosado para posteriormente ser
reabsorbido.
 El periodo de latencia de los dientes
alógrafos se insertan en el alveolo
igual que los autologos, las primeras 3
o 4 semanas, pero pasado ese tiempo
empieza la resorción y reacción de
cuerpo extraño con la resorción
radicular progresiva.
Reposicion quirurgica y
reimplantacion dental
Reposicion quirurgica
 Se refiere a los dientes en mala posición después
de un traumatismo sin fractura radicular, volverlos
a colocar en su posición normal ferulizandolo y
restaurándoles su función. Los dientes con un
retardo en su erupción o con mala erupción,
pueden ser ayudados para corregir su situación,
con un pronóstico muy favorable, pero esto no
debe de utilizarse como un sustituto de la
ortodoncia tratamiento de primera elección.
Técnica de reimplantación.
 El objetivo del reimplante es el de perjudicar lo
mínimo el cemento radicular, un diente
avulsionado, deberá colocarse en suero
fisiológico tan pronto como sea posible, se lavan
y se secan con una gasa empapada, si la
superficie ha sido contaminada, a la solución se
le agrega penicilina y estreptomicina, si los
dientes son inmaduros la pulpa se mantendrá
intacta tratando de conseguir su vascularización,
pero si el diente ha permanecido
 fuera de al boca un tiempo mayor de ½
hora, la pulpa ha sufrido un proceso de
desecación irreversible con
contaminación, que impedirá la
revascularización y adherencia
periodontal, por lo tanto deberá abrirse la
cámara pulpar limpiando los canales antes
de la reimplantación y manteniendo el
canal radicular vacío, proporcionando así
una vía de drenaje para el paso de los
líquidos inflamatorios o sangre.
 En un canal cerrado, se acumula
presión en el ápice, provocando una
supraerupción y presión en el
ligamento periodontal que trae como
resultado la resorción de la raíz.
 Una vez que el diente esté firme en su
sitio y se ha eliminado la inflamación,
aproximadamente en 3 o 4 semanas
se puede proceder al sellado del canal
radicular.
 Existe también la posibilidad de
eliminar el tercio apical con el diente
ya sellado antes de su reimplante, o el
drenaje por medio de una vía
apropiada creada ex profeso para
eliminar este problema, aunado a una
medicación de antibiótico y
antinflamatorio para lograr una buena
reinserción apical.
 Antes del implante el alveolo deberá
limpiarse de detritus, fragmentos
óseos y coágulo sanguíneo, para que
el diente quede en oclusión. La
ferulización se puede llevar a cabo de
diferentes maneras, desde unirlo a
 los dientes contiguos con compósito,
alambrado, férulas metálicas o
acrílicas, pasta periodontal, etc. Esta
férula se retira a las 3 o 4 semanas
cuando el diente haya reinsertado.
 El éxito de los reimplantes está
relacionado con el tiempo que ha
permanecido fuera de la boca, grado
de daño al cemento y membrana
periodontal vital con el estado del
alveolo, aunque el porcentaje de vida
de estas piezas a 5 años, vale la pena
intentarlo ya que no hay nada que
perder para el paciente.
Trasplante de dientes autologos.

 Estos tienen indicaciones bien


definidas, por lo que los casos deben
de ser cuidadosamente
seleccionados. Sobre todo cuando el
paciente no tiene nada que perder y si
ganar la posición funcional de un
diente.
Indicaciones
 Aunque todos los dientes
permanentes pueden ser
trasplantados, lo que mas se utiliza es
el trasplante de caninos, cuando estos
están incluidos en una posición que
dificulta su exposición quirúrgica y su
movilización ortodoncia, los terceros
molares incluidos, para restituir un
segundo o primer
 molar en pacientes que por su edad
no puede realizarse un puente fijo por
la amplitud de la cámara pulpar,
aunque el trasplante fracase,
funcionará como un mantenedor de
espacio funcional, mientras se puede
realizar un puente fijo, considerando
que el reimplante no es sustituto del
tratamiento de endodoncia, ni de
ortodoncia.
 Técnica quirúrgica:
 La elección cuidadosa de los casos, el
uso de antibióticos y la técnica
quirúrgica con el menor trauma
posible, ayuda a obtener un buen
porcentaje de éxitos.
Trasplante de caninos.
 Se practican las incisiones marginales
gingivales necesarias, con colgajos
mucoperiósticos en las porciones
bucal y palatina, se elimina el hueso
de manera que el diente incluido se
pueda movilizar, las láminas de hueso
 escindidas se colocan en suero
fisiológico estéril, pasa posteriormente
utilizarlas como cuñas. Se realiza un
alveolo para recibir el diente, siempre
trabajando con osteotomo ( Pinzas
Gubias ), en caso de utilizar fresas,
 deberá ser con baja velocidad e irrigar
abundantemente con suero para evitar
el daño por calentamiento a hueso y
cemento radicular, este daño puede
ocasionar anquilosis, resorciones y el
fracaso del implante.
 El diente se coloca en su nueva
posición, con cuñas de hueso se
estabiliza y se cierra el colgajo,
procedemos a inmovilizarlo mediante
férulas por un periodo de 2 o 3
semanas, incluyendo esta férula 2 o 3
dientes, su cobertura por antibióticos
será de 7 a 10 días. Se establece una
dieta con
 alimentos blandos, prohibir la actividad
deportiva, o la actividad física
exagerada; a las 3 semanas se retira
la férula y el diente debe de estar
bastante firme, pudiendo regresar el
paciente a su actividad normal.
Trasplante de terceros molares no
erupcionados.

 El tercer molar se exterioriza con una


insición marginal gingival, antes de la
extracción del molar indicado. La
extracción deberá ser atraumática,
respetando el hueso alveolar y el
mucoperiostio, se elimina el tabique
interadicular con osteotomo y
posteriormente con fresas de baja
 velocidad con irrigación de suero
fisiológico, se extrae el tercer molar de
su cripta cuidadosamente, tomándolo
únicamente de la corona y se lleva al
alveolo del molar extraído,
colocándolo cuidadosamente en
infraoclusión, si no entra al alveolo, se
regresa al alveolo original, para
terminar de
 remodelar el nuevo alveolo, se coloca
ligeramente en infraoclusión y se
feuliza con sutura en forma de cruz
para mantenerlo en su sitio sin
necesidad de otra férula, siguiendo los
mismos cuidados que en el caso de
caninos reimplantados.
 Si se logra una reinserción periodontal
y evitamos el trauma oclusal,
obtendremos gran porcentaje de
éxitos.
Periodo postoperatorio y
resultados.
 Periodo de reinserción inicial.
 El diente trasplantado situado entre 2
coronas de dientes vecinos, muestra
primero firmeza por el movimiento de
mesialización y distalización de las
piezas vecinas, a las 3 semanas
muestra movilidad por la reinserción
de las
 fibras parodontales y la aposición
ósea se encuentra a las 6 u 8
semanas, si el diente está firme, a las
3 o 4 semanas sin signos de
inflamación, el éxito inicial se ha
conseguido, dependiendo la duración
de la resorción radicular que puede
presentarse.
Resultados a largo plazo.
 Se considera un 50% de éxitos
considerando que los dientes
trasplantados se mantengan en su
sitio, los fracasos se clasifican en
agudos y crónicos, producidos
generalmente por trauma oclusal e
inflamación periodontal, aunque
pueden presentar una reinserción
firme y anquilosis, con una resorción
radicular que puede durar meses o
Casos clínicos
Radiografía panorámica
Radiografía periapical
Diagnostico

 Raíz corta por apicectomia


 Sobre obturada
 Poste endodontico demasiado ancho
 Patología periapical presente
fotografías
Diagnostico fotográfico

 Diente antiestético, vestibulizado,


indicada la extracción y la
reconstrucción protésica o el
trasplante
procedimiento

 Anestesia
 desinfección del diente donador
Extracción del diente receptor

 No lesionando tabiques óseos


 Eliminar tejido de granulación
Preparación del alveolo
Extracción y prueba del diente
donador
Sutura y ajuste oclusal
Ferulizacion
Aposito quirúrgico
Cita a los 10 días y
endodoncia
Endodoncia
instrumentación
Instrumentación
Obturación
Corrección estética inicial
Estética final
Control a 4 años
Caninos incluidos y risolisis en
laterales
Ferulizacion con Peripac
Retiro del aposito a los 10 días
3 meses con corrección estética
de caninos
Trasplante de molares
Extracción de restos radiculares
alveolo preparado
Extracción del tercer molar
Colocación del diente y sutura
Reubicaciones
Corticotomia
Diente reposicionado
Reimplantes
Endodoncia
Ferulizacion
Radiografía postoperatoria
Férula retirada a las 6
semanas
Férula retirada a las 6
semanas
Injertos de hueso
 Criterios utilizados en la evaluación
del injerto óseo.
 biológicamente aceptable por el huésped.
 ayudar activa o pasivamente la osteogénesis del
huésped
 el injerto o implante metálico no óseo que lo
acompaña, debe soportar las fuerzas a que está
sujeto.
 el injerto debe reabsorberse por completo y ser
reemplazado por hueso del huésped.
 Almacenamiento y preservación del
hueso alogénico para injerto.
 El mejor método es la congelación y
desecación del hueso.
Injertos autologos
 Es el mejor material de injerto, se
emplean para restaurar grandes zonas
de hueso mandibular, considerando
los movimientos de fonación,
masticación y deglución, encontramos
que el hueso mandibular es el más
difícil de reconstruir, además de los
contornos no protegidos, poco
suministro sanguíneo y mínimo tejido
muscular. Se toman los injertos
normalmente de cresta iliaca y
Injertos de hueso medular
autólogo en partículas.

 La médula hematopoyética y el hueso


esponjoso vertical que contiene
médula, son los únicos capaces de
inducir activamente la osteogénesis,
estos se colocan con un implante
reticular metálico en cromo cobalto o
titanio.
El procedimiento de utilizar médula autóloga en
partículas en este sistema tiene las siguientes
ventajas:

 El material se obtiene fácilmente, con una


pequeña abertura de la cresta iliaca.
 La cicatrización de los defectos injertados
con el hueso es más rápida que cuando se
utiliza un injerto macizo de una sola pieza.
 La fijación intermaxilar se reduce
notablemente por la rápida regeneración
ósea del defecto y el mismo implante
metálico provee el soporte.
El procedimiento de utilizar médula autóloga en
partículas en este sistema tiene las siguientes
ventajas:

 El material se obtiene fácilmente, con una


pequeña abertura de la cresta iliaca.
 La cicatrización de los defectos injertados
con el hueso es más rápida que cuando se
utiliza un injerto macizo de una sola pieza.
 La fijación intermaxilar se reduce
notablemente por la rápida regeneración
ósea del defecto y el mismo implante
metálico provee el soporte.
Evaluación de los injertos.
 Injertos de primera clase:
 Medula autóloga viable
 hueso esponjoso autólogo viable.
 injertos osteoporótico autólogo viables
 hueso cortical-esponjoso autólogo de
una sola pieza.
 Injertos de segunda clase.
 Hueso cortical autólogo
 Hueso alogénico congelado
desecado.
 hueso alogénico congelado.
 Injertos de tercera clase no
aceptables.
 Hueso xenogénico congelado
desecado y tratado con detergente
 Hueso xenogénico tratado con
etilendiamina
 hueso xenogénico que se le extrajeron
las grasas
 hueso alogénico incorrectamente
preservado..
Injertos de piel.
 Los injertos de piel se utilizan sobre
todo en cirugía preprotésica, pudiendo
ser de espesor total y de espesor
parcial.
 Los de espesor total se utilizan en
cirugía plástica, en cirugía oral se
utilizan de espesor parcial, entre 0.40
a 0.55 Mm., que se trasforma y forma
parte de la mucosa, de 7 a 10 días se
prepara el injerto en la zona de
donación
 se retira de su sitio y se implanta,
puede ser reconstruido posteriormente
con un injerto más grande compuesto
de hueso y piel.
 La piel alogénica, obtenida del banco
de tejidos y preservada por métodos
criogénicos, se emplea como apósito
temporal para quemaduras y
abrasiones cutáneas, se les mantiene
en su sitio por 7 a 10 días y al retirarse
dejan una superficie limpia y
granulada, optima para una nueva
epitelización.
IMPLANTES
OSTEOINTEGRADOS
 Concepto y definición de implantes
osteointegrados.
 Si sabemos que implante es la inserción de
un tejido, órgano o material en otro,
podemos decir que es la maniobra
quirúrgica para introducir total o
parcialmente en un alveolo natural o uno
preparado artificialmente, también de modo
subperiostico un cuerpo extraño al
organismo (aloplástico), para restaurar la
fisiología y estética bucales
Funcionan como anclajes para
mantener dispositivos protésicos
y obtener:
 Función: masticación, fonación, Deglución.
 Retención. Por falta de soporte anatómico real a
causa de la perdida de estructuras Oseas o
dentales, de índole degenerativas, patológicas o
traumáticas, utilizándolos como anclajes.
 Comodidad y estética.
 Los implantes osteointegrados, funcionaran a
manera de las raíces dentales en maxilares
edéntulos total o parcialmente.
 Introducción
Se calcula que más de 240 millones
de
Los implantes dentales
Historia.
 Se han encontrado diferentes tipos de
implantes por ejemplo en la cultura
maya (300 a 900 D.C.), donde
insertaban conchas marinas en el
lugar de los implantes, también en el
antiguo Egipto, más adelante ya los
autores Gallard y Nogué los
mencionan en su tratado de
odontología, pero siempre el rechazo
había sido el principal fracaso.
 Aproximadamente en 1965 se
descubre la osteointegración, el
traumatólogo Dr. Ingmar Brânemark,
mediante la fusión del hueso sin
ninguna interfaz de tejido blando a
una superficie de óxido de titanio con
una ligera capa de proteoglicanos, con
lo que se desarrollaron los modernos
implantes, al estudiar la circulación del
hueso en conejos, por medio de una
fibra óptica recubierta de titanio.
 Existen diferentes tipos de implantes,
comúnmente son cilíndricos en forma
de tornillo, roscados o no y con un
diámetro de 3 a 5 milímetros y con
una longitud de 8 a 20 milímetros,
para utilizarlo según la cantidad de
hueso remanente.
 Son de titanio puro, en algunos
recubiertos de plasma de titanio o de
hidroxiapatita, que teóricamente
acelera y favorece la osteointegración
REQUISITOS DE LOS
IMPLANTES FDI.

 1. LOS IMPLANTES DE TITANIO DAN UN


BUEN RESULTADO CLINICO EN HUESO
CORRECTAMENTE PREPARADO
 2. NO EXISTE EVIDENCIA PARA APOYAR
UN TIPO DETERMINADO DE DISEÑO
 3. SE DEBE UTILIZAR IMPLANTES
AVALADOS POR FDA, ISO,OIN ETC.
 4. LOS CRITERIOS DE EFECTIVIDAD
SON EN ESTUDIOS CORTOS SOBRE
LOS IMPLANTES
VENTAJAS

 COMODIDAD
 NO ES NECESARIO DESGASTAR
PIEZAS VECINAS PARA COLOCAR
UNA PROTESIS FIJA
 MAYOR ESTABILIAD DE LA
PROTESIS
DESVENTAJAS

 COSTO, LA MAYORIA DE LAS


COMPAÑIAS ASEGURADORAS NO
LOS CUBREN
 NECESITAN SER COLOCADOS POR
PROFESIONISTAS PREPARADOS,
NORMALMENTE CIRUJANOS
MAXILOFACIALES
COMPROMISO DEL PACIENTE

 ENCIA SANA
 HUESO ADECUADO
 HIGIENE BUCAL METICULOSA
 VISITAS REGULARES AL DENTISTA
SELECCIÓN DEL PACIENTE

 FACTORES PSICOLOGICOS
 ENFERMEDADES SISTEMICAS QUE
PRESENTA
 HABITOS DEL PACIENTE,
ALCOHOLISMO, TABAQUISMO,
HIGIENE DENTAL
CONDICIONANTES ORALES

 ENFERMEDAD PERIODONTAL O
CARIES
 ANATOMIA DE LA REGION
 HUESO REMANENTE
 CANAL DENTARIO
 DEFECTOS OSEOS
 OTRAS ENFERMEDADES
DENTALES
NO SE RECOMIENDAN EN

 DIABETICOS NO CONTROLADOS
 CARDIOPATIAS
 ENFERMEDADES OSEAS
 ALTERACIONES HORMONALES
 PROBLEMAS HEMATOLOGICOS.
 TUBERCULOSIS Y SARCOIDOSIS
 ALTERACIONES HEMATOLOGICAS
COMPLICACIONES

 TUMEFACCION
 DOLOR
 PARESTESIA
 RECHAZO
 INFECCIONES
 SANGRADO
Técnica:
 Consta de tres fases:
 Fase quirúrgica, es la introducción del
implante mediante la realización de
un colgajo y se procede a hacer el
alveolo, por medio de alta y baja
velocidad con abundante irrigación
para evitar la necrosis ósea.
 Se realiza por medio de fresas,
primero una redonda para la guía y
posterior una fresa cortical, helicoidal
del mismo diámetro del implante.
 Se introduce el implante rascándolo y
se tapa con su tornillo de cobertura,
posteriormente se cierra el colgajo.
 La segunda fase, es cuando ya se
llevo a cabo la osteointegración, de 4
a 6 meses después, se descubre el
implante, y re retira el tornillo de
cobertura y se le coloca el piar
transmucoso que queda encima de la
encía.
 La tercera u última fase es colocar
sobre este implante la prótesis que se
atornilla a estos implantes de muy
diversas maneras.
 El implante queda osteointegrado en
una especie de anquilosis por lo que
queda íntimamente unido a hueso.
 El problema principal es la inflamación
por falta de higiene que causa una
perimplantitis, donde la encia y hueso
por infección sufren una inflamación y
por ende la perdida del implante,
similar a las parodontopatías.
SISTEMA NOBEL GUIDE.

 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
DE LA REGION
 MODELO COMPUTARIZADO DE LAS
ESTRUCTURAS OSEAS
 SE DETERMINA EL LUGAR DE LOS
IMPLANTES
 SE FABRICA UN MODELO
QUIRURGICO PARA LA BOCA
 SE OBTIENE UNA GUIA PARA LA
BOCA
 SE HACEN LOS ORIFICIOS SEGÚN
LA GUIA
 SE COLOCAN LOS TORNILLOS DE
TITANIO
 SE COLOCA LA PROTESIS
TOMOGRAFIA
COMPUTARIZADA
TOMOGRAFIA
COMPUTARIZADA
PROCEDIMIENTO VIRTUAL
PROCEDIMIENTO VIRTUAL
GUIA INFERIOR
GUIA SUPERIOR
COLOCACION DE LA GUIA
IMPLANTES COLOCADOS
COLOCACION DE LA PROTESIS
COLOCACION DE LA PROTESIS
PROTESIS COLOCADA
Implantes osteointegrados

Casos clinicos
INSTRUMENTAL

IMPLANTES
OSTEOINTEGRADOS DE
TITANIO
IMPLANTES
ENDODONTICOS
ESTABILIZADOR
ENDODONTICO O
INDUCTOR OSEO
IMPLANTE ENDO-OSEO.
 Es un implante a través del conducto
dentario, donde se conserva el diente
natural, se coloca un poco más allá
del ápice de la raíz por medio de
fresas para hueso calibradas al
diámetro de el implante, originalmente
se hacían de cromo cobalto y
actualmente se hacen de titanio, se
FINALIDAD E HISTORIA

 Preservar y mantener dientes


naturales mayor tiempo
 Introducidos primero en 1943
 Se uso cromo cobalto
 Actualmente se usa titanio con mayor
éxito
 Mejor tecnología
 Mayor taza de éxitos
contraindicaciones

 Enfermedades sistémicas como


osteoporosis, diabetes no controlada y
sida.
 Bruxismo no controlado
 Dientes muy inclinados, el implante
puede llegar a tejidos blandos por la
inclinación de este
Contraindicaciones

 Estructuras anatómicas cercas del


ápice como conducto dentario, senos
maxilares, agujero mentoniano
 Enfermedad periodontal avanzada sin
posibilidades de recuperación
 Soporte óseo menor a un tercio de la
raíz
Fracasos

 Múltiples conductos: La presencia de


estos en dientes mandibulares
anteriores y el no corregir el estado
parodontal, trae como consecuencia el
fracaso
Causas de fracaso

 Material del implante El titanio ofrece


mejores resultados.
 Cavidad apical ovalada que no
correspondía a la espiga
produciéndose microfiltraciones
 Fractura radicular vertical por
debilitamiento de las paredes al
intentar poner espigas muy ajustadas
Factores de éxito

 Que el paciente desee tenerlo


 Condiciones sistémicas y locales para
soportarlo
 Sin que el implante afecte estructuras
anatómicas delicadas cercanas
 Accesible económicamente.
Factores técnicos de éxito

 Implantes de titanio roscados


 Irrigación con clorexedrina
 Cementos selladores con mayor
capacidad de selle
 Endodoncistas bien calificados
Aparatología moderna
Aparatología

 Implantes roscados calibrados


 Limas rotatorias calibradas
Casos clínicos
radiografía inicial
Instrumentación
Adaptación del implante
Implante colocado
Radiografía de control
Fractura de ápice radicular
Apicectomia
Llenado de la cavidad ósea
Radiografía del tratamiento
Radiografía de control 6
meses
Fractura tercio apical
Instrumentación posible
Estabilizador radicular
Radiovisiografia con
estabilizadores
Colgajo levantado
Hueso sintético
Componentes del hueso sintético

 Hueso liofilizado
 Sulfato de calcio
 Tetraciclina
 Suero fisiológico
Control a los 6 años
Implantes submucosos o
periostales
IMPLANTES PERIOSTALES

 También fueron llamados implantes


supraoseos o periostales
 Es una estructura metálica
confeccionada en un modelo de
estudio fabricada en Vittalium o acero
quirúrgico y se coloca levantando el
colgajo mucoperiostico.
Implantes subperiosticos.
 La gran cantidad de fracasos, hicieron
la perdida de interés, pero
básicamente es una estructura
metálica con varios pilares que van a
la cavidad oral como puntos de
retención para la prótesis, y
subperiosticamente, se soportan sobre
un armazón que los une y descansa
sobre el hueso.
Indicaciones y contraindicaciones
en implantes

 Contraindicaciones.
 Medicas:
 Enfermedades sistémicas óseas o
endocrinas.
 Enfermedades reumáticas.
 Cardiopatías
 Nefritis.
 Hepatopatías
 Alteraciones inmunitarias.
 Enfermedades periodontales
 Bruxismo u oclusionismo
 Mala higiene oral
 Tabaquismo.
Cirugia endodontica
Cirugía endodontica
 Situaciones clínicas donde es
necesaria o imprescindible La
intervención quirúrgica
 Para solucionar los problemas
endodonticos
 Para tratamientos conjuntados con
endodoncia
Situaciones clínicas
quirúrgicas
 Pre endodoncia
 Exploratoria
 Facilitar evolución
 Remover tejidos
 Endoperiodontales
 Limitantes endodoncicos
 Cirugía y trans fijación
Pre endodoncia
 Extirpación de hiperplasias gingivales
 Recuperación del espacio biológico
periodontal
 Para aislamiento del campo operatorio
Cirugía para aislamiento del
campo operatorio
Cirugía para aislamiento del
campo operatorio
Cirugía exploratoria
 Se utiliza cuando los métodos
exploratorios son insuficientes.
 Fracturas
 Perforaciones
 Sobreobturaciones
 Fenestraciones
 Reabsorciones externas, etc.
Fractura vertical en canino
Facilitar la evolución de
cuadros clínicos
 Ayuda al control dolor
 Ayuda en el control infección
 Evitar complicaciones
Establecer un drenaje
Establecer drenaje
Remoción de tejidos y
elementos anormales
 Granulomas, quistes y cuerpos
extraños.
 Eliminar deltas, conductos sin obturar
y sobre obturaciones
Cirugía para eliminar
patologías
Remover cuerpos extraños
Remover lesiones crónicas
Grandes áreas de rarefacción
Problemas endoperiodontales
 Lesiones de furcacion
 Cavidades cariosas radiculares
 Reabsorciones internas o externas
 Perforaciones iatrogénicas
 Fracturas radiculares
Nos apoyamos en:
 Hemiseccion, División de un molar
para manejo de la furca
 Odontoseccion. Eliminación de una
sección de un molar convirtiéndolo en
premolar
Indicaciones
Limitantes endodonticas
 Dilaceraciones
 Obliteraciones
 Imposibilidad de desobturar conductos
 Presencia de postes o instrumentos
fracturados imposible de retirar
Transfijacion
 Es la colocación de implantes o
estabilizadores endo óseos en
fracturas radiculares
 Se colocan postes de titanio o cromo
cobalto molibdeno
Tranfijacion
Apicectomia casos clínicos
Apicectomia

Consiste en cortar y extraer


un segmento radicular.
Rarefacción apical por sobre
obturación
Ápices fuera de la cortical
Curetaje periapical
Membrana reabsorbible
Radiografía de control
 Radiografía a los 6 meses
Radiografía de control
 Radiografía a los 6 meses
Tumefacción en la zona del
segundo cuadrante
Radiografía de control
 Radiografía a los 6 meses
Radiografía Panorámica
Radiografía periapical
Colgajo expuesta la
rarefacción
Legrado
Apicectomia
Detalle de las cavidades
retrogradas por endoscopio
Detalle cavidades apicales
Detalles cavidades apicales
Obturaciones apicales con
MTA
Obturaciones apicales
Obturaciones apicales
Foto posterior a la cirugía
Sutura
Radiografía
Radiografía periapical
Fotografía de control
Frenectomia

Casos clinicos
Frenectomia por exeresis
romboidal
Test de Graver
Posquirúrgico
Fotografía de control
LABIO LEPORINO Y
PALADAR HENDIDO
 Se encuentra entre las
malformaciones congénitas más
comunes, varían desde una ligera
mella en el labio, una hendidura
uvular, hasta la separación completa
del labio con ausencia de la división
nasoral, desarrollando varios defectos
asociados como malformaciones
dentarias, menoscabo del lenguaje,
infecciones en el oído medio y alta
susceptibilidad a las infecciones
respiratorias superiores.
 Clasificación:
 Grupo I: hendiduras de paladar primario, son todas
las hendiduras localizadas antes del agujero
incisivo, comprendiendo labio hendido y proceso
alveolar hendido.
 Grupo II: Hendiduras posteriores al agujero incisivo.
Son las hendiduras del paladar duro y blando.
 Grupo III: Combinación de hendiduras en paladar
primario y secundario además de labio.
 Pueden también clasificarse como labio hendido
unilateral o bilateral.
 Patogénesis.
 Labio hendido.
 La teoría más aceptada es la deficiencia
mesodérmica, sugiriendo que el labio y la
premaxila, existen en sus formas más tempranas
como una capa ectodérmica, donde están
presentes las tres capas del mesodermo, que se
unen para formar el labio superior y el premaxilar,
pero si no crecen o se infiltran en el ectodermo, el
debilitamiento de esta membrana rompe la capa,
dando por resultado el labio hendido. Se presenta a
la Sexta o séptima semana in útero.
 Paladar hendido.
 Los mecanismos embriológicos que
producen hendiduras en el paladar
secundario, se debe a que los palatinos no
logran encontrarse y hacer fusión en la
línea media, son los siguientes:
 Falta de desplazamiento que origina el
cierre.
 Procesos estrechos u otro defecto
estructural en la línea media.
 los procesos palatinos no se encuentran en
la línea media por cabeza muy ancha
 Epidemiología:
 Uno de cada 750 lactantes
 Labio con paladar hendido 45%
 Paladar hendido 30%
 Labio hendido 25%.
 Raza.
 La raza negra es la menos afectada y la
japonesa la mas afectada.
 Sexo
 Más frecuente en el hombre, labio y
paladar hendido, en mujeres, más
común el paladar hendido únicamente.
 Edad de los padres:
 El riesgo aumenta con la edad
 Porcentaje de riesgos.
 Padres no afectados 4% labio hendido
y 2% paladar hendido.
 Uno de los padres afectados, de 4 a 6
% y aumenta 1% en cada hijo
subsecuente.
 Tratamiento:
 Para el labio leporino, consiste a
volver a cerrar, uniendo las secciones
hendidas, esta se realiza
preferentemente entre las 2 y 12
semanas de edad.
 En paladar hendido se recomienda de
18 a 24 meses de edad.
 Queilorafia.
 El problema de alimentación se soluciona
con una alimentación artificial con una
jeringa con bulbo, o una tetina con orificio
agrandado, ya que los defectos
estructurales impiden una presión negativa
y requerida para una succión negativa,
cuidando de mantener al niño con la cabeza
erecta y haciéndole eructar continuamente
por la cantidad de aire deglutido.
Palatorrafia.
 Anatomía quirúrgica.
 La función palatina es indispensable
en la fonación y deglución normales.
El paladar duro divide las cavidades
bucal y nasal, el blando junto con la
pared faríngea, presenta la función
valvular o mecanismo velo faríngeo,
que durante la fonación con
movimientos rápidos e intermitentes,
 produce los sonidos normales
desviando las corrientes de aire, sin
esta estructura el sonido es hipernasal
y la deglución se dificulta, además
estos músculos elevadores y tensores
efectúan la apertura del conducto
auditivo, desarrollando más
susceptibilidad a infecciones del oído
medio, pudiendo legar a la pérdida
auditiva.
 El suministro sanguíneo esta dado por
las ramas palatina mayor y menor
procedentes del maxilar superior,
palatina ascendente de la arteria facial
y ramas de la faríngea ascendente. La
inervación proviene del trigémino,
segunda rama y el plexo faríngeo.
Objetivos y técnicas
quirúrgicas.
 El objetivo de la palatorrafiia es la
restauración de la función palatina
para la fonación y deglución, por lo
que no se debe perturbar el
crecimiento maxilar superior como el
tejido cicatrizal, se oponme a lograr un
paladar flexible, para minimizar este
problema con tejidos sanos y un
mínimo de trauma quirúrgico, puede
lograrse un buen resultado..
 Aunque depende del grado y la forma
fisural, la edad ideal es entre los 18
meses y tres años, por el desarrollo
muscular y fonación, desde edad
temprana, aunque también existe la
opinión de intervenir hasta los 6 años,
 pues existen tejidos mas definidos y
no se afecta tanto el desarrollo del
maxilar superior, pero la opinión más
aceptada es a los 2 años de edad,
antes de que se adquieran los hábitos
refinados de fonación y la
problemática del desarrollo maxilar, se
corrige con ortodoncia y ortopedia
mas tarde.
 Tratamiento dental:
 Considerando que son pacientes
deprimidos y sensibles, además de la
magnitud y gravedad de los problemas
dentales asociados, pueden requerir
mayor técnica y capacidad del
odontólogo.
 En pacientes con solo el paladar
hendido en tejidos blandos, requiere
los cuidados dentales ordinarios, con
la gravedad de la hendidura,
aumentan el número y la gravedad de
los problemas dentales.
 En pacientes con solo el paladar
hendido en tejidos blandos, requiere
los cuidados dentales ordinarios, con
la gravedad de la hendidura,
aumentan el número y la gravedad de
los problemas dentales.
 La impresión se toma con un porta
impresiones construido en placa base, con
una película delgada de alginato y se
procesa en acrílico transparente.
 La visita inicial es a los 2 o 3 años, la
dentadura caduca esta en desarrollo y los
cierres quirúrgicos se han completado a los
4 años, se tomarán radiografías para
detectar caries y dientes supernumerarios,
anodoncia o piezas deformadas.
 Las preparaciones cavitarias pueden
hacerse con anestesia local, pero
considerando que muchos son
respiradores bucales, se deben usar
con cautela los rollos de algodón y
diques de hule.
 Son frecuentes las piezas
supernumerarias en la dentadura
decidua y caduca, en la dentición
primaria se permitirá la exfoliación
natural de las piezas dentarias o
extraerlas durante la exfoliación
natural de las piezas adyacentes. Los
supernumerarios de la dentición
permanente, deberán extraerse lo
antes posible.
 Es frecuente que se encuentre en los
dientes fisuras hipoplásicas de
esmalte, debiendo reconstruir estas
piezas para su posterior empleo como
base de coronas para prótesis fija.
 El 50% de los pacientes presentan
anodoncia parcial congénita, debiendo
mantener el espacio y en caso de
anteriores remplazarlos por razones
estéticas.
 Si el maxilar superior está
subdesarrollado, la dentadura
superpuesta, mejorará la oclusión,
fonación y aspecto.
 Las piezas de sostén de prótesis,
deberán ser cubiertas con coronas
para evitar la fractura temprana y
tener un buen anclaje de prótesis.
 Tratamiento del lenguaje y la audición.
 El 50% de estos pacientes presenta
problemas de audición y de lenguaje,
por lo que deberán ser canalizados a
tratamiento.
Tecnica doble z de Malec
Zetaplastia clasica
Tratamiento del paladar
hendido unilateral
Técnica de Von Langenbeck
 Se hace en 2 tiempos
 1. Se desprenden los colgajos
mucoperiosticos y se llevan a la línea
media practicando incisiones laterales
de relajación
 2. Se hace el cierre de paladar blando

Se separa la mucosa nasal exponiendo


la capa muscular
Continua técnica V. L
 Se hacen las insiciones laterales de
relajación, se sutura la mucosa nasal,
se fractura el gancho de la apófisis
pterigoides movilizando el tendon del
periestafilino externo y se procede a la
sutura de todas las mucosas
Finalidad
 Al hacerla en dos tiempos con un
lapso de 3 meses se minimiza la
contracción cicatrizal que desplaza el
paladar blando hacia delante.
Técnica de Víctor Veau.
 Para evitar la contracción de la cicatriz
nasal toma colgajos de la mucosa
nasal adyacente y del vomer
1. Colgajo del Comer.
2. Colgajo palatino
Técnica de Dorrance
 Injerto de piel en La superficie
cruenta
 Varias semanas después cerraba la
fisura
Técnica de Wardill
 Consigue el alargamiento por medio
de colgajos en V-Y
 Hace una incisión en la pared
posterior de la faringe cerrando la luz
de esta
Modificación de Kemper a la
técnica de Wardill
 Extirpa un pequeño trozo de hueso
detrás de los vasos palatinos
obligando ir a los músculos hacia atrás
Ayuda quirúrgica para mejorar
la fonación
 Si el paladar blando no tiene suficiente
movilidad y longitud, se une con un
colgajo a merced de la pared faríngea
posterior, tirando del paladar blando
hacia arriba y atrás.
 1. paladar blando
 2. mucosa faringes
 3. paladar óseo
Técnica San Venero Roseli.
 Si el paladar no quedo bien alargado,
se hacen las incisiones mas allá de la
úvula, se despegan las paredes
laterales y posterior de la faringe, se
moviliza el músculo constrictor de la
faringe y se sutura
Incisiones Sutura
Técnica de Furlow
 Doble zeta plastia opuesta facilitando
la disección y reconstrucción del
paladar blando
TOMA DE IMPRESIONES
MODELO Y FERULA
FERULA EN SU SITIO
ESTAFILORRAFIA A LOS 18
MESES
PALATORRAFIA A LOS 4 0 5
AÑOS DE EDADA
 Hay cirujanos que hacen esta
intervenciòn en 2 tiempos, a los 18
meses de edad proceden a cerrar
solo los tejidos blandos del paladar o
estafilorrafia, y el cierre del paladar
 (palatorrafia) se esperan hasta que
haya terminado el desarrollo del
macizo craneofacial, pero
normalmente no es así para evitar las
alteraciones fisiológicas y
psicológicas
Caso clínico
 Desde el nacimiento se le trato con
ortopedia y cirugía de labio. cirugía del
paladar a los 6 años.
 Cierre de fisura mediante técnicas de
Langenbeck y Wardill.
Colgajos palatinos.

Se puede ver el paquete


vasculonervioso palatino
Sutura de la mucosa nasal
Postoperatorio a las 6
semanas

Cicatrización y movilidad
correctas
Tratamiento de paladar hendido
con injerto óseo rico en
plaquetas
Radiografía preoperatoria
RADIOGRAFIA
POSTOPERATORIA

6 SEMANAS DE
EVOLUCION
Encontramos continuidad del
borde alveolar
Examen clínico intrabucal
Incisión de la hendidura
Diente lateral en la fisura
Injerto osteomedular del
mentón
Mezcla de hueso con
plaquetas
Nicho de recepción
Injerto
Sutura del mentón
Sutura de la fisura
Control en 3 meses
Fracturas maxilares y
mandibulares
Tercios faciales
FRACTURAS DE LA
MANDÍBULA.
 Fractura:
 Es la solución de continuidad del tejido
óseo.
 Causas:
 Impacto traumático, fracturas
patológicas por enfermedad ósea o
durante la exodoncia.
 Los quistes y tumores, osteomielitis,
radio necrosis, osteogénesis
imperfecta, degeneración marmórea
de hueso y sífilis pueden debilitar al
hueso y predisponer a la fractura.
 El uso excesivo de fuerzas, uso
inadecuado de los cinceles en
exodoncia, sobre todo en molares
incluidos, más aún en la mayoría de
casos en el tercer molar inferior.
 Aunque en definitiva la mayoría de los
casos es por traumatismo,
comúnmente en personas jóvenes y
se debe a accidentes automovilísticos,
heridas por arma de fuego o golpes;
comúnmente pueden ser conminutas,
compuestas y con desplazamientos
por la fuerza del impacto,
complicándose a su vez por los daños
a tejidos blandos, esqueleto facial,
cráneo y cuerpo.
Localización y tipos de fracturas
mandibulares.

 Las zonas más comunes son:


 Cuello de cóndilo
 Rama ascendente poco común
 Angulo
 Cuerpo
 Sínfisis poco común
 Proceso mentoniano
 Proceso coronoideo muy raro
 Pueden ser Fracturas múltiples
unilaterales o bilaterales, en este caso
tendremos la fractura inmediata en la
zona del golpe y la otra en el lado que
han convergido los vectores de fuerza
conducidos a través del hueso.
 Desplazamiento de las fracturas.
 Son tres factores que influyen:
 Acción muscular.
 Dirección de la línea de fractura
 La fuerza.
 La onda muscular que forman el masetero
y el pterigoideo interno, tienden empujar el
fragmento posterior hacia arriba y
adelante, los suprahioideos, empujan el
fragmento anterior hacia abajo, el
pterigoideo externo empuja el cóndilo
fracturado hacia delante y adentro. Este
efecto está limitado por la situación y
dirección de la línea de fractura, que a su
vez está determinada por la cantidad y
dirección de la fuerza.
 Los daños por las fracturas dobles
bilaterales pueden presentar
problemas cuando se desplazan a
causa de la acción muscular. Las
fracturas mentonianas dobles se
desplazan hacia atrás por la acción
del suprahioideo geniogloso y
digástrico.
Métodos de tratamiento.
 Consiste en alinear el hueso dañado,
reduciendo los extremos de la fractura
y colocándolos en su posición
anatómica correcta, e inmovilizando el
hueso para conseguir la curación y
reparación ósea.
 La mayoría de las fracturas
mandibulares son las más fáciles y
sencillas de tratar mediante técnicas
cerradas, reduciéndolas con fijación
intermaxilar, la desventaja es del daño
a órganos dentales y parodonto por la
perdida de la autoclisis y la
incapacidad de una higiene oral
correcta.
 Con los avances en anestesia general
y antibiótico terapia, la ferulización en
reducciones abiertas, está ganando
popularidad con el uso de placas
metálicas atornilladas en ambos lados
de las fracturas, obteniéndose
excelentes resultados.
Reducción cerrada. Fijación
intermaxilar.

 Se fijan ambas arcadas mediante


diferentes métodos, situando los
dientes en oclusión correcta, forzando
los segmentos óseos a su posición
ideal, manteniéndolos mediante
tracción elástica el tiempo necesario.
Arcos vestibulares:
 Consiste en una cinta plana con
proyecciones de 1 cm. Para anclaje
de las bandas de goma y los
alambres, estas barras quedan ligadas
a los dientes del maxilar y la
mandíbula, Si se necesita tracción
para desplazar los segmentos de la
fractura, se usan bandas elásticas
entre las proyecciones superiores e
inferiores, si no hace falta traccionar,
se pueden ligar con alambre.
 Se coloca primero el arco maxilar, se corta y se
curva a la forma de la arcada, los extremos se
curvan para adaptarse al último molar por distal,
empezando por el lado derecho y terminando el
izquierdo. Se liga a los dientes con ligadura de
acero inoxidable aproximadamente calibre 26. Se
cortan en bisel aproximadamente en trozos de 15
cm, se pasa la punta curvada de bucal a lingual,
por mesial y de lingual a bucal por distal, se
entorcha ligeramente alambre con los dedos,
 , un extremo bajo la barra y otro sobre la barra,
terminándose con el portagujas en dirección de
las manecillas del reloj, hasta terminar de ligar los
dientes y barra siempre de derecha a izquierda,
cuidando que la ligadura quede suficientemente
tensa. Los extremos largos de los alambres se
dejan fuera de la boca, para luego cortarlos a ½
cm. Del diente, posteriormente doblándolos en
forma de bucle hacia un punto en que no
produzcan irritación de los tejidos.
 En la arcada inferior será de la misma
manera, teniendo especial cuidado de
mantener los segmentos alineados.
 Se colocan las bandas elásticas en la
situación mas apropiada para mantener los
segmentos unidos y la unión de ambas
arcadas, evitando también la movilización
de los segmentos para que se forme tejido
de granulación y la reparación del segmento
óseo.
Ligaduras de alambre
 Hay diferentes métodos, él más
común es la técnica de los ojales de
alambre ( asas Ivy. Con trozos de
alambre de 15 a 20 cm, Se pinza un
fragmento de alambre en el centro con
un portagujas y se retuerce sobre sí
mismo obteniéndose un pequeño
bucle. Los dos extremos se sujetan
 juntos y se pasan por interproximal,
los extremos se vuelven a pasar uno
por distal y otro por mesial, el extremo
mesial se pasa entre los 2 alambres
por debajo del bucle y se entorcha por
distal del otro órgano dental, dejando
así 2 asas para la ligadura
intermaxilar.
Férulas.
 Se pueden utilizar e metal colado o
acrílico, se toman impresiones y se
vacían los modelos. El modelo
mandibular se secciona en el punto de
fractura. Se elabora por la técnica
según el caso y se coloca en su lugar,
cementándola o en su caso con
ligadura metálica circunferencial. Esta
técnica ha caído en desuso.
 Ya que su elaboración se lleva tiempo
retardando el tratamiento. La infección
de los dientes debajo de la férula,
siendo de mayor rapidez y menor
complicación es uso de barras
metálicas, la ligadura intermaxilar o la
reducción abierta.
 Técnica de fijación circunferencial con
alambre.
 Se utiliza pasándola ligadura
alrededor de la fractura, como
elemento primario en la fijación
intermaxilar, o para utilizar las prótesis
como elementos de fijación.
 Técnica de fijación circunferencial con
alambre.
 Se utiliza pasándola ligadura
alrededor de la fractura, como
elemento primario en la fijación
intermaxilar, o para utilizar las prótesis
como elementos de fijación.
 Las desventajas son:
 Es difícil conseguir la estabilidad absoluta sin una
inmovilización adicional.
 La acción osteoclástica provoca el aflojamiento
de las agujas
 La infección puede extenderse a lo largo de la
línea de inserción de la aguja.
 La aplicación y uso de estos elementos es
engorroso para el paciente.
 Es mejor internar al paciente durante el
tratamiento..
-Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina.
- Cerclajes de cobertura acrílicos o metálicos: hacen innecesario el bloqueo
intermaxilar (BIM) debido a su estabilidad.
Ligaduras dentarias:
- Ligadura sobre un arco.
- Ligadura de Ducloz-Farouz.
-Ligadura de Dingman.
Férulas: Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los dientes o por
cerclaje perimandibular transmaxilar.
Bloqueo intermaxilar: Técnica que permite reducir las fracturas oclusivas
mediante la unión de dos arcos que se fijan al maxilar y a la mandíbula, de forma
que una arcada ejerce presión sobre la otra. El periodo de inmovilización
requerido para completar el tratamiento dependerá de la edad del paciente
(cuatro semanas en niños, seis semanas para adultos y ocho semanas en los
ancianos). Después de un BIM, incluso poco prolongado, debe iniciarse un periodo
de rehabilitación. El BIM además de comprometer la alimentación y provocar una
frecuente pérdida de peso, deberá ser sopesado su uso en el caso de pacientes con
compromiso de la función pulmonar (p.e. neumonía, fibrosis quística, cirugía de
reducción, bronquitis crónica o enfisema), ya que provoca una disminución en los
flujos respiratorios y en menor medida en los inspiratorios.
Existen diferentes tipos de arcos:
- Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais.
- Arco plano, flexible de gancho de Erich.
- Arco media caña, flexible o rígido, de gancho soldado de Jacquet.
-Arco de clavijas.

Tratamientos quirúrgicos

- Fijadores externos: Los fijadores externos tienen indicaciones limitadas en las


fracturas mandibulares. Son utilizados en pérdidas de sustancia ósea, fracturas
conminutas, heridas altamente infectadas en las que no se debe interponer material
extraño y en traumatismos con pérdida de partes blandas que impida la cobertura del
material de osteosíntesis.
Miniplacas:

En un primer momento Michelet y con posterioridad Champy comenzaron a


utilizar miniplacas sobre las líneas de fuerza mandibulares (líneas ideales
de ostesíntesis). Las miniplacas se fijan por tornillos monocorticales de 2
mm de diámetro y longitud variable. Existen unos tornillos de recuperación
de 2´3 mm. Las miniplacas tienen un grosor de 1 mm y las microplacas de 0
´5 mm con tornillos de 1 mm de diámetro.
 Reducción abierta.
 Es la exposición quirúrgica de la
fractura, la reducción manual de la
fractura y la fijación por medio de
ligadura o placas metálicas. Está
indicada en aquellos casos que se
resisten a los tratamientos por
métodos tradicionales.
 La vía de acceso puede ser tanto
extraoral como intraoral.
 Indicaciones para la reducción abierta.
 Fracturas de ángulo de la mandíbula o algún punto
distal al último diente de la arcada.
 Fracturas en mandíbulas edén tulas
 Fracturas múltiples conminutas.
 Fallos de consolidación de una fractura
previamente tratada.
 Fracturas múltiples faciales, en cuyo tratamiento la
mandíbula haya de emplearse como base para la
reconstrucción facial
 Fracturas horizontales de la rama ascendente.
 Fracturas quirúrgicas en cirugía ortognática..
 Tratamiento de las fracturas
específicas
 Fractura de la región de la sínfisis.
 Son muy raras, lo más común a los
lados de la sínfisis. Sus signos son:
fáciles de palpar, laceración de la
mucosa, Lesiones o perdida de la
alineación de los incisivos, con una
radiografía oclusal verificaremos el
 Tratamiento de las fracturas
específicas
 Fractura de la región de la sínfisis.
 Son muy raras, lo más común a los
lados de la sínfisis. Sus signos son:
fáciles de palpar, laceración de la
mucosa, Lesiones o perdida de la
alineación de los incisivos, con una
radiografía oclusal verificaremos el
diagnóstico.
 Fracturas del cuerpo.
 Son las más comunes y más simples
de corregir, ya que los músculos y la
oclusión mantendrán el segmento
posterior en su sitio, y colocando un
arco seccionado la tracción regresará
los fragmentos a su sitio.
 Fracturas de ángulo.
 Presenta las mismas ventajas que el
caso anterior, si existen dientes
incluidos, deberá extraerse, peri si el
segmento posterior se ha desplazado
la reducción se hará abierta.
 Fracturas de la rama ascendente.
 El desplazamiento de las fracturas,
tiende a ser mínimo por la acción
ferulizante del músculo masetero y del
pterigoideo interno, siendo suficiente
la reducción cerrada, la reducción
abierta solo si el desplazamiento es
muy grande.
 Fracturas del proceso condíleo.
 Pueden presentarse dentro de la cápsula
articular o en el cuello y además se
presentan casi siempre como fractura
secundaria a la de sínfisis.
 Sus signos y síntomas son dolor, limitación
del movimiento, inflamación en la región
periauricular, se puede palpar el cóndilo
desviado, la mandíbula esta desviada hacia
el lado afectado, con mordida abierta
anterior y cruzada posterior.
 Independientemente de la forma de
solucionar la fractura, la fijación se
lleva de 2 a 4 semanas, pero en ese
periodo deben de abrirse y cerrarse
los dientes para evitar la anquilosis de
la articulación.
Las secuelas más comunes son:

 Desviación hacia el lado afectado


 Acortamiento facial del lado afectado
 Limitación de la apertura bucal
 Cierre del espacio dentario posterior.
 Mordida abierta anterior
 Disfunción temporomandíbular
 Las indicaciones para la reducción
abierta son:
 Ausencia de oclusión adecuada
 Desplazamiento del proceso condilar
que evita su colocación adecuada.
 Daños múltiples faciales.
 Las vías de acceso es submandibular
o periauricular.
 Fracturas en pacientes edéntulos.
 Si se encuentra en la zona de la prótesis,
un alambrado circunferencial apoyándose
en esta será suficiente, puede suspenderse
la prótesis superior por medio de la
ligadura zigomática, puede usarse el
reborde infraorbitario, perforándolo y
también a través del proceso zigomático
con una perforación a través de este.
 Si las prótesis no existen o no son útiles,
deberá, construirse como férulas.
 Fracturas del proceso coronoideo.
 Son muy raras y los desplazamientos
no son severos, basta una fijación
intermaxilar de corto tiempo.
 La alimentación en los pacientes con
fracturas.
 Se administran a las 24 o 48 horas una
dieta líquida rica en proteínas, con un
suplemento de proteínas, vitaminas y
minerales.
 Una vez que abandone el hospital deberá
administrarse una dieta de alimentos
semiblandos y líquidos.
 Tiempos de inmovilización y
permanencia de los aparatos.
 Varia de 4 a 6 semanas, eliminando
primero los elásticos intermaxilares,
los arcos se eliminan una semana
mas, en este momento la dieta ya es
semiblanda.
FRACTURAS DEL TERCIO
MEDIO DE LA CARA
 Fracturas del tercio medio de la cara.
 Estas son potencialmente mutilantes
es un temible traumatismo físico, el
tratamiento adecuado es a través de
varios especialistas médicos.
Tratamiento de emergencia.
 El tratamiento inicial y diagnóstico es
vital para los pacientes, dirigiéndose a
las lesiones que puedan hacer peligrar
la vida del paciente, la obstrucción
respiratoria, la hemorragia, lesiones
oculares y lesiones internas son muy
comunes, teniendo que postergar la
reducción de las fracturas.
Lesiones internas y mantenimiento de
las vías respiratorias.

 Estos pacientes, normalmente han sufrido


traumatismos muy violentos, por lo que
debe descartarse la existencia de lesiones
internas. También la obstrucción respiratoria
que puede deberse a cuerpos extraños
( dientes, sangre etc.. La posición de la
lengua y el maxilar, buscar la presencia de
sonidos respiratorios, ritmo respiratorio, nos
ayudara a buscar lesiones pulmonares por
trauma.
 También podemos suponer
traumatismo craneal, que a su vez al
aumentar la presión intracraneal
disminuye el ritmo respiratorio.
 Estado neurológico.
 El estado de conciencias del individuo,
si esta conciente o inconsciente,
recuerdo de los sucesos, presión
sanguínea, pulso, frecuencia
respiratoria, tamaño de la pupila y
reacción a la luz, dolor de cabeza etc.
Rinorrea de fluido o líquido
cefalorraquídeo.

La presencia de un líquido claro seroso


drenando por la nariz o de la
nasofaringe, puede ser una rinorea de
líquido cefalorraquídeo, lo que indica
una fractura del techo interorbital.
 Para determinar si el fluido es líquido
cefalorraquídeo, deberá investigarse
la presencia de azúcar en ese líquido.
Puede usarse un pañuelo limpio y
mojado en ese líquido que al secarse
no debe dejar acartonada la tela,
también indica líquido cefalorraquídeo,
Esto de presentarse puede ocasionar
una meningitis retrograda, por lo que
deberá de hacerse cargo el neurólogo.
Hemorragia.
 La hemorragia nasal se puede evitar solo
con la colocación de taponamientos,
contraindicado si hay rinorrea de líquido
cefalorraquídeo.
 La hemorragia en el interior de la faringe se
asocia con traumatismos faciales, requiere
observación, la hemorragia de los oídos
puede ocurrir por fractura de base de
cráneo o una fractura de la fosa glenoidea
asociada a fracturas de cóndilo o laceración
del conducto auditivo externo.
 Las laceraciones de la lengua pueden
afectar a la arteria lingual, debiendo
obliterar la arteria mediante una sutura
profunda de la cara ventral de la
lengua.
 Examen de las lesiones faciales.
 Una vez llevado a cabo el examen
general, se llevara el examen facial,
apoyándose en estudios radiográficos,
las proyecciones más comunes son la
de Waters y la de Cadwell o A. P.
 Preparación preoperatoria.
 Obtener una buena historia clínica, recuento
sanguíneo, análisis de orina, estado
cardiovascular, enfermedades graves,
alergias, estado mental del paciente.
 Inmunización tetánica, antibiótico terapia,
control del dolor y selección de la anestesia,
serían los puntos más importantes.
Fracturas zigomáticas.
 El hueso zigomático o malar
contribuye a formar la pared lateral y
suelo de la órbita, fosa temporal,
prominencia de las mejillas y a veces
la pared superolateral del antro.
 Cuando se fractura el cigoma sus
anclajes musculares ejercen muy poca
fuerza. La localización de del hueso
malar lo expone frecuentemente al
traumatismo. La fractura del cigoma
en forma aislada es rara. La mayoría
de las lesiones causan un movimiento
del hueso en bloque separándolo de
las líneas de sutura y fracturando los
huesos adyacentes.
Hallazgos clínicos.
 El examen está dificultado por tejidos
edematizados, equimosis periorbitaria,
trismus, anestesia infraorbitaria y del labio
superior, hemorragia subconjuntival. La
palpación puede revelar un punto
prominente y crepitación, intraoralmente se
encuentran irregularidades en la pared
antral encima del canino y los premolares
maxilares, con puntos dolorosos cerca de
las zonas de fractura. Asimetría facial y el
examen radiográfico muestra un
desplazamiento de los huesos y una
opacidad del antro por penetración de
sangre.
 Signos oculares.
 Los síntomas clínicos que afectan a
los ojos son comunes, si la fractura
afecta el piso de la órbita, puede
producirse una hernia de tejido blando
y producirse un enoftalmos, puede
presentarse diplopía por laceración,
separación de la inervación y
pinzamiento muscular.
Tratamiento de las fracturas
zigomáticas.

 Puede ser reducción con fijación o sin


fijación.
 Sin fijación. Para la vía de acceso puede
ser intraoral a un lado de la tuberosidad del
maxilar y se eleva el cigoma hacia su
posición ideal, también puede usarse una
vía de acceso temporal en la línea
periauricular del cabello se hace la incisión
paralela a la arteria temporal superficial,
que con la apropiada disección se llega al
cigoma para colocarlo en su sitio.
 Reducción con fijación.
 Pueden utilizarse varillas para la fijación
empleando el lado opuesto de la cara como
soporte, la extracción de la varilla es casi
indolora y es raro que se presente infección.
 Vía de acceso de Cadwell –Luc, con
taponamiento o colocación de un balón de
fijación.
 Es muy útil cuando hay fractura del
piso de la orbita, ya limpia la cavidad
ertic se visualiza el suelo de la orbita
y se repara, se coloca el cigoma y se
tapona el antro con gasa y se pasa a
través de una ventana nasoantral y el
taponamiento se elimina a los 6 o 10
días.
 Es muy útil cuando hay fractura del
piso de la orbita, ya limpia la cavidad
ertic se visualiza el suelo de la orbita
y se repara, se coloca el cigoma y se
tapona el antro con gasa y se pasa a
través de una ventana nasoantral y el
taponamiento se elimina a los 6 o 10
días.
FRACTURAS MAXILARES.
 El examen es similar al del cigoma, la
oclusión en este caso será de gran utilidad,
la movilidad de los fragmentos se pueden
corroborar sujetando los dientes, puede
haber crepitación del puente de la nariz.
 Las inserciones musculares no son fuertes
excepto en la región pterigoidea.
 El estudio radiográfico de Waters y lateral
de cráneo son de gran utilidad.
CLASIFICACION DE LE
FORT
Tipos de fracturas del maxilar y
tratamiento.

1. Le Fort I Consiste en una posición


transversa encima de los dientes,
incluyendo proceso alveolar, paladar
ertic y a veces proyecciones
pterigoideas del esfenoides.
MAXILAR SUPERIOR

INTRODUCCION
La causa más frecuente de estos traumatismos son los accidentes de tráfico y
dependiendo de la fuerza y dirección del traumatismo tendremos un tipo de
fractura u otro.

CLASIFICACIÓN

Fractura Le Fort I o de Guerin o transversal de maxilar superior: La línea


de fractura se localiza sobre los ápices dentarios y se extiende hasta las
apófisis pterigoides.
1. Le Fort II Es una separación que
pasa a través de la sutura cigomático
maxilar, reborde inferior de la órbita,
suelo de la orbita, huesos lacrimales,
apófisis pterigoides, produce una
sección triangular del tercio medio de
la cara que permanece libremente
móvil.
Fractura Le Fort II o piramidal:

La línea de fractura discurre por la raíz nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario y
por la pared del maxilar hasta la apófisis pteriogides.
1. Le Fort III Es una disyunción
craneofacial, separa el cráneo de la
cara quedando un maxilar libre
flotando con característica de cara
alargada o de plato, pasa por las
suturas cigomático frontal,
maxilofrontal y naso frontal, suelo de
la orbita y arreas del etmoides y
esfenoides..
Fractura Le Fort III o disyunción cráneo facial:

raíz nasal, hueso lacrimal, apófisis frontal del hueso malar, pared lateral y posterior
del maxilar hasta apófisis pterigoides.
1. Fracturas de las láminas alveolares y
hendiduras verticales componen los
restos de toda fractura maxilar, esta
se trata fácilmente mediante la
estabilización por medio de un arco y
fijación intermaxilar por 3 o 4
semanas.
 La oclusión es la ayuda principal para
reducir estas fracturas. La fijación se
consigue mediante tracción
intermaxilar, suplementada con
alambre interoseo, puede soportarse
con una suspensión interna de
alambre con la parte inferior de la cara
como reborde orbitario.
 Si no hay desplazamiento curan ente
2 a 3 semanas, si lo hay son de 4 a 6
 Las complicaciones no son muy
frecuentes, la más común seria
rinorea de líquido cefalorraquídeo,
debiéndose administrar antibióticos y
esta contraindicado los taponamientos
antrales y el sonarse la nariz durante
el periodo de curación.
TECNICA CALDELL LUC
 Se hace un colgajo semilunar.
 Levantamiento del colgajo
mucoperióstico.
 Ventana ósea a nivel de la fosa
canina.
 Se aborda el seno, primero haciendo
una exploración, luego lavando.
 Sutura
FRACTURAS
MAXILOMANDIBULARES
Fractura del hueso malar
Fractura Le fort II
Fractura maxilar inferior
CLASIFICACION DE
LEIPZIGER Y MANSON
Tipo 1, nasorbital parcial
Tipo 1 nasorbital completa
Tipo I nasorbital
Tipo II naso orbital etmoidal
parcial
Tipo II nasorbital etmoidal
Tipo III naso orbito etmoidal
Tipo III naso orbito etmoidal
bilateral
Fractura en angulo derecho
mandibular por proyecrtil de arma
de fuego
Fractura ya tratada
Fractura maxilar inferior ya
tratada
Fijacion temporal
Reduccion abierta
Reduccion abierta
Radiografia de la fractura ya
tratada
Fractura de sinfisis
Reduccion abierta
Radigrafia postoperatoria
Manejo inicial del
politraumatizado facial
 El trauma se define como “daño
intencional o no causado por la
exposición brusca del organismo a
fuentes o concentraciones de energía
mecánica, química, térmica o radiante
que sobrepasan su margen de
tolerancia...”(1). Esta entidad está
considerada actualmente como
enfermedad quirúrgica, siendo
problema de salud pública como
causa de morbimortalidad en
personas de edad reproductiva.
 El proceso de atención común a
cualquier lesionado está establecido
por los protocolos de atención al
paciente traumatizado del curso
ATLS®, del American College of
Surgeons(2)(3). Estos protocolos
determinan la necesidad de un
esquema de atención prehospitalaria e
intrahospitalaria, a fin de minimizar la
posibilidad de errores en el manejo del
paciente severamente lesionado.
 Los pacientes se evalúan y las
prioridades de tratamiento se
establecen de acuerdo a las lesiones
sufridas. El manejo del paciente debe
consistir en una revisión primaria
rápida, resucitación y restauración de
funciones vitales, una segunda
revisión detallada y al final, el inicio del
tratamiento definitivo. Este constituye
el llamado “ABCDE” del trauma,
siguiendo la secuencia:
 A: Mantenimiento de la vía aérea y
control de columna cervical
 B: Manejo de la respiración y
ventilación
 C: Manejo de la circulación sanguínea
con control de hemorragias
 D: Déficit neurológico
 E: Exposición/control ambiental:
desvestir completamente al paciente
previniendo la hipotermia
ANTECEDENTES
 Antecedentes personales, obtenidos en la
evaluación secundaria, son de vital ayuda.
Enfermedades preexistentes o pasadas,
pueden agravar o enmascarar las lesiones.
Determinar el mecanismo del trauma orienta
el examen a buscar lesiones que pueden
pasar desapercibidas. La presencia de una
lesión facial implica que una fuerza ha sido
completamente repartida en la cabeza y el
cuello.
MANEJO DE
EMERGENCIA
 Existen 3 consideraciones de
emergencia en el tratamiento de
pacientes con trauma facial
 Ocurre en lesiones con edema de piso
de boca, faringe, cuello o fracturas
dentales o mandibulares que pueden
bloquear la vía aérea. Amerita
intubación o traqueostomía o
cricotiroidotomía. Las indicaciones
son:
 Edema masivo de tejidos blandos que
impida reintubación
 Quemaduras considerables de cabeza
y cuello que se acompañen de
fracturas faciales
 Trauma laríngeo o traqueal
 Fijación intermaxilar en comatosos o
con lesiones torácicas que requieran
ventilación mecánica como soporte
Hemorragia
 Ocurre por 2 mecanismos:
 Sangrado de las laceraciones faciales
 Hemorragia significativa de lesiones
maxilofaciales cerradas, provenientes
de ramas de la arteria maxilar interna
o laceraciones de arterias y venas
adyacentes a los senos paranasales
 El tratamiento de la hemorragia
nasofaríngea severa proveniente de
los senos paranasales se consigue
por:
 taponamiento nasal anterior, teniendo
precaución de no entrar en órbita o
base del cráneo con fracturas
extensas
 fijación intermaxilar en fracuras tipo
LeFort
 vendaje externo compresivo (vendaje
de Barton)
 angiografía y embolización selectiva
 la ligadura arterial selectiva se reserva
para sangrado persistente a pesar de
las medidas anteriores. Generalmente
responde a la ligadura de la carótida
externa y la temporal superficial del
lado afecto, o de la maxilar interna
(mas selectiva).
Aspiración
 El trauma maxilofacial se acompaña
frecuentemente de aspiración de
secreciones orales, contenido gástrico,
sangre o cuerpos extraños, especialmente
si existe lesión concomitante. Se aprecia
respiración ruidosa, baja saturación de
oxígeno y disminución de la elasticidad
pulmonar. Los Rayos x revelan infiltrados
blandos. Está indicada la aspiración del
árbol traqueobronquial.
PELIGROS EN EL MANEJO DEL
POLITRAUMATIZADO
ASOCIADOS AL TRAUMA
MAXILOFACIAL

 Las obstrucciones de vía aérea y las


hemorragias deben tratarse antes de la
evaluación maxilofacial
 Pacientes con fracturas en el tercio medio
facial (fracturas nasales), pueden presentar
lesión de lámina cribosa del etmoides,
contraindicándose la colocación de sonda
nasogástrica, debiéndose realizar por vía
oral.
 Fracturas de tercio medio facial, como
fracturas nasales, fracturas de arco
cigomático sin desplazamiento y fracturas
de órbita, pueden ser de difícil identificación
temprana. Deben realizarse evaluaciones
frecuentes
 Lesiones severas generan gran edema
facial que impide evaluar lesiones oculares.
 Todo paciente con lesión maxilofacial debe
considerarse con lesión inestable de
columna cervical, ameritando inmovilización
hasta descartar la lesión.
 Debe usarse en todos los pacientes las
medidas universales de protección para
enfermedades transmisibles por el personal
médico y paramédico, que consta de:
anteojos, guantes, batas reforzadas o
delantales impermeables, cubiertas para
zapatos y polainas impermeables,
mascarillas y gorros para la cabeza. Todo
paciente es potencialmente portador de
HIV, hepatitis B y hepatitis C.
 En todo paciente con trauma maxilofacial
debe descartarse lesión de masa
encefálica.
EVALUACIÓN
 Una vez estabilizado el paciente, se
procede a realizar el examen físico
detallado en la evaluación secundaria. El
examen facial debe hacerse
ordenadamente, ya sea de arriba abajo o
viceversa. Para hacerlo mas fácil puede
hacerse dividiendo la cara en 3 sectores:
superior (o craneofacial), medio
(nasoorbitario) e inferior (dentario). Debe
haber una buena fuente de luz. Se busca en
las 3 zonas la presencia de asimetría o
deformidad.
Tercio superior
 Inspección: Debe hacerse desde distintos
ángulos (tangencial desde arriba, tangencial
desde abajo y de frente). Lesiones en la
cabeza pueden corresponder a fracturas de
la pared anterior del seno frontal. Asimetrías
o deformidades en el cuerpo de la ceja a
fracturas de techo de órbita. Lesiones en la
cola de la ceja a fracturas de base de
cráneo. Es axiomático excluir fracturas en
pacientes con laceraciones, excoriaciones o
hematomas faciales
 Palpación: Se deben palpar las superficies y
rebordes óseos, como el reborde orbitario
superior. Si la lesión cutánea que acompaña
al escalón óseo tiene forma estrellada y
desgarrada debe pensarse que existe un
compromiso craneal, necesitando evaluación
neuroquirúrgica. Si se evidencia la cara
alargada con gran edema, y al fijar el cráneo
con una mano se mueven delante atrás los
incisivos, resultando en movilización de todo
el segmento facial, puede ser indicio de
fractura LeFort II o “disrupción
craneofacial”(no hay LeFort sin signo de
pinza positivo).
Fig. 1. Atrapamiento ojo izquierdo.
examen rebordes orbitarios
Tercio medio nasal
 Inspección: Búsqueda de asimetrías.
Pueden apreciarse acortamientos de un
lado de la pirámide nasal (fractura
cabalgamiento), alargamientos (fracura
disrupción), así como restos de sangre en
las fosas nasales o vibrisas. Debe
verificarse indemnidad tabique nasal con la
ayuda de un espéculo y luz adecuada a fin
de descartar hematomas del tabique
cartilaginoso y drenarlo de inmediato. Si hay
salida de líquido cristalino contínuo, con
posible cefalea, descartar rinoraquia.
 Palpación: Deben identificarse áreas
de dolor a palpación, crepitación e
irregularidades óseas. De la espina
nasal del frontal (indica compromiso
craneofacial) y de las apófisis nasales
del maxilar cuya lesión puede indicar
compromiso de tabique. Si no hay
dolor puede descartarse la fractura.
Fig 3 fractura nasal, edema y
lateralización
Fig. 5. Exploración del septum
Tercio medio orbitario
 Inspección: La alteración del ángulo externo
orbitario indica fractura de cigoma. Del
ángulo interno: fractura etmoidal. Pueden
observarse distopias oculares como
enoftalmos y diplopia por fractura de
cigoma. Debe investigarse por medio del
examen de movimientos oculares si hay
signos de atrapamiento de músculo recto
anterior por fractura de piso orbitario, la cual
se acompaña de hemorragias
subconconjuntivales
 Buscar anormalidades de campos
visuales, agudeza visual, diplopia y
alteraciones del reflejo pupilar. Si hay
lesiones oculares, debe llamarse a un
oftalmolólogo. Laceraciones
aparentemente pequeñas pueden
enmascarar una herida profunda que
ha penetrado el globo ocular. Las
heridas cercanas al canto medial del
párpado deben explorarse para
descartar lesiones del sistema
lacrimal, así como de los ligamentos
cantales.
 . Asimetrías malares o dificultad para
la oclusión por fractura de arco
cigomático La función del nervio facial
debe evaluarse comparando la
movilidad de ambas hemicaras. Puede
observarse hematoma intraoral.
Deben buscarse además laceraciones
ocultas en conducto auditivo.
 Palpación: Escalones en cola de ceja
en reborde orbitario inferior son
patognomónicas de fractura malar.
Hipoestesia o anestesia del territorio
del nervio infraorbitario puede
significar fractura de piso orbitario.
Tercio medio en general

Retrusión y aplanamiento de todo el


segmento con “cara de plato” por
gran edema. Si se fija el cráneo con
una mano y se movilizan delante
atrás los incisivos con fluctuación
nasodentaria puede significar
fractura tipo LeFort II.. Revisión de
pabellones auriculares:
hematomas, otorragia, otorraquia.
Fig. 7. Hematoma auricular
Tercio inferior maxilar
 Inspección: Examen de la oclusión. Debe
preguntarse al paciente si su mordida es del
tipo habitual, pues algunos pueden tener
alteraciones crónicas que pueden
confundirse con fracturas. En general, la
línea de incisivos superiores coincide con
los inferiores, los superiores un poco por
delante de los inferiores; (la clase de
mordida la dá la localización del primer
molar).
 ). Debe examinarse la orofaringe. Si
faltan piezas dentales debe hacerse
Rx de tórax PA, a fin de excluir piezas
en vías aéreas inferiores que
condicionen morbilidad pulmonar. Los
movimientos de excursión de la
mandíbula, oclusión dentaria,
odontalgia, irregularidad o pérdida de
piezas dentarias.
 Palpación: Signo de la pinza con
movilización de maxilar sin incluir la
pirámide nasal: Fractura LeFort I.
Pueden apreciarse segmentos móviles
de piezas dentales que indican
fracturas alveolares. Debe buscarse el
orificio del conducto de Stenon a nivel
del 2do premolar y el primer molar y
comprobar indemnidad del trayecto.
Fig. 8. Palpación malar y
hematoma bucal
Fig. 9 Maniobra de la pinza
Fig. 10. Asimetría malar
Tercio inferior mandibular
 Desviaciones, asimetrías, dificultad
para ocluir (fracturas de cóndilo). Si se
presenta la “cara de luna llena” con
hematoma del piso de la boca y del
cuello, debe pensarse en fractura de
varios segmentos de la mandíbula
(traqueostomía de emergencia).
 ). En la palpación extra-intraoral deben
buscarse escalones o asimetrías,
palpar piso de boca. Debe hacerse el
examen intraauricular de los cóndilos,
en caso de fractura no se palpa el
cóndilo fracturado.
Fig. 11. Fractura de mandíbula
con hematoma
ESTUDIOS POR IMÁGENES
 El paciente debe estar estable para
enviarlo a realizar estudios
paraclínicos, o éstos deben realizarse
en la sala de trauma, sin embargo , la
información dada por equipos
portátiles es limitada. Siempre debe
estar acompañado por alguien
capacitado para realizar RCP o vía
aérea quirúrgica de emergencia
(cricotiroidotomía).
Radiografías simples
 Existen muchas tomas, mencionamos las mas
generales
 Proyección de Caldwell – PA de cráneo- (senos
paranasales, áreas frontobasilar y nasoetmoidal)
 Proyección de Waters -mento-naso- (cigomático-
frontal, orbitaria y nasal).
 Proyección de Towne -fronto-naso- (cóndilo y
subcóndilo de la mandíbula).
 Proyecciones AP, lateral y oblicuas (rama y cuerpo
de la mandíbula).
 Huesos propios nasales
 Radiografías Panorex
 Fracturas mandibulares (92% de
especificidad).
Tomografía axial
computarizada

 Se considera el estándar de oro de los


estudios por imágenes faciales.
Dependiendo del equipo usado
pueden realizarse reconstrucciones
tridimensionales que pueden orientar
mas sobre las características
espaciales de las fracturas para su
resolución.
 Resonancia magnética
 Para lesiones de partes blandas
principalmente.
 Arteriografía
 Para diagnóstico y terapéutica por
embolizaciones de zonas con
hemorragia no controlable.
INCLUSIÓN DENTARIA
 Se conoce como dientes incluidos los
que no han podido hacer su erupción
normal, por estar colocados en una
posición defectuosa ( incluidos o
impactados), por falta de espacio
( dientes retenidos), y una vía anormal
de erupción. Afecta en la mayoría de
los casos a tercero molares inferiores
y caninos superiores, es raro observar
la retención de primeros molares y de
incisivos
 Tratamiento. Cuando originen
defectos de oclusión, estados
patológicos locales. Como
pericoronitis (operculitis),
periododntitis, resorción patológica,
formación de quistes, neoplasias,
dolor, ertica, apiñamiento etc.
 Los principios quirúrgicos son:
Levantar un colgajo adecuado,
liberación de la corona, luxación y
extracción propiamente dicha, en caso
de que la inclusión nos obligue,
puede hacerse la odontosección para
facilitar su extracción
 La extirpación quirúrgica se hará
basada en un estudio y diagnóstico
correcto, las radiografías más útiles
serán la oclusal para inclusiones
superiores, junto con la
ortopantomografía y lateral de cráneo,
en algunos casos la A.P.
Inclusión de dientes superiores e
inferiores anteriores:
 El diente descansa o se inclina sobre la
cara palatina del diente contiguo
 El diente descansa sobre la cara bucal o
labial de la pieza adyacente
 El diente descansa en un sitio intermedio de
la cara labial y de la palatina o entre los
dientes contiguos
 La corona mira hacia la cara labial de las
piezas contiguas
 Terceros molares incluidos.
 Según su posición tenemos.
 Mesioangulases.
 Distoangulares
 Horizontales
 Linguoangulares
 Bucoangulares
 Linguales totales
 Inclusiones raras.
 Por su profundidad puede ser:
 Nivel alto
 Nivel bajo.
 Las raíces pueden ser:
 Biradicular
 Raíces múltiples
 Fusionadas
 Los ápices pueden ser:
 Rectos
 Curvos hacia mesial
 Curvos hacia distal
Indicaciones de la extracción.
 Consideraciones ortodónticas, infección,
dolor. Quistes y profilaxis.
 Ortodoncia.
 Algunos ortodoncistas prefieren la
extracción de terceros molares parea llevar
a cabo su tratamiento y eliminar la presión
que estos ejercen sobre el total de la
arcada. Se recomienda entre los 15 y 19
años de edad.
Pericoronitis.
 Es la infección oral más común en
adolescentes, se localiza en los tejidos
blandos que rodean la corona de un tercer
molar. El colgajo que cubre la totalidad o
parcialidad de la corona, forma una bolsa
con acumulación de detritus.
 Es de inicio repentino, puede ser desde una
ligera molestia hasta una celulitis.
 Su tratamiento será control con antibióticos
y posteriormente el debridamiento y
exposición de la corona o la extracción.
Debridamiento y exposición
 Existen pocas indicaciones para
realizar esta técnica, pues es
necesario una arcada suficientemente
grande para acomodarse el tercer
molar, molares con buena alineación y
con una posibilidad real de oclusión
funcional.
 Se puede utilizar bisturí, ablación por
láser y termocauterio.
 Dolor
 Es una razón para la extracción,
puede presentarse el caso incluso
fuera del dolor relacionado por pulpitis
u operculitis, cefalea ocasionalmente.
De aquí la gran importancia de las
radiografías para diagnóstico en estos
casos.
 Dolor
 Es una razón para la extracción,
puede presentarse el caso incluso
fuera del dolor relacionado por pulpitis
u operculitis, cefalea ocasionalmente.
De aquí la gran importancia de las
radiografías para diagnóstico en estos
casos.
 Las radiografías deben de tomarse
rutinariamente para detectar las lesiones
precozmente
 el examen radiográfico debe completarse
siempre, estableciendo la presencia o
ausencia de terceros molares.
 Si encontramos que un tercer molar se
mueve en dirección distal, quedando un
espacio entre él y la corona del segundo
molar, se sospechará una lesión
expansiva.
 el aspecto radiográfico de una lesión
radio lúcida puede ser sospechosa
pero nunca el diagnóstico; el examen
histológico de una biopsia dará el
diagnóstico definitivo.
 Los terceros molares que sufren
alteraciones patológicas deberán ser
eliminados.
 Odentectomía profiláctica.
 Para realizarse deberán ser casos bien
valorados, el momento más oportuno es
entre los 15 y 20 años y esta selección
debe derivarse de estudios radiográficos.
 Examen radiográfico.
 Las radiografías periapicales son útiles
junto con las oclusales, pero el estudio con
radiografías extraorales y la
ortopantomografía son las de mejor ayuda.
 Técnica quirúrgica.
 La técnica es el seccionamiento del
diente, con martillo y cincel, cinceles
automáticos o una fresa, esta última
es la más recomendada.
 Los principios son los siguientes:
 Las incisiones horizontales proporcionan
una buena exposición y facilitan el cierre
posterior de la herida.
 En las inclusiones mesioangulares, la
incisión se realizará en el mismo sentido
longitudinal del diente.
 En las impactaciones erticales y
distoangulares, la sección se realiza en el
cuello dentario, separando la corona de las
raíces.
 El air rotor es muy eficaz, utilizándolo
suavemente y con muy buena
irrigación
 Empleo de elevadores
 Eliminar los restos del saco
pericoronario antes de suturar.
 Suturar la herida buscando la
cicatrización por primera intención es
preferible a los apósitos de pastas
peiodontales.
 En el postoperatorio el antibiótico
( penicilina preferentemente) deberá
prescribirse por 7 días, analgésicos y
control del edema mediante
compresas de agua fría y
posteriormente de agua caliente, junto
con desinflamatorios.
 Los terceros molares superiores,
además de los caninos, pueden
presentar la misma patología que los
terceros inferiores, aunque muchas
veces no es tan complicado y se
puede realizar la extracción con solo
eliminar hueso, las mismas reglas de
la exodoncia, deberán respetarse en
todos estos casos.
Casos clinicos
Radiografía panorámica
Fotografía intraoral
Anestesia Troncular
Anestesia lingual
Colgajo levantado
Seccionamiento
Seccionamiento
Extracción de la corona
Extracción de las raíces
Alveolo libre
Reposición del colgajo
Sutura
Radiografía de control
Canino (2.3) incluido
Radiografía oclusal
Fotografía intraoral
Colgajo
Canino expuesto (ostectomia)
Luxación
Odontoseccion
Extracción del canino
Alveolo libre
Sutura
CIRUGÍA ORTOGNATICA.

Es aquella cirugía que se realiza


en pacientes con problemas de
crecimiento y desarrollo, con
severos problemas ortodóncicos.
 Valoración del paciente.
 Estudio radiográfico.
 Se requiere un estudio radiográfico,
primero como procedimiento de
diagnóstico, para descartar un estado
patológico óseo, estabilidad, número,
posición, tamaño de la raíz de los
dientes.
 Además cefalometrías laterales y
antero posteriores, para determinar las
magnitud de las discrepancias en las
bases óseas.
 Modelo de estudio para determinar el
tamaño y relación de ambas arcadas,
estos modelos se montan en
articuladores semiajustables, para
hacer un análisis detallado de la
oclusión del paciente.
 Fotografías de perfil y frente, para
hacer un análisis de perfiles en tejidos
blandos y compararlas con las
radiografías del paciente y las bases
Tratamiento ortodóntico
prequirúrgico.

 La mandíbula y el maxilar pueden


reposicionarse hacia delante o hacia
atrás para corregir una discrepancia
ósea, pero los avances muy grandes
son difíciles por la adaptación
neuromuscular y de tejidos blandos,
se pueden hacer por medio de
ostectomía, injertos óseos o
eliminando hueso osteotomía, maxilar
o mandibular.
Cirugía maxilar.
 Los factores limítrofes son la inserción
vascular y tejidos blandos, en el avance
pueden utilizarse injertos óseos o
sustancias aloplásticas.
 La retrusión maxilar esta limitada por la
estructura anatómica de la fosa
Pterigomaxilar, por lo que se puede
proceder a la segmentación posterior
premolar.
Avance de mandíbula.
 Osteotomía de corte sagital bilateral.
 Es con acceso intraoral, no se disecciona la
inserción de los músculos elevadores,
aumentando la estabilidad postquirurgica,
provee una superficie ancha de hueso en
contacto, la superposición de los 2
segmentos óseos facilita la fijación con
tornillos, dando una fijación interna
aceptable.
 El inconveniente sería el peligro del
seccionamiento del paquete
vasculonervioso, además de
parestesia del nervio lingual y si el
nervio es cortado o desgarrado, se
alteraría la función motora.
 La parestesia del nervio alveolar por
traumatismo, también se presenta,
que en ocasiones desaparece hasta
los 6 meses y el daño puede ocurrir
durante la manipulación del paquete
vasculonervioso.
 Otras posibles técnicas serían:
 Ostectomía del cuello de cóndilo, con la
desventaja de dañar las ramas del nervio
facial, arteria maxilar superior, daños a la
glándula parótida, falta de unión de los
fragmentos y la acción muscular del
temporal en la apófisis corónides, aunado al
masetero y pterigoideo interno, crearan una
mordida abierta anterior, por lo que es útil
en casos de prognatismo poco severo.
Osteotomía vertical extrabucal de
las ramas.

 Se realiza por un abordaje sub-


mandibular, con un corte en la
escotadura hacia abajo, por atrás del
agujero dentario hasta el borde inferior
de la mandíbula, sobreponiendo
ambos segmentos se logra una
retrusión mandibular, se recorta la
apófisis corónides para dejarla en
mejor sitio.
 Es útil en casos de prognatismo
severo, tiene una unión clínica en 3 o
4 semanas, la fijación es sencilla a
base de tornillos, el riesgo de
traumatismo nervioso y glandular es
mínimo.
Osteotomía subcondilar oblicua
extraoral.

 La línea de corte irá de la escotadura


sigmoidea al ángulo mandibular, con
la superposición de ambos
segmentos, es aplicable a los casos
de prognatismo moderado, pero
requiere de un periodo de
inmovilización maxilar prolongado.
Osteotomía sagital.
 Es la división vertical de la rama en su
cara externa, respetando el paquete
vasculonervioso, ya que para
separarla, llevara un corte en escalón
por encima de la espina de Spix, de
esta manera se desplazan ambos
segmentos y se ferulizan por medio de
tornillos. Con poca tendencia a crear
una mordida abierta en anteriores.
Ostectomía del cuerpo de la
mandíbula.
 Esta re realiza eliminando una porción de
hueso en el cuerpo mandibular, en la zona
del primer molar inferior, eliminando esta
pieza, aunque es posible el acceso intraoral
fácilmente, puede dañar el nervio dentario
inferior, se obtiene n buenos resultados en
casos leves, pero puede alterarse el ángulo
goníaco, si y ocasiona la solución de
continuidad de los tejidos blandos, para
conservar el ángulo es demasiado grande
habría que sacrificar 2 dientes de cada lado,
su unión es muy lenta.
Fijación:
 Esta varía dependiendo de la técnica,
desde la ferulización intermaxilar por
medio de barras, hasta la unión por
medio de ligaduras de alambres,
placas y tornillos metálicos, son los
más utilizados, considerando que el
paciente tiene su aparatología
ortodóncica, esta se utilizará para una
ligadura intermaxilar temporal.
Micrognatia y Microgénia.
 Micrognatia. Falta de desarrollo del
maxilar inferior
 Microgenia. Falta de desarrollo del
mentón.
 La técnica quirúrgica debe proveer
una oclusión aceptable, mejoramiento
de la estética, beneficios psicológicos,
fonética mejorada. Con una facilidad
técnica.
Osteotomía deslizante con
escalón.
 En esta técnica es muy difícil evitar el
traumatismo del paquete
vasculonervioso dentario inferior;
consta de una incisión extraoral y la
osteotomía en L invertida del cuerpo
mandibular, pero tomando en cuenta
la falta de elasticidad del periostio y
ocasiona la solución de continuidad de
los tejidos blandos, para conservar el
ángulo goniaco es posible suspender
el corte antes de llegar a el.
Osteotomía de la rama con injerto
óseo

 Los objetivos son:


 Separación de la rama verticalmente, desde
la escotadura sigmoidea, hasta el borde
inferior de la mandíbula a nivel del ángulo.
 Corte angular de la apófisis corónides
oblicuamente hacia abajo y adelante para
permitir el reposicionamiento anterior de
cuerpo y rama anterior.
 Decorticación de la tabla externa de la
rama para aceptar el injerto.
 Interposición entre los fragmentos de
un trozo de cresta iliaca.
Osteotomía en L o C de la rama
ascendente

 Esta técnica aumenta hasta 2 cm,


pudiendo hacerse la coronoidectomía
con instalación de un injerto en el
espacio. Se logran buenos resultados.
 Se logra reubicando con una
osteotomía deslizante horizontal, con
una incisión intraoral, con cortes a 3
Mm. debajo de los agujeros
mentonianos, liberando el segmento
óseo y colocándolo hacia delante en
su posición deseada.
 Maxilar superior
 La osteotomía en maxilar superior
puede ser en un solo segmento de
hueso resecado que interese la tabla
ósea externa y tabla ósea interna,
aproximadamente a 3 Mm. arriba de
los ápices, esta osteotomía puede ser
anterior o posterior.
 Osteotomía horizontal del maxilar ( Le Fort
I)
 Esta osteotomía interesa el corte desde la
base de la apófisis zigomática hacia
delante, a 1cm por encima del piso de
senos nasales, hasta llegar atrás a la
tuberosidad del maxilar superior. Dando
facilidad para protuir o retruir este segmento
según sea necesario, de igual manera
cerrar una mordida abierta.
CASO CLINICO 1
 La paciente de 20 años de edad,
acudió al centro de ortodoncia
preocupada por la movilidad de un
diente temporal, el resalte y la
desviación de línea media inferior, tras
un tratamiento previo de ortodoncia.
 Se procedió a realizar un exhaustivo
diagnóstico del problema óseo y
dentario en los tres planos del espacio
así como de la salud periodontal y
articular, tras lo cual se informó de los
distintos planes de tratamiento con
sus respectivas ventajas e
inconvenientes.
 Al resultar imprescindible la colaboración
del cirujano maxilofacial en uno de ellos, se
remitió a la paciente a la consulta de cirugía
maxilofacial donde se la informó de los
potenciales beneficios y efectos
secundarios del tratamiento combinado.
ANAMNESIS:
 Nombre: E.C.
— Edad: 20 años y 8 meses.
— Historia médica: Sin interés.
— Motivo de consulta: Movilidad de un
diente temporal, resalte y desviación
de la línea media inferior.
Diagnóstico
 1. Análisis extraoral:
— Tercio inferior ligeramente menor que el tercio
medio.
— Adecuada exposición de incisivos en reposo y
sonrisa.
— Sonrisa asimétrica por insuficiente elevación de
la comisura izquierda.
— Perfil convexo.
— Retroquelia inferior.
— Mentón ligeramente retrognático.
— Ángulo mentolabial marcado.
2. Análisis radiográfico:
 2.1. Ortopantomografía:
• Dentición permanente.
• Cóndilo derecho de menor tamaño
que el izquierdo.
• Agenesia del 45.
• Ausencia de: 18, 14, 24, 28, 35 y 48.
 — 2.2. Telerradiografía lateral de cráneo y
trazado cefalométrico:
• Mesofacial.
• Clase II ósea de causa mandibular.
• Incisivos correctamente ubicados respecto
a sus bases óseas.
3. Análisis intraoral:
 — Desviación de la línea media inferior
hacia la izquierda 1,5 mm de causa dentaria
inferior (arcada inferior asimétrica como
consecuencia de un tratamiento previo de
ortodoncia que involucró extracciones
dentarias asimétricas en la arcada inferior,
manteniendo el 85 a pesar de la agenesia).
 — Mordida cruzada de 46-16 y 17 de causa
dentaria inferior (exceso de torsión corono-
vestibular del 46 y ubicación fuera de la línea de
arcada).
— Resalte: 5 mm.
— Lado derecho: Clase II molar completa y clase I
canina.
— Lado izquierdo: Clase II molar y clase II canina
completa.
— Sobremordida: 4,5 mm.
— Presencia de cálculo en lingual del sector
anterior inferior.
ESTUDIO INICIAL
Plan de tratamiento
 El primer paso antes de comenzar la planificación del
tratamiento consiste en determinar los objetivos de
tratamiento para cada caso en particular y centrados en cada
una de las áreas que potencialmente vayan a afectarse por el
tratamiento propuesto. A su vez dichos objetivos constituyen
un marco de referencia tanto para el paciente como entre los
distintos profesionales, así como un elemento crítico para la
evaluación de los resultados obtenidos a la conclusión del
tratamiento. Dichos objetivos son:
 1. Estética facial.
2. Estética dental.
3. Oclusión funcional.
4. Salud periodontal.
5. Estabilidad.
6. Satisfacción del motivo de consulta del paciente.
En base a ello se valoraron 2 opciones de tratamiento:
Opción A: Tratamiento sólo
con ortodoncia
 — Tartrectomía.
— Reapertura del espacio entre el canino inferior izquierdo y
el primer premolar inferior izquierdo, con el objetivo de
corregir el resalte, la clase II canina izquierda, obtener
simetría en la arcada inferior y centrar las líneas medias
dentarias.
— Extracción del segundo molar temporal inferior derecho y
cierre del espacio hasta la obtención de un tamaño idéntico al
generado en el lado contralateral.
 Corrección de la mordida cruzada posterior derecha,
mejorando el torque del 46 y llevándolo a su sitio en la arcada
dentaria.
— En última instancia, sería necesario rehabilitar los espacios
del tercer y cuarto cuadrante.
— A efectos del posible impacto en relación a los objetivos de
tratamiento mencionados con anterioridad, se valoró el
potencial efecto deletéreo sobre la salud periodontal ante la
necesidad de protruir en exceso los incisivos inferiores y la
eventualidad de forzarlos demasiado respecto a la cortical
vestibular,
 ,así como respecto a la estética facial al acentuarse
el ángulo mentolabial. Además se tuvo en cuenta el
bajo nivel de predictibilidad en cuanto a
cumplimiento de los objetivos a nivel oclusal, como
también un incremento del riesgo de recidiva ante
la inevitable vestibulización excesiva del sector
antero-inferior.
Opción B: Tratamiento combinado
de ortodoncia y cirugía
ortognática

Tartrectomía.
— Extracción del segundo molar temporal inferior derecho
con objeto de obtener simetría en la arcada inferior,
centrando la línea media dentaria inferior con la dentaria
superior y descompensando la clase II esquelética.
— Corrección de la mordida cruzada posterior derecha,
mejorando el torque del 46 y llevándolo a su sitio en la arcada
dentaria.
 Extracción del 38.
— Posteriormente se realizaría cirugía ortognática
de avance mandibular a fin de armonizar la estética
facial de la paciente y obtener un adecuado grado
de resalte y sobremordida, así como clase I canina
y clase II molar completa bilateral.
— En última instancia, se pasaría a la fase de
asentamiento y terminación hasta cumplir con todos
los objetivos de tratamiento a nivel oclusal.
 Con esta opción se cumplirían todos los
objetivos de tratamiento.

La paciente prefirió decantarse por la


opción B, motivada fundamentalmente por
el mayor grado de cumplimiento en relación
a los objetivos de tratamiento planteados.
 Con esta opción se cumplirían todos los
objetivos de tratamiento.

La paciente prefirió decantarse por la


opción B, motivada fundamentalmente por
el mayor grado de cumplimiento en relación
a los objetivos de tratamiento planteados.
Cirugía
 Bajo anestesia general se hizo una
intubación nasotraqueal. Se realizó una
osteotomía sagital mandibular Obwegesser-
Dalpont-Epker, que para obtener una buena
superficie de contacto, se llevó hasta distal
del 2º premolar.
 El fragmento distal fue liberado extensamente para
conseguir un avance sin tensiones. Se colocó una
férula donde habíamos programado que se fijase la
osteotomía.
Las fracturas se fijaron con miniplacas de 2mm. y
tornillos bicorticales clase II tras comprobar la
adaptación pasiva de la férula.
La paciente fue extubada en quirófano y dada de
alta a las 24 horas.
Discusión
 La clase II es la maloclusión más frecuente en
ortodoncia y también la tratada en mayor
porcentaje de casos por los cirujanos
maxilofaciales. Se estima que un 5% de los
caucásicos son susceptibles de un avance
mandibular. Habitualmente la clase II no es un
problema sagital puro, sino que se asocia a un
problema vertical siendo el más frecuente el exceso
vertical maxilar con o sin mordida abierta.
 El avance mandibular se realiza utilizando la osteotomía
sagital de rama. En los casos de cirugía monomaxilar
mandibular, el tamaño del resalte determina la magnitud del
avance de la mandíbula y es por ello crítico que el
ortodoncista cree el resalte necesario eliminando las
compensaciones dentoalveolares a su vez. En aquellas
ocasiones en que se requiera, se emplea una mentoplastia
para conseguir el resultado estético adecuado. Los avances
mandibulares son predecibles con un porcentaje pequeño de
recidiva si se ejecutan satisfactoriamente.
CASO CLINICO 2
 1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO:
 Hombre de 24 años se presenta con maloclusión clase III
de Angle.
Se realiza el diagnóstico ortodóncico a través del examen
clínico, estudios radiográficos(radiografías panorámicas y
teleradiografías de frente y perfil, para cálculos
cefalométricos), estudios de modelos y fotografías de cara
de frente y perfil.
 En dicho diagnóstico se observa un deficiente
desarrollo del maxilar superior en sentido sagital
y transversal, contrastando con un desarrollo
excesivo del maxilar inferior en los mismos planos
del espacio.
 El equipo de Cirugía Ortognática, integrado por
cirujanos y ortodoncistas, planifica
eltratamiento que constará de tres etapas.

Se instruye al paciente sobre la complejidad del


tratamiento; dándole a conocer detalles tanto del
tratamiento ortodóncico como el tratamiento
quirúrgico.
FOTOGRAFIA DE FRENTE
FOTOGRAFIA PERFIL
2. PLAN DE TRATAMIENTO:

En esta etapa, el ortodoncista trabaja alineando
las arcadas dentariasen forma independiente,
para lograr la oclusión correcta en la cirugía.
Se planifica un triple procedimiento quirúrgico,
que comprende adelantamiento de maxilar superior
de 5 mm.

Mediante la técnica de Le Fort I, disyunción del mismo


maxilar en la línea media de 6 mm. Y retrusión del maxilar
inferior de 6 mm., mediante latécnica de Obwegeser Dal
Pont.
La intervención quirúrgica se realizó bajo anestesia general,
con intubación nasotraqueal.
La osteosíntesis, en este caso, fue rígida mediante el uso de
miniplacas de titanio. Esto permitió que en el posoperatorio
inmediato el paciente no permanezca con la fijación
intermaxilar, debido a que no es necesario.
INCICION LEFORT I
DISYUNCION
FIJACION MAX. SUP.
OSTEOTOMIA SAGITAL IZQ.
CIRUGIA TERMINADA
OCLUSION CANINA
POST
QUIRÚRGICA


Superado el posoperatorio, se llega a esta última
etapa.
Aquí se persigue el objetivo de mantener la nueva
relación de ambos maxilares, lograda en la
cirugía, y ajustar detalles oclusales para así
llegar al resultado más favorable posible para el
paciente.Foto de cara de frente y de perfil
derecho.
Post operatorio de 20 días.
CIRUGIA PREPROTESICA
 La cirugía en la preparación de tejidos
para recibir una prótesis en la cavidad
oral, es algo común en nuestra
práctica diaria, para corregir
deformidades en tejidos duros o
blandos y en ocasiones la reposición
de tejido duro como soporte.
CIRUGIA PREPROTESICA
REQUISITOS REBORDE ALVEOLAR
(Según Goodsell)
1.- Soporte óseo adecuado para la prótesis.
2.- Hueso cubierto con tejido blando
adecuado.
3.- Ausencias de socavados o
protuberancias sobresalientes.
4.- Ausencia de rebordes agudos.
5.- Surcos vestibular y lingual adecuados.
CIRUGIA PREPROTESICA
REQUISITOS REBORDE ALVEOLAR
(Según Goodsell)
6.- Ausencia de bandas cicatriciales que impidan el
asentamiento normal de la prótesis en su
periferia.
7.- Ausencia de fibras musculares o frenillos que
movilicen la periferia de las prótesis.
8.- Relación satisfactoria de los rebordes alveolares
superior e inferior.
9.- Ausencia de tejidos blandos, redundancias o
hipertrofias en los rebordes o en los surcos.
10.- Ausencia de enfermedades neoplásicas.
CIRUGIA PREPROTESICA

PRINCIPIOS DE CIRUGIA PLASTICA BUCAL

- MANIPULACIÓN SUAVE DE LOS TEJIDOS


BLANDOS
- PRESERVACION DE LA IRRIGACION
- INCISONES LINEALES Y NITIDAS
- COLGAJO MUCOPEROSTICO
- BUENA SINTESIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS
- SUTURAS NO A TENSION
- PREVENSION DE LAS INFECCIONES
CIRUGIA PREPROTESICA
COMPLICACIONES
 Las posibles complicaciones pueden ser:
 lesión de estructuras anatómicas (vasos, nervios,
cavidades),
 hematomas,
 edemas,
 neuralgias,
 hemorragias,
 infecciones,
 formación de tejidos cicatriciales o desgarros
mucosos,
 problemas en la retención,
 recidiva.
CIRUGIA PREPROTESICA
TEJIDOS BLANDOS

1.- FRENILLOS
2.- BRIDAS CICATRIZALES
3.- HIPERPLASIAS
- del surco vestibular
- del mucoperiostio
- de la tuberosidad
- papilares
4.- INSERCIONES MUSCULARES
CIRUGIA PREPROTESICA
TEJIDOS DUROS
1.- EXODONCIA Y ALVEOLOPLASTIA
2.-PROTUBERANCIAS Y CRESTAS AGUDAS
3.-TORUS PALATINO Y MANDIBULAR
4.- TUBEROSIDAD MAXILAR
5.- APOFISIS GENIANA Y CRESTA MILOHIOIDEA
6.- PROFUNDIZACION NERVIO MENTONIANO
7.- RAICES DIENTES INCLUIDOS Y QUISTES RESIDUALES
8.- PLASTIAS DE AUMENTO
9.- OSTEOTOMIAS CORRECTORAS
10.-IMPLANTES ALOPLASTICOS DENTALES
CIRUGIA PREPROTESICA
PREPARACION DE REBORDES PARA
PROTESIS
TEJ BLANDO
- PREPARACIONES INICIALES
TEJ DURO

- PREPARACIONES SECUNDARIAS
CIRUGIA PREPROTESICA
PREP. INICIALES TEJIDOS BLANDOS

- FRENILLOS HIPERTROFICOS
- HEMANGIOMAS
- FIBROMAS TRAUMATICO
- CICATRICES
- INSERCIONES MUSCULARES ALTAS
- HIPERPLSIA FIBROSA TUBEROSIDAD
FRENILLOS HIPERTROFICOS
FRENILLOS
HIPERTROFICOS
Frenectomia por exeresis
romboidal
Test de Graver
Posquirúrgico
Fotografía de control
CIRUGIA PREPROTESICA

PREP. INICIALES TEJIDOS DUROS


- ALVEOLOPLASTIA

- ALVEOLECTOMIA
- RESECCION TORUS ( PALATINO,
MANDIBULAR)

- RESECCION REBORDES AGUDOS


- REDUCCION ESCALONES
( ESCALON LINGUAL)
( LINEA OBLICUA EXTERNA)
CIRUGIA PREPROTESICA

PREP. INICIALES TEJIDOS DUROS Y


BLANDOS

-TUBEROPLASTIA
ALVEOLOPLASTIA

 OBJETIVOS

 LOGRAR UN REBORDE ALVEOLAR


LISO, ANCHO Y REDONDEADO
ALVEOLOPLASTIA

 PRECAUCIONES

 RESECAR LA MENOR CANTIDAD DE


HUESO
 CONSERVAR HUESO CORTICAL
 DIFERIR PLASTIA
ALVEOLOPLASTIA

TECNICAS
1.- COMPRESION ALVEOLAR
2.- ALVEOLOPLASTIA SIMPLE
3.- ALVEOLOPLASTIA CORTICAL VESTIBULAR
4.- ALVEOLOPLASTIA INTRASEPTAL O
DE DEAN
5.- ALVEOLOPLASTIA DE OBWEGESER
RESECCION REBORDES AGUDOS
TUBEROPLASTIA
TUBEROPLASTIA
CIRUGIA PREPROTESICA

PREPARACIONES SECUNDARIAS

- EPULIS FISURADO
- HIPERPLASIA PAPILAR
INFLAMATORIA
- EXTENSION DEL REBORDE
EXTENSION DEL REBORDE

1.- VESTIBULOPLASTIA:
- TRANSPOSICIONAL
- REEPITELIZACION
- INJERTO ( CUTANEO O MUCOSO)
2.- INJERTO OSEO
3.- OSTEOTOMIAS CON INTERPOSICION
4.- IMPLANTES SUB MUCOSOS (HA)
5.- IMPLANTES PERMUCOSOS
VESTIBULOPLASTIA O
PROFUNDIZACION DE VESTIBULO
VESTIBULOPLASTIA O
PROFUNDIZACION DE VESTIBULO
2.- INJERTO OSEO
4.- IMPLANTES SUB MUCOSOS (HA)
TORUS
TORUS LINGUAL
INCISION Y LEVANTAMIENTO
DE COLGAJO
SECCIONAMIENTO CON
CINCEL
OTEOTOMIA CON FRESA
QUIRURGICA
ALISADO CON LIMA PARA
HUESO
SUTURA
RESECCION TORUS
TUMORES QUISTES Y
NEOPLASIAS.
TUMORES.

 TUMORES.
 TUMOR = Cualquier agrandamiento
de tejido localizado o cualquier
crecimiento, ya sea de naturaleza
quística, inflamatoria o neoplásica.
Dificultad en le diagnóstico de
tumores.

 La gran variedad de tumores


 Nomenclatura confusa
 Aspectos clínicos variables.
 Ventajas del C. Dentista en el
diagnóstico de tumores:
 Atención precoz por parte del enfermo
 Visualización del tumor.
 Palpación digital
 Facilidad de biopsias
 Clasificación de los tumores de la boca y maxilares.
 Tumores inflamatorios
 fibromatosis gingivales
 neoplasias benignas
 queratosis
 neoplasias malignas
 neoplasias mixtas
 quistes
 enfermedades del tejido fibroso.
Tumores inflamatorios
 Representan más de la mitad de todos
los tumores de la boca, generalmente
proceden de una irritación crónica.
 Es una masa granulomatosa
compuesta por elementos
inflamatorios procediendo de la
localización de una reacción
inflamatoria abundante y productiva.
 Histológicamente presentan en la
mayoría de los casos:
 Elementos angioblásticos.
 Células inflamatorias.
 Elementos fibroblásticos.
 Hallazgos clínicos.
 Su aspecto varía según su
localización, presencia o ausencia de
irritaciones superpuestas, causa
específica y tiempo de evolución, y
normalmente presentan:
 Masa tumoral fácilmente observada,
en cualquier región de la boca, bien
localizada y límites periféricos muy
bien definidos, rojo, y en lesiones
crónicas puede ser menos intenso
hasta llegar al blanco.
 Los rojos intensos son blandos, los
pálidos son semiduros o duros cuando
se encuentran en mucosa bucal, piso
de la boca, lengua o labios, también
son móviles que los caracteriza de
una lesión no infilitrativa, en la encía o
el paladar pierden bastantes de estas
características.
 Sangran fácilmente pudiendo durar
mucho tiempo la hemorragia, su
superficie redondeada y lisa, si esta
queratinizado blanco o gris. Pueden
estar ulcerados con signo de infección
y necrosis, su superficie puede esta
ranurada o con grietas producidas por
dientes, rebordes o ganchos de
prótesis.
 Puede ser asintomático,
descubriéndolo el paciente por su
tamaño o hemorragia, en ocasiones
un traumatismo sobre el tumor
produce sangrado, infección y
necrosis.
 El aspecto clínico depende de su
actividad fibroblástica presente y
cambia al aumentar o disminuir la
inflamación
 Etiología.
 Irritación crónica o aguda, física, química o
bacteriana.
 Historia clínica.
 Se puede identificar a simple exploración,
pero con infecciones superpuestas o
traumatismo puede aparentar neoplasia, el
auxilio de la biopsia puede dar el
diagnóstico definitivo.
 El crecimiento es lento y gradual de meses
a años.
 Técnicas de laboratorio.
 La biopsia y el análisis microscópico
son un gran auxiliar.
 Tratamiento
 Debe dirigirse a 2 objetivos:
 Eliminar la causa
 Extirpación quirúrgica, legrado,
electrocauterización o ablación con
láser.
 Pronostico.
 Las recidivas se pueden presentar por
una extirpación incompleta, por
persistir la causa, pero aunque se
ulceren o necrosen no malignizan.
ENFERMEDADES QUISTICAS Y
PSEUDOQUÍSTICAS.

 QUISTE Es una lesión que consiste en un


saco o espacio anormal, que contiene una
sustancia líquida o semisólida, limitado por
un epitelio y encerrado en una cápsula de
tejido conjuntivo.
 Los quistes pueden ser centrales o
intraoseos y periféricos o de tejidos
blandos, a su vez cada una de estas
entidades tiene diferentes clases de quistes,
pudiendo ser infecciosos, de desarrollo, de
retención y neoplásicos.
Características radiográficas de
los quistes centrales o intraoseos.

 La radiolucencia es homogénea, de
bordes agudos, bien definidos y
curvados, ovoide, elípticos, circulares
o lobulados. Una zona hiperperióstica
rodea total o parcialmente la
radiolucencia, si se extiende entre los
dientes hay migración dental,
desplazamiento del canal mandibular
o el suelo de los senos maxilares.
 Pueden ocasionar resorción radicular,
aunque también esto se puede deber
a una neoplasia o a una infección.
QUISTES DE LOS HUESOS Y
TEJÍDOS BLANDOS BUCALES Y
PERIBUCALES.

 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS.
 Existen 2 métodos de tratamiento:
 Enucleación
 Marsupialización u operación de
Partsch.
 Debemos considerar preservar el aporte
sanguíneo, evitar el trauma a filetes
nerviosos, control de la hemorragia y la
técnica aséptica, manipulación de tejidos
blandos y colgajo aceptable, evitar lesiones
musculares y a grandes vasos, sutura y
readaptación de los tejidos, incisión sobre
hueso firme.
 El tejido resecado deberá revisarse
anatomopatológicamente.
QUISTES CONGÉNITOS
 Quistes tiroglosos.
 Deberán tratarse con escisión
quirúrgica a través de una incisión
transversal sobre el quiste.
 Separación cuidadosa del tejido que lo
cubre separándolo por disección del
trayecto fibroso. Para facilitar la
exposición del hueso hioides se
separa para ayudar la disección en
este punto y permitir la resección del
agujero ciego, que es el punto final del
conducto tirogloso.
 La herida se cierra la musculatura de
la lengua se junta con suturas
interrumpidas con catgut crómico, se
unen los bordes seccionados del
hueso hioides con sutura a través de
la aponeurosis, y en los músculos de
la lengua se coloca un tubo de
drenaje.
Quistes y fístulas branquiales
 Se puede utilizar una sustancia
radiopaca para localizarlo e
identificarlo, puede utilizarse una
sonda durante su disección, el
trayecto se liga con catgut y la herida
se cierra por planos y se coloca un
drenaje por 1 o 2 días.
 Se aborda con una incisión en la parte
más prominente del quiste y paralela
al borde anterior del
esternocleidomastoideo, logrando una
exposición adecuada, evitando dejar
residuos de quiste ( recidiva) y dañar
grandes vasos y troncos nerviosos.
Quiste del conducto tirogloso

CASO CLINICO
INTRODUCCIÓN
 El quiste tirogloso es el resultado
de restos del desarrollo
embrionario de la glándula tiroides
y se sitúa en la línea media de la
región anterior del cuello, en
cualquier punto, entre la base de la
lengua y la glándula tiroides.
 Esta lesión es congénita y
generalmente se diagnostica más
frecuentemente en niños de edad
preescolar o a mediados de la
adolescencia; suele aparecer luego
de una infección de las vías
respiratorias superiores, cuando se
inflaman y duele; su tratamiento
siempre es quirúrgico.
 Su padre refiere que, desde el inicio,
esta lesión de más o menos 2 cm. de
diámetro, presenta supuración de un
líquido amarillo claro y espeso en forma
espontánea que cedía sin tratamiento,
para luego de 2 á 3 semanas volver a
presentar supuración con las
características mencionadas. Dos años
antes de la consulta en nuestro centro,
se le realizó una resección de la lesión
con la recidiva de la misma después de
más o menos 1 mes.
 Como antecedentes de importancia,
se menciona intolerancia a la
lactosa. Al examen físico, paciente
en buen estado general: PA: 100/60
mm Hg. P: 88 x/m. FR: 22 x/m T:
36.5º C.
 Como antecedentes de importancia,
se menciona intolerancia a la
lactosa. Al examen físico, paciente
en buen estado general: PA: 100/60
mm Hg. P: 88 x/m. FR: 22 x/m T:
36.5º C.
Examen clinico de laboratorio
 El paciente es hospitalizado y se le
realiza lo operación de SISTRUNK
que consiste en la resección de la
fístula hasta su origen que incluye
la resección del cuerpo del hueso
hioides.
 La evolución post operatoria fue sin
complicaciones y es dado de alta al
día siguiente de la intervención;
retorna para sus controles a los 7,
15, 30 y 60 días, sin evidenciarse
recidiva u otras complicaciones.
 El estudio histopatológico de la
pieza quirúrgica resecada confirmó
el diagnóstico clínico.
 El estudio histopatológico de la
pieza quirúrgica resecada confirmó
el diagnóstico clínico.
 En el 80% de los casos, este quiste
está presente a nivel del hueso
hioides, 10% suprahioideos, 7%
supraesternales y 3% linguales.
Sólo el 5% de los casos se fistuliza
 Durante su evolución, en forma
espontánea o como consecuencia
de uno o más procesos infecciosos,
el quiste puede abrirse a la piel y
transformase en una fístula
tiroglosa que se caracteriza por la
expulsión continua de un material
mucoso o seropurulento.
 Su tamaño rara vez rebasa los 4 cm
de diámetro, generalmente es
asintomático aunque hay reportes
de presentación aguda; se
describen quistes tiroglosos
infectados causando abscesos en
la región sublingual, conociéndose
esta situación como el Síndrome
del Presidente.
 Se presenta como una lesión sobre
elevada con un orifico central, no
dolorosa en la porción anterior del
cuello, por encima del hioides,
aunque se describen casos con
localizaciones ectópicas, en el
suelo de boca, mediastino así como
intratiroideo, simulando nódulos.
Figura Nº 2. Quiste Tirogloso
fistulizado
 El diagnóstico de quiste tirogloso
es fundamentalmente clínico; las
características del quiste a la
palpación, su localización y el
hecho que se desplaza con los
movimientos de la lengua hacen el
diagnóstico seguro.
 Clínicamente, es una tumoración
quística, en la línea media del cuello a
nivel de la membrana tiroidea, de
pequeño tamaño que oscila desde el de
una nuez al del huevo de una paloma, de
superficie lisa, de consistencia blanda,
no adherida a la piel, pero si al hueso
hioides, indolora a la palpación y que se
desplaza con los movimientos
deglutorios y al sacar la lengua.
 asintomáticos excepto cuando se
infectan, eventualidad que suele ocurrir
en más del 50% de casos. La infección
se produce normalmente a partir de la
cavidad bucofaríngea y se manifiesta a
nivel del quiste por aumento rápido de
tamaño, dolor, imprecisa delimitación a
la palpación y alteración de las
características normales de la piel que lo
cubre.
 El único síntoma subjetivo suele
ser el dolor a la deglución, pero, si
es intralingual, puede producir
disartria y disfagia. Mediante
tratamiento médico conservador, la
situación vuelve a la normalidad,
aunque lo más frecuente es que
fistulice.
 El orificio externo de la fístula
puede estar localizado a lo largo de
toda la línea media anterior, es
decir, desde el hueso hiodes al
hueco supraesternal. Hay que
establecer el diagnóstico diferencial
con el quiste dermoide de línea
media, lipomas y tiroides ectópico
 En cuanto a los estudios
complementarios para el
diagnóstico del quiste tirogloso, Lo
que se recomienda en algunos
casos es realizar una gammagrafía
cervical tiroidea con anterioridad al
tratamiento quirúrgico, sobre todo
si se sospecha compromiso de la
glándula tiroidea .
 Se puede realizar de igual forma
una ecografía de la región anterior
del cuello o una tomografía aunque
esta última no se realiza de rutina
 El tratamiento del quiste tirogloso
siempre es quirúrgico y comprende
la extirpación del quiste y de su
trayecto fistuloso hasta la base de
la lengua, incluye la disección
hasta el agujero ciego incluso la
resección de un manguito de los
músculos inmediatos al trayecto
(Figuras 3 y 4).
 Es importante mencionar que el
trayecto tirogloso atraviesa siempre
el cuerpo del hueso hioides y para
un tratamiento definitivo es
necesario seccionar este hueso y
quitar su segmento central.
Figura Nº 3. Resección del
trayecto fistuloso
 Esta intervención quirúrgica se
realiza bajo anestesia general y
debe efectuarse, si es posible,
antes que comiencen las
infecciones del quiste, no siendo la
edad del niño un factor limitante.
 Las complicaciones de la intervención
son escasas; es más frecuente la
recidiva del quiste por no extirpar el
mismo de modo completo (incluyendo un
fragmento del cuerpo del hueso hioides);
aunque es poco probable que un quiste
tirogloso vuelva a crecer si quedan
pequeñas porciones de los tejidos luego
de la cirugía.
 La infección del quiste, previa a la
cirugía, puede dificultar su
extirpación y aumentar las
probabilidades de reaparición . En
general, no se requiere cuidados
intensivos postoperatorios.
 Figura Nº 4. Resección del cuerpo
del hueso hioides. Se observa el
trayecto fistuloso llegando a la base
de la lengua
 Quistes dermoides.
 Son los más superficiales y no está
adheridos a la pared faringe lateral,
aparecen encima o abajo del músculo
milohioideo. El tratamiento es
remoción quirúrgica, los sublinguales
se eliminan por vía intraoral y los que
están bajo la boca por un abordaje
extraoral.
QUISTES DE RETENCIÓN.

Mucoceles.
 Su tratamiento es la escisión
quirúrgica con una incisión cuidadosa
del epitelio delgado que lo recubre, al
salir fuera de su lecho de tejido blando
se libera por disección roma
cuidadosamente con hemostática
curva, cucharilla o legra periostática,
cuidando no romper el saco y se
sutura,
 Puede vaciarse el quiste e inyectarse
material de impresión fluido que sirve
de guía para la enucleación del
quiste. Si no se elimina totalmente el
quiste este recidiva. Se sutura la
mucosa, normalmente no es necesario
dejar drenaje.
Ránulas.
 La incisión y drenaje, son inadecuados
por que recidiva, y la enucleación es
imposible por su delgada capa, tratar de
restablecer por medio de una anza de
alambre el conducto pocas veces tiene
éxito, el mejor tratamiento es la
marsupialización u operación de Partsch,
que consiste en extirpar la pared superior
del quiste y suturar la membrana quística
a la mucosa para que se continúe con la
cavidad bucal.
 Se sutura en torno a la periferia del
quiste a través de la mucosa y pared
quística, ya marcado el contorno del
quiste, se secciona la pared superior
por encima del quiste inmediatamente
dentro de las suturas, eliminándose el
contenido y continuando el piso de la
boca, la membrana quística, nse
trasforma y se epiteliza como mucosa
 Puede eliminarse una pequeña
porción de la pared superior del quiste
y contornear el defecto llenándolo con
gasa estéril, se contornea así la pared
superior y se elimina previa sutura de
sus bordes.
QUISTES OSEOS.
 Se logra su acceso mediante la incisión y
levantamiento del colgajo mucoperióstico.
 Si la enucleación es el mejor método el
hueso que lo recubre se elimina con pinzas
gubias, escoplos o fresas, en ocasiones el
quiste puede estar expuesto unido al
periostio, con una infección secundaria y un
trayecto fistuloso, debiendo dejar el quiste
perfectamente expuesto, para poder
liberarlo de su lecho óseo.
 En quistes muy grandes, puede
hacerse un colgajo osteroperióstico
cuando las paredes corticales son
muy delgadas con una incisión a
través del muco periostio y la delgada
cortical, para que una vez removido el
quiste se sutura el colgajo con el
hueso adherido al periostio ayudará a
una mejor osteogénesis.
 Una cucharilla de hueso puede usarse
para remover la pared interna del
quiste, colocando la concavidad de
esta hacia el hueso, generalmente los
vasos y nervios están desplazados a
un lado del quiste, y no deben de ser
traumatizados, se alisan los bordes
óseos y se cierra la herida, puede
colocarse antibióticos tópicos en la
herida y apoyarse con antibiótico
terapia sistémica.
 Si el cierre primario no puede ser
posible por el tamaño del quiste
puede empaquetarse gasa yodo
formada, gelfoam, trozos de hueso.
Los apósitos controlan la hemorragia
impiden la formación de hematoma y
favorecen el drenaje séptico
promoviendo la cicatrización.-
 En los quistes pequeños de 1.5 a 2
cm de diámetro cicatrizan por primera
intención, en los más grandes cierran
por segunda intención.
 En los grandes quistes se ha utilizado,
gasas yodo formadas, productos de
celulosa reabsorbibles, trozos de
hueso, yeso de parís etc.
NEOPLASIAS
ORALES
INTRODUCCION
 Neoplasia. Proliferacion de tejido
espontaneo
 Sin limite definidio, sin finalidad
 Independiente del organismo
 Altera el organo
 Celulas diferentes al origen
 Proliferacion no controlada
Crecimiento celular normal.

 Celulas en reposo
 Celulas en ciclo de division

 Celulas diferenciadas.

 EL CRECIMIENTO DEPENDERA DE:

Tiempo entre 2 mitosis.


Celulas que se encuentran en el ciclo celular
Perdida de celulas.
Crecimiento celular neoplasico
 Las crelulas se encuentran en los tres
estadios anteriores
 Alta tasa de crecimiento
 Predominio de celulas en ciclo de
crecimiento.
CLASIFICACION
 NEOPLASIAS BENIGNAS
 Alteracion local
 De orden mecanico generalmente
 NEOPLASIAS MALIGNAS O CANCER.
 Producen destruccion local y a distancia
 Trastornos metabolicos generales
 Producen la muerte
CARACTERISTICAS
GENERALES
NEOPLASIAS BENIGNAS

 Crecimiento lento
 Crecimiento expansivo
 Tumores redondos o encapsulados
 Celulas muy bien diferenciadas
 Mitosis escasas o ausentes.
Caracteristicas generales
neoplasias malignas

1. Rapido crecimiento. Mitosis


abundantes, necrosis, pueden
provocar ulceras

2. Crecimiento invasivo o destructor. Mal


delimitado, irregular invasion linfatica,
menor en paredes arteriales, hueso y
cartilago.
Porcentajes
 Las neoplasias malignas bucales
representan del 3 al 5 % de todas las
neoplasias
 El 90% de estas son malignas
 Fcatores predisponentes tabaco,
alcohol, cirrosis hepatica, exposicion
solar, deficiencia dietetica, infecciones
virales, etc.
Papel del dentista en el
diagnostico de neoplasias

 Los dentistas pueden revisar hasta un


60% de la poblacion anualmente.
 Una campaña agresiva tiene
excelentes resultados, igual o mejor
que otras campañas de prevencion de
cancer.
 Minimo de instrumental y tiempo.
 Puede salvar la vida.
Sintomas mas comunes
 Fistulas que no cierran
 Lesiones rojas o blancas
 Tumoraciones en tejidos blandos o duros
bucales.
 Dolor o parestesia inusual
 Dolor de oido
 Cambio de voz
 Disfagia
Debemos tomar en cuenta
 Presencia anterior de una erito o leuco
plaquia.
 Tiempo de evolucion
 Presencia o ausencia de induracion
 Borde regular o irregular
Prevencion
autoexploracion

 Ante una placa roja o blanca, llagas,


dolores persistentes de garganta,
ronquera, dificultad de masticacion o
deglucion. Acuda a su medico.
 Extraiga cualquier producto dental de
la boca.
 Observe y palpe boca, labios y encia.
 Inspeccione la parte superior de la
boca
Autoexploracion.
 Inspeccione la parte interna de las
mejillas y la parte posterior de las
encias.
 Inspeccione lengua , por todas sus
caras y la parte inferior
 Busque nodulos inflamados en su
cuello o bajo la mandibula.
Factores de riesgo
 Herencia
 Estilos de vida
 Condiciones de salud
 Consumo de tabaco
 Consumo de alcohol
 Luz solar
 Irritacion cronica.
Factores de riesgo
 Luz solar.
 Irritacion cronica
 Insuficiencia de frutas y vegetales en
la dieta
 Enjuague bucal con alcohol
 Infeccion por virus del papiloma
humano
 Inmunodepresiones.
Dificultades en el diagnostico de
tumores

 Gran variedad de tumores


 Nomenclatura confusa
 Aspectos clinicos variables
Ventajas del dentista en el
diagnostico de tumores

 Atencion precoz por parte del enfermo


 Visualizacion del tumor
 Facil palpacion digital
 Facil visualizacion
 Facil biopsia
Metodos de diagnostico
 Cultivos
 Citologia
 Biopsia
 Histologia
 Radiografia
 Tomografia computarizada
 Ultrasonografia
 Resonancia magnetica
 Endoscopia.
Clasificacion de los tumores en
boca y maxilares

 Tumores inflamatorios o granulomas


 Enfermedades de tejido fibroso
 Neoplasia benigna
 Neoplasia maligna
 Neoplasia mixta.
Tumores inflamatorios o
granulomas

 Representan mas de la mitad de los


tumores orales
 Generalmente proceden de irritacion
cronica
 masa granulomatosa con elementos
inflamatorios abundantes y localizados
 Con abundantes elementos
angioblasticos muy vascularizados
Tumores inflamatorios o
granulomas.

 Celulas inflamatorias cronicas:


monocitos, linfocitos, celulas
plasmaticas, celulas gigantes y
polimorfonucleadas.
 Elementos fibrioblasticos:
estos varian dependiendo del tumor y
su estadia, llegando hasta calcificarse
Hallazgos clinicos
 Varia según su localizaciòn,
irritaciones superpuestas tiempo de
evolucion.
 Normalmente presentan:Masa
tumoral, bien localizada, limites
definidos, rojos o rojos purpura por su
vascularizacion, o menor por la
fibrosis.
 Los rojos son blandos, los palidos
Hallazgos clinicos.
 Sangran facilmente, pudiendo durar
mucho la hemorragia
 Pueden ser lisos cubiertos por
queratina.
 Ulcerados con signos de infeccion y
necrosis por trauma.
 Superficie een ocasiones con marca
por protesis, oclusión, etc.
Hallazgos clinicos
 Pueden ser asintomaticos, el paciente los
descubre por su tamaño o hemorragia.
 El trauma sobre estos produce dolor,
hemorragia y necrosis.
 El aspecto clinico varia según la actividad
fibroblàstica y cambios de volumen.
 Es dificil diferencial un granuloma de un
fibroma
Nomenclatura
 1. Tejidos de la mucosa
 Granuloma piogeno
 2. Tejido gingival
 Granuloma de celulas gigantes
 3. Tejidos mucobucales
 Epulis fisurado
 4. Tejidos del paladar.
Nomenclatura
 Hiperplasia inflamatoria de la
dentadura.
 5. Dientes.
 Granuloma periapical.
 6. Alveolo del diente
 Granuloma del alveolo.
 7. Mandibular o maxilar
 Granuloma central de celulas gigantes
etiologia
 Irritacion cronica:
 Fisica
 Quimica
 Bacteriana
Historia clinica.
 Generalmente se identifica a simple
exploracion.
 Variando por:
 Infeccion
 Trauma.
 Crecimiento lento y gradual por meses
hasta años.
Tecnicas de laboratorio
 En caso de duda

Biopsia
tratamiento

 Eliminar la causa

 Si es necesario escisión
quirúrgica
tratamiento

 Eliminar la causa

 Si es necesario escisión
quirúrgica
Lesiones especificas
Hemangiogranuloma
Granuloma piogeno
Granuloma del embarazo
Granuloma de celulas
plasmaticas
Resorcion interna o diente rosado
o granuloma pulpar
Granulomas periapicales
Granuloma de la cavidad
Epulis granulomatoso
Hiperplasia inflamatoria del
paladar
Granuloma reparativo de celulas
gigantes
TUMORES
(NEOPLASIAS)
BENIGNOS Y
MALIGNOS DE LA
CAVIDAD BUCAL
Generalidades
 Gran variedad de tipos celulares
 Etiologia normalmente desconocida
 Masas sin ningun fin determinado
 Portencial para malignizarse
Diagnostico
 Por sus caracteristicas clinicas es
dificil por la patologia asociada.

BIOPSIA
Clasificacion según su
posicion
 Centrales, si se encuentran en hueso
 Periferico si se encuentran en tejidos
blandos
Neoplasias benignas
perifericas
 Se pueden ver y palpar.
 Masas pedunculadas o sesiles, bordes
bien definidos, ovoides o elipticas,
facilidad de movimiento, excepto en
paladar o encia.
 No deforman Tejidos vecinos
 Carecen de induraciòn
 Indoloro como factor primario
Historia clinica
 Se pueden reconocer por su aspecto
 Crecimiento lento
Tecnicas de laboratorio

Biopsia
tratamiento
 Normalmente.

 Exicicon quirurgica
Neoplasias benignas centrales
 Intraoseas en maxilar o mandibula
 Muchos tipos histologicos.
 Pueden encontrarse al mismo tiempo
en tejidos blandos.
 Diagnostico mas dificil que las
perifericas
 Disgnostico por:

Imagenologia y biopsia
Caracteristicas radiograficas
 Radiolucidas, radiopacas o una
combinaciòn de ambas.
 Superficie lisa y curvada.
 Radiolucencias o radiopacidades
ovaladas o elipticas de bordes
definidos
 Hiperostosis marginal y desplazando
algunas estructuras
Caracteristicas radiograficas
 Pueden ensanchar la cortical osea.
 Similares a los granulomas y quistes
periapicales
 Los cementomas y odontomas el
diagnostico es radiografico.
Caracteristicas clinicas generales

 Asintomaticos cuando son pequeños


 Los grandes causan sintomatologia
subjetiva
Sintomatologia

1. Agrandamiento de la region:
 Unilateral, liso, contorno bien definido,
dureza osea a la palpacion, puede
presentar asimetria facial por
tumefaccion, puede impedir la
fisiologia estomatognatica.
 2. Ruptura osea a la palpacion, por
adelgazamiento de la cortical y dolor
al momento de esto.
Sintomatologia
 3. Hiperestesia o dolor e la palpacion
por accion de traumas, infecciones o
factores irritantes.
 4. Fistula abierta rodeada de tejido
inflamatorio y a la mitad de la
tumoracion.
 5. Malposicion dentaria, alteracion de
la arcada y maloclusion, muy grande
en las hipertofias.
Historia clinica
 Largo tiempo de evolucion (meses a
años)
 A cualquier edad, raza, sexo
Tecnicas de laboratorio
 Histologicamente se diagnostica
generalmente el tumor.
 Examenes bioquimicos de la sengre
para eliminar enfermedades
sistemicas
 Exploracion radiografica del esqueleto
si se cree necesario para descartar
lesiones sistemicas
tratamiento

 Exicion quirurgica
Tumores benigno de origen
epitelial
papiloma
Verruga vulgar
Sindrome de Cowder
Nevo celular pigmentado
fibroma
Neoplasias malignas de la
boca
Generalidades.
 Los metodos de diagnostico para
neoplasias benignas son las mismas
para las malignas
 La neoplasia maligna se presenta en
varias formas clinicas.
 La causa es:
Generalidades
 Tiempo de evolucion
 Tipo celular
 Estado de diferenciacion celular.
 Procesos patologicos superpuestos:
Inflamaciòn, infecciòn, trauma.
Evolucion clinica
 Proliferacion celular descontrolada.
 Crecimiento hacia fuera o exfoliativo, puede
ser pedunculado, la forma fungosa es la
menos agresiva, duro a la palpacion.
 Infiltrativo o invasivo, no se descubre
rapidamente, no es de aspecto
impresionante, nucleo profundo duro y
firme, se extiende a zonas inaccesibles.
 Metástasis muy comun.
Evolucion clinica.

 Extensivo, normalmente verrucoso,


crecimiento lateral, tejido duro.
Pequeñas prominencias
papilomatosas pequeñas, rojizas,
placas queratosicas griz o blancas,
puede tener prominencias filiformes,
duro, poco invasivo, si es adherido a
la encia dificulta el diagnostico
Cancer ulcerativo
 Se ulceran por trauma o el proceso
canceroso
 El 97% de los C:A: son de origen
epitelial, por lo que no tienen
suficiente irrigaciòn, por falta de
irrigacion hay necrosis en la zona
central del tumor.
 Toda ulcera con mas de 4 semanas se
considera maligna
Cancer ulcerativo.
 As ulceras cronicas son un crater con
una depresion central necrotica
 Algunas lesiones cancerigenas no se
ulceran.
Rigidez e induracion
 Lesiones rigidas, adheridas a los
tejidos.
 Las columnas y cordones neoplasicas
son agentes adherentes hipertrofiando
tejidos adyacentes.
Lifadenopatia metastasica

 Diseminacion via linfatica o sanguinea


del cancer se conoce como metastasis
 Ante el diagnostico de cancer se debe
buscar metastasis
 Por lo que es una enfermedad
potencialmente mortal
 Si se extiende a ganglios linfaticos
hablamos de linfadenopatia
metastasica
Linfadenopatia metastasica
 Las celulas que se diseminan forman
un tumor secundario, celularmente
igual al original.
Factores implicados
 Las celulas cancerosas emigran via
sanguinea o linfatica
 Las celulas se separan del tumor
primario, uniendose y degradando las
proteinas de la matriz extracelular
circundante, separando el tumor del
tejido colindante, escapandose
Factores implicados
 Uno de los acontecimientos criticos
necesarios es la angiogenesis.
 Comienza con las celulas tumorales
que envian señales al tejido huesped,
activando genes que favorecen la
angiogenesis tumoral.
Teoria genetica
 Un gen del cromosoma 7 interviene en la
produccion y metastasis , este controla la
reproduccion de tejidos embrionarios y se
desactiva al formarse el feto.
 Este gen lo aprovecha el cancer
 El gen se activa por una proteina llamada
twist que apaga y enciende los genes,
despues queda dormida por el resto de la
vida
 Despues solo se encuentran en los tumores
cancerigenos.
Metastasis y tumor primario
 Siempre tiene un tumor primario, en el
10% no se encuentran.
Diagnostico en tumores primarios
y secundarios

 Las celulas de ambos tumores se


parecen
 Se estudia si la celula se encuentra en
la parte del cuerpo donde fue
encontrada.
Lugar de la metastasis
 Es mas comun en tejidos en los
organos mas irrigados, exeptuando
riñones u corazon.
 Ciertos tumores tienden a
diseminarse a determinados organos.
Tratamiento del cancer
metastasico

 Quimioterapia
 Radioterapia
 Terapia biologica
 Tratamiento hormonal
 Cirugia.
 Se elige depende del cancer primario
y factores sistemicos.
sintomas
 En las enfermedades avanzadas o
ulceradas se presenta dolor,
interferencia de la funcion bucal y
sialorrea.
 Si es reciente no se presentan.
 La parestesia, disminucion de
sensibilidad, sensacion de pinchazos,
sospechamos de invasion maligna en
el canal mandibular.
Historia clinica
 Tumor duro
 Gran tamaño
 Adherido a los tejidos
 Indurada
 Ulcerada
 Centro en forma de crater
 Evolucion de semanas o meses
Historia clinica
 Para el diagnostico se toma en cuenta
 Tipo de celula
 grado de diferenciacion
 Terapeutica
 Edad y sexo
 Malnutricion, alcoholismo, tabaquismo
herencia, enfermedades sistemicas
Tecnicas de laboratorio

 La biopsia da el
diagnostico de
certeza.
Lesiones precancerosas o
displasia

 LEUCOPLASIAS
 ERITOPLAQUIAS
 LESIONES PAPILOMATOSAS POR
EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
TIPO 16 Y 18.
Lesiones cancerosas precoses
 Normalmente indistinguibles.
 Necesitan una revision mas detallada
 Son lesiones que no se les da
importancia
 Debemos buscar un signo de cancer.

Cuadro clinico
Erosiones rojo intenso, irregulares, en el
centro de una lesion queratosica o
formaciones fisurales en una placa
queratosica
 Pequeña masa prominente, grisacea,
queratosica, rugosa, prominencias
papulosas pequeñas, dura y poco
adherida
Cuadro clinico
 Prominencias papulosas, agrupadas,
pequeñas, rojizas, duras, grises,
queratosis
 Ulceraciones pequeñas, con
crecimiento en las ultimas
semanas,depresion central, borde
anular elevado, con duracion de 4
semanas o mas
Cuadro clinico
 Masa ligeramente elevcada, pequeña,
difusa, rojiza, dura y adherida en piso
de boca
 Lesiones en el bermellòn del labio
como costras o escamas de color
tostado o pardo, baso hay masa
facilmente palpable y dura
 Todos estos casos necesitan biopsia.
Historia clinica

 Siempre que haya duda debera


realizarse una historia clinica
completa, la que nos llevara a una
investigacion biopsica completa.
Biopsia
Reglas del procedimiento
 considerar tamaño de la lesiòn, tejido
y potencial de malignidad de la lesion
 Anestesia regional o troncular
 Incisiones elipticas paralela a los
nervios y vasos, siguiendo las fibras
musculares.
 Menores de 1 cm biopsia excisional
 Elegir parte de la lesion y tejido sano
Reglas del procedimiento
 No distorsionar la muestra
 Introducuirla inmediatamente en
fijador (formol al 10%)
 Enviar la informacion correspondiente
 Mínimo 5 centimetros cúbicos
TIPOS DE BIOPSIA
 BIOPSIA DE PRIMERA INTENCION O
INCISIONAL
 BIOPSIA EXCISIONAL
 BIOPSIA CON PUNCH
 BIOPSIA POR ASPIRACION
 BIOPSIA CON TROCAR
 BIOPSIA ENDOSCOPICA
 BIOPSIA DE GLANDULAS SALIVALES
MENORES
Instrumental

Tripode dental y anestesia local.


Bisturi pequeño.
Separadores de Farabeu
Pinzas de Allis.
Sutura y tijeras
Gasas
Frasco con liquido fijador
Biopsia incisional
 Se obtiene un solo corte de tejido
 Se utiliza en tumores blandos
 Organos que no se puedan extirpar
 Si se hacen varias y guiadas por
pruebas de imagen se llaman
estereotaxica
Tecnica quirurgica
Biopsia con punch.
 ES UNA CUCHILLA CILINDRICA DE
3 A 8 CM DE DIAMETRO.
 SE ESCOJE EL TAMAÑO DEL
PUNCH Y SE APLICA SIN EXCESIVA
PRESION, CON UN MOVIMIENTO
GIRATORIO Y PERPENDICULA AL
TEJIDO, LA MUESTRA SE CORTA Y
SE EXTRAE PARA DEPOSITARLA
EN EL FIJADOR.
 SE SUTURA
Biposia de glandulas saliveras
menores

 Se efectua en la cara interna del labio


inferior, sigue los criterios de la biopsia
incisional.
 Es necesaruio obtener 4 o 5 lobulillos
glandulares
Biopsia de glandulas salivales
menores
Procesado de la muestra
 Se puede fijar con formaldehido al
10%, glutaraldehido al 3%, y poco util
alcohol etilico al 70 %
 El volumen del liquido: 10 a 20 veces
la muestra
 Informe con datos clinicos
Biposia por aspiracion
BIOPSIA CON TROCAR
Procesado de la muestra.

 Extenderla en un portaobjetos
 Dejarla secar
 Fijarla con fijador para citologia o
spray de pelo
 Remitir los datos clinicos al citologo
Biopsia con endoscopio
CITOLOGIA
Citología Exfoliativa Oral
 La citología exfoliativa oral se define
como el estudio e interpretación de los
caracteres de las células que se
descaman, natural o artificialmente, de
la mucosa oral. Consiste en observar
al microscopio la morfología de las
células epiteliales superficiales
después de su toma, fijación y tinción
 . Es una técnica sencilla, no agresiva,
relativamente indolora y bien aceptada por
los pacientes, por lo que podría ser útil en el
diagnóstico precoz del cáncer oral. Sin
embargo, el uso de la citología exfoliativa
oral para el diagnóstico de atipias epiteliales
y especialmente del carcinoma oral de
células escamosas ha perdido importancia,
sobre todo debido a su baja sensibilidad
representada por el elevado número de
resultados falsos negativos
 Se atribuye esta baja sensibilidad a
diversos factores, entre ellos: toma
inadecuada de la muestra, error en la
técnica e interpretación subjetiva de
los hallazgos citológicos .
 En relación a la toma de la muestra el
uso del cytobrush . Parece aumentar
el número de células recogidas por
muestra, y permite una mejor
distribución de las mismas en el porta-
objetos, lo que podría aumentar la
sensibilidad de la técnica.
 Además, en los últimos tiempos, el
desarrollo del análisis cuantitativo, la
citomorfología, el análisis del ADN, la
detección de marcadores tumorales y
los métodos de diagnóstico molecular
han contribuido al resurgir de esta
técnica.
Método:
 .Historia clínica completa con la descripción
y diagnóstico de presunción.
 2.Anotar nombre y fecha en el portaobjetos.
 3.Limpiar con agua destilada la superficie
de la lesión.
 4.Humidificar el escariador y raspar
firmemente la lesión, si es posible
 .desprender la capa queratinizada si esta se
encuentra, antes de tomar la muestra.
 6.Extender finamente el material en la
superficie del portaobjetos.
 7.Colocar unas gotas de fijador y mantener
ese contacto por 15 minutos y secarse al
aire libre.
 8.Enviar el portaobjeto e historia clínica al
laboratorio
Informe citológico.
 El diagnóstico caerá en una de estas 5
categorías:
 Tipo I: Células normales
 Tipo II: Ligera atipia, pero sin señales de
trasformación maligna.
 Tipo III: Alteraciones nucleares
indeterminadas. Esto refleja atipia nuclear,
asociada a displasias epiteliales.
 Tipo IV: Sugestivo de cáncer
 Tipo V: Cáncer seguro
 De los tipos II al V, está
indicada la toma de biopsia.
citomorfometria
 Cuantifica las variaciones del tamaño
de nucleo y citoplasma
 Determina determinando el area de
nucleo y citoplasma en frotis teñido
 El citoplasma disminuye y el nucleo
aumenta en celulas malignas
 Se pueden comparar con un frotis de
tejido sano
Contenido de ADN nuclear
 Se cuantifica el contenido de ADN.
 Por medio de la reaccion de Feulgen,
en que se mide el reactivo de Schiff
utilizado
 Puede ser discrimninatoria entre
celulas malignas y benignas.
Identidficacion de marcadores
tumorales mediante
inmunohistoquimica

 El mas utili<zado la expresion de


citoqueratinas.
 Edtablece el grado de diferenciacion
celular
 De potencial limitado a que no hay
queratina en todas las ceulas
Analisis molecular
 La perdida de hetercigocidad y otras
cambios moleculares
 Se buscan antes que aparescan los
cambios clinicos
Otros metodos de diagnostico
 Vel scope
 Citologia por Aspiracion por aguja

 Citologia salival

Frotis bucal
Velscope
(visual enhanced lesion scope)

 Luz azul de 400 a 460 nanometros de


longitud de onda
 Excita ciertas moleculas de la boca
 Respuesta fluorescente verde claro de
los tejidos sanos
 Verde oscuro en carcinoma
espinocelular o carcinomas in situ
 En inflamaciones extensas da falsos
positivos
Vel scope
Citologia por aspiracion con aguja
fina

 Establece los limites tumorales


 Confirmar malignidad
 Distinguir lesiones benignas y
malignas
 Es rapida y sencilla
 Poco dolorosa
Tratamiento de las neoplasias
malignas

Cirugia
Radioterapia
Quimioterapia
EQUIPO DE TRABAJO.
 ONCOLOGO
 RADIOTERAPEUTA+PSIQUIATRA
 CIRUJANO DENTISTA
 CIRUJANO MAXILOFACIAL
 PROTESISTAS
 TERAPISTA DEL LENGUAJE
Tratamiento del cancer en
cavidad oral

 Es el cirujano oncologo y el
Maxilofacial los indicados
 No alcohol ni tabaco.
 Dieta
 No infecciones orales
 Buena higiene oral
CIRUGIA
 Es el tratamiento de eleccion en las
neoplasias orales
 Debe de ser radical
 Sacrifica grandes estructuras
anatomicas
Tratamiento biologico
 Estimular los mecanismos de defensa
del propio cuerpo para combatir las
celñulas cancerosas
Tratamiento biologico
 Estimular los mecanismos de defensa
del propio cuerpo para combatir las
celulas cancerosas
Tratamiento fotodinamico
 Es un agente fotosensibilizante para
celulas cancerosas.
 El laser se dirige a esta zona
destruyendo las celulas
 Nombre Tratamiento medico
fotodinamico (foscan)
Tratamiento genetico
 Se ha encontrado interlukinas que
combaten con eficiacia tumores orales
en ratones.
 El oncogene GKLF puede tener una
funcion clave en la produccion de
cancer oral
RADIOTERAPIA
 En lesiones tempranas tiene un buen
resultado
 Puede producir Xerostomia y
radionecrosis
 La quimioterapia potencializa los
efectos de la radioterapia
 Secuelas: mucositis, disfagia,
xerostomia, hipogeusia, caries,
guingivitis, edema de labio y lengua.
Protesis radifera.
 Radioterapia por contacto
 Permiten altas dosis de radiacion
 Utiles en neoplasias de cabeza y cuello
 Se usan protesis buco-maxilofacial
 Tratamiento no mutilante
 Normalmente de acrilico.
 Se puede hacer tambien para proteccion
 Con aislante de plomo.
Caracteristicas de la protesis
 Estabilidad, confort y facilidad de
confeccion
 Peso, visualizacion, de facil
colocacion.
 Facil limpieza
 Que el paciente pueda manejarla
 El C.D. Debe minimisar los efectos de
la radiaciòn en boca, prevencion de
caries
PREPARACION PSICOLOGICA

 Se recomiendan las siguientes


preguntas:
 ¿a que tipo de operación me voy a
someter?
 ¿Qué espero despues de la cirugia?
 ¿Cómo se tratara el dolor?
 ¿tendre problemas para comer?
 ¿me quedaran cicatrices?
 ¿efectos a largo plazo?
PREPARACION PSICOLOGICA

 Se recomiendan las siguientes


preguntas:
 ¿a que tipo de operación me voy a
someter?
 ¿Qué espero despues de la cirugia?
 ¿Cómo se tratara el dolor?
 ¿tendre problemas para comer?
 ¿me quedaran cicatrices?
 ¿efectos a largo plazo?
EFECTOS SECUNDARIOS
 Hinchazon postquirurgica
 Dolor bucal
 Dificultad para masticar
 Cambios en la apariencia
 Perdida de peso
 Incapacidad de usar protesis bucales
movibles
rehabilitacion
 Asesoramiento dietetico por la
dificultad para comer
 Cirugia reconstructiva
 Protesis
 Terapia del lenguaje
Tumores malignos
bucales y maxilares
Carcinoma de celulas escamosas
Carcinoma escamoso basocelular
Carcinoma del seno maxilar
Eritoplaquia C.A. in situ
Sarcoma de Kaposi
Melanoma
queratoacantoma
Carcinoma verrucoso
Mixoma
Angioma nasofaringeo
angiosarcoma
Schwanoma
neurofibromatosis
neurosarcoma
leiomiosarcoma
rabdomiosarcoma
liposarcoma
Tumor de Warthin
adenocarcinoma
Carcinoma de celulas escamosas
de glandulas salivales
Linfoma de Hodkin
mieloma
Sindrome del carcinoma de
celulas basales
Ameloblastoma
Tumor odontogeno de celulas
claras ( carcinoma)
Tumor odontogeno adenomatoide
mixoma
Fibroma cementante
cementoblastoma
Osteosarcoma
Osteoma Yuxtacortical
Osteoma parosteal
Sarcoma de Ewing
Linfoma de Burkit
Plasmacitoma solitario de hueso
Carcinoma metastasico
GLANDULAS SALIVALES

SIALOGRAFIA
 La sialografía, es el estudio radiográfico de
las glándulas salivales, en el
 cual la visualización radiográfica se lleva a
cabo por medio de la inyección a través del
conducto glandular de un medio de
contraste radiopaco, generalmente formulas
basándose en yodo, visualizándose las
ramificaciones de los conductos
glandulares.
INDICACIONES.
 Determinar la presencia de procesos
patológicos extraglandulares, al provocar
estos una compresión en la glándula salival.
 Las alteraciones glandulares como
estenosis de los conductos, quistes,
fístulas, cálculos no visibles en las
radiografías, además de la capacidad
funcional de la glándula distal a una
obstrucción.
 El sialograma, con la historia clínica y
exploración, ayudan a establecer un
diagnóstico y un tratamiento.
 También se puede usar con fines
terapéuticos, dilatando conductos, liberando
obstrucciones que impiden el flujo salival, y
el efecto antiséptico del yodo en la solución
o con compuestos quimioterápicos.
CONTRAINDICACIÓNES
 Hipersensibilidad a los componentes
de la fórmula (normalmente yodo)
pueden ocasionar incluso una
anafilaxia.
 Una infección aguda, pues a la
introducción de un medio de contraste
puede agravar la situación y producir
dolor innecesario.
TÉCNICA.
 Solo pueden localizarse los conductos
parotídeos y submaxilar, aunque los
conductos de BARTHOLIN que
proceden de los lóbulos anteriores de
la glándula submaxilar desembocan
en el conducto de WHARTON y
pueden ponerse de manifiesto en una
sialografía submaxilar.
 Solo pueden localizarse los conductos
parotídeos y submaxilar, aunque los
conductos de BARTHOLIN que
proceden de los lóbulos anteriores de
la glándula submaxilar desembocan
en el conducto de WHARTON y
pueden ponerse de manifiesto en una
sialografía submaxilar.
 Con sondas cada vez mayores se
dilata el conducto para introducir una
aguja 20 a 22 y se inyecta lentamente
la solución, se protege con una gasa y
se toma la radiografía.
 Puede también introducirse un tubo
plástico el cual se pinza su lado libre,
al no escapar la solución da mayor
tiempo de trabajo.
 La cantidad varía de 0.8 cm³ en la
parótida a 0.6 cm³ en la sublingual.
RADIOGRAFÍAS.
 Se toma una antes de la inyección del
contraste para buscar sialolitos,
calcificaciones y enfermedades óseas
junto con patología extraglandular;
otra con el medio de contraste y otra a
las 24 horas para evaluar la rapidez
de la eliminación de la solución.
 Las radiografías utilizadas son
laterales oblicua para glándulas
sublinguales y submaxilares, lateral de
cráneo y antero posterior para la
glándula parótida, puede también ser
útil la ortopantomografía.
OTRAS TÉCNICAS.
 La centellografía salival registra la
captación, concentración y eliminación
de isótopos radioactivos por las
glándulas salivales utilizando
cámaras de centelleo gamma.
 Intensidad de flujo parotideo.
 La medición de flujo parotídeo con
estimulación máxima por medio de
jugo de limón cada 30 segundos por
10 minutos debe de dar un valor de 5
ml de secreción por glándula.
ENFERMEDADES DE LAS
GLANDULAS SALIVALES.
 ANOMALIAS DEL DESARROYO.
 Estas alteraciones rara vez se
presentan y en la mayoría de los
casos el tratamiento es paliativo o
innecesario.
 Glándulas salivales aberrantes
 Son tejidos ectópicos que se desarrollan en
una posición anormal, mas a menudo cerca
de la glándula parótida y frecuentemente
tiene una comunicación con las glándulas
salivales mayores, carecen de importancia
patológica, a menos que su posición obligue
a su extirpación por formaciones quísticas.
 Aplasia e Hipoplasia.
 Es un fenómeno raro, comúnmente
asociado a paladar hendido o disostosis
craneofaciales, presentando como síntoma
principal una intensa xerostomía.
 El tratamiento será encaminado a
supervisión bucal continua y uso de floruros
con sustitutos de la saliva durante la etapa
del desarrollo.
 Conductos accesorios.
 Son comunes, pero carecen de importancia
patológica, y es más común en el conducto
de Stensen.
 Divertículos.
 Son pequeñas protusiónes del sistema de
conductos de una de las glándulas salivales
mayores, su presencia puede
desencadenar etapas de parotiditis aguda.
 LESIONES REACTIVAS.
 En la gran mayoría de los casos se
deben a efectos traumáticos por algún
agente externo, como traumatismo,
radiación, quemaduras etc.
 Quiste por extravasación de moco.
 Se relaciona por un traumatismo
mecánico de las glándulas salivales
menores, dicho conducto desgarrado
o seccionado, oblitera el flujo
glandular, donde al extravasarse el
moco, en los tejidos vecinos, origina
un quiste.
 El mucocele, se refiere cuando no hay
extravasación y el moco se acumula
dentro del tejido glandular, formando a
su vez un quiste.
Características clínicas.
 Más común en el labio inferior, se
encuentran también en la mucosa bucal y la
superficie ventral de la lengua. Mucho más
común en adolescentes del sexo masculino.
 Se presenta indolora, de superficie lisa,
traslucidos o azulados, de unos milímetros a
1 o 2 cm. Si existe rotura de la lesión o
resorción de la mucina, reduce su tamaño.
Al practicar una aspiración se obtiene un
material viscoso.
 Diagnostico diferencial.
 Neoplasia de glándulas salivales,
malformación vascular, quiste de
erupción o gingival en la mucosa
alveolar.
 Tratamiento.
 Extirpación por enucleación.
 Pronostico. bueno
Quiste por retención de moco
 En este caso la obstrucción esta dada
por un sialolito en el conducto salival
de glándulas menores, presentándose
igual que en el caso anterior, solo que
se presenta en pacientes de edad
avanzada sin antecedente de
traumatismo.
 Tratamiento
 Extirpación por enucleación, se
recomienda la extirpación de los
lóbulos glandulares relacionados.
 Pronostico excelente.
Ránula.
 Se origina por un traumatismo y
obstrucción del conducto salival en el
piso de la boca, exudando saliva en el
tejido intersticial y desencadenando
una reacción inflamatoria. La mayoría
de las veces superficial hacia piso de
boca.
Características clínicas
 Es una masa de tejido blando
fluctuante en el piso de la boca, de
color azul, puede desviar la lengua
hacia arriba, puede cruzar la línea
media, puede herniar a través del
músculo milohioideo por los planos
aponeuróticos del cuello.
Diagnostico diferencial.
 Tumores de glándulas salivales,
quistes dermoides e higroma quístico
Tratamiento.
 Por extravasación es quirúrgico, con la
marsupialización del quiste, en ocasiones la
escisión de la glándula afectada. Se ha intentado
con buen éxito la inyección de corticosteroide
dentro de la lesión.
 Si el conducto está obstruido por un sialolito, lo
indicado es la remoción de este, en forma manual,
o quirúrgica, en este último caso, la reconstrucción
del conducto es importante, ya que pudiéramos
causar una obstrucción en este y la recurrencia del
problema.
 Sialolitiasis.
 Son materia orgánica y calcio que se
acumula en el parénquima de los
conductos, formando un sialolito.
 Etiología, son factores como inflamación,
irritantes locales o medicamentos que
provocan estasis de los conductos, en
pacientes con valores normales o
anormales de calcio sérico, por lo que el
metabolismo del calcio, parece no tener
influencia.
 Características clínicas.
 Hinchazón dolorosa intermitente en la
glándula afectada, que empeora al
comer y desaparece después de las
comidas.
 La estasis puede originar una
infección y finalmente atrofia del
parénquima glandular.
 Los sialolitos presentes en el conducto
de Stensen o el de Wharton, son
palpables cuando se encuentra él la
porción periférica de ellos. Siendo más
abundantes y comunes en el conducto
de Wharton ya que es más largo y
presenta más curvaturas.
 El 20% de los sialolitos no son visibles en
las radiografías, siendo de gran ayuda las
radiografías laterales de cara, la
anteroposterior, la ortopantomografía, y una
radiografía periapical sobre la zona
lesionada cuando es posible.
 La sialografía es de gran ayuda, pues
muestra una estrechez del conducto,
defecto de llenado y dilatación posterior del
conducto..
 Tratamiento.
 Extirpación del sialolito de forma
manual o quirúrgica, si este se
presenta repetidamente, está indicada
la extirpación de la glándula.
 Sialometaplasia necrosante.
 Es una enfermedad benigna que casi
siempre afecta el paladar, en
ocasiones cualquier sitio que contenga
glándulas salivales menores, simula
un proceso maligno macro y
microscópicamente.
 Etiología.
 Isquemia por traumatismo incluso por la
anestesia local, por lo que la glándula sé
necrosa, desarrollándose metaplasia
escamosa de los residuos.
 Diagnostico diferencial.
 Carcinoma de células escamosas, o
neoplasia malignas de las glándulas
salivales menores, gomas sifilíticas,
enfermedades sistémicas como diabetes
mal controlada.
 Tratamiento.
 No requiere tratamiento, solamente
biopsia para diagnostico definitivo,
administración de analgésicos e
irrigación de la herida.
Afección de la glándula salival
inducida por radiación.
 En pacientes con cáncer de cabeza y cuello
expuestos a radiación, sus glándulas
salivales, presentan cambios de volumen,
viscosidad y modificación de los
componentes orgánicos, estos cambios
predisponen al individuo a caries múltiples y
enfermedad periodontal, presentando
xerostomía, por degeneración de la
glándula salival, originando por la
xerostomia un aumento de la flora
bacteriana bucal.
 Diagnostico diferencial
 Síndrome de Sjörgen, estados de angustia,
anemia, balance negativo de líquidos,
estados poliúricos, deficiencia nutricional,
fármacos, SIDA.
 Tratamiento.
 Atención y supervisión periódica del
paciente, profilaxis constante, aplicación de
fluoruro y sustitutos de la saliva (oralube,
xerolube, metilcelulosa y glicerina.
 Hiperplasia adenomatoide.
 Se presenta en el paladar, predominantemente en
el sexo masculino entre los 24 a 63 años, con una
tumefacción unilateral del paladar, asintomática, de
base ancha y su mocosa normal.
 Diagnostico diferencial.
 Neoplasias salivales y enfermedad inflamatoria
periapical.
 Tratamiento.
 No lo requiere.
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS

Enfermedades virales
 Parotiditis.
 Es una sialoadenitis infecciosa aguda viral,
que daña principalmente las glándulas
parótidas, gónadas y sistema nervioso
central, es la afección más común de las
glándulas salivales. Se presenta más a
fines del invierno y en la primavera.
 Etiología.
 Es un paramixovirus con una incubación de
2 a 3 semanas, trasmitido por contacto
directo en las gotas de la saliva.
 Características clínicas.
 Inflamación glandular sin secreción
purulenta, fiebre, malestar, anorexia,
normalmente la otra glándula se inflama a
las 24 o 48 horas, dolor con alimentos
ácidos, puede presentarse aumento de las
glándulas sublinguales, edema en la piel e
inflamación de los conductos salivales
puede presentarse. Cede en una semana.
 Las complicaciones que se pueden
presentar son meningitis, encefalitis,
en varones orquitis y esterilidad, en
las mujeres ooforitis, además de
sordera, tiroiditis, miocarditis y
pancreatitis.
 Diagnostico diferencial.
 Infecciones bacterianas, sialolitiasis
anomalías metabólicas, sarcoidiosis.
 Tratamiento.
 De sostén, reposo en cama, y en
algunos casos corticosteroides. Es
mejor evitarlo por medio de la vacuna
viva atenuada.
 Sialoadenitis citomegálica.
 Llamada también enfermedad por
inclusión citomegálica, se observa en
neonatos y en adultos inmuno-
comprometidos.
 La infección en neonatos provoca
debilitamiento, retraso en el desarrollo y
parto prematuro, con sintomatología de
fiebre, hipertrofia glandular,
hepatoesplenomegalia y linfocitosis.
 En el adulto se presenta por drogas
inmunosupresoras, supresión funcional de
la médula ósea o infecciones por HIV
( virus de la inmunodeficiencia humana)
Sialoadenitis bacteriana.
 Puede ser aguda y crónica, con interrupción
del flujo salival, la glándula afectada está
crecida y dolorosa.
 La disminución del flujo salival por
deshidratación y debilitamiento, también el
uso de fármacos que reduzcan el flujo
salival, son factores predisponentes.
Aunado a traumatismos y propagación
hematógena de infecciones.
 Los microorganismos más comunes
son el estafilococo aureus,
estreptococo pneumonae o viridians,
con gran aumento de cepas
resistentes a la penicilina.
 Características clínicas.
 Inflamación dolorosa, fiebre de baja
intensidad, malestar, cefalea, en
laboratorio leucocitosis. La glándula
afectada adolorida, normalmente
unilateral, puede presentarse trismus,
aparece pus en el orificio del
conducto.
 Tratamiento.
 Eliminar mediante antibióticos el microorganismo
causante identificándolo por medio de cultivos y
antibiograma, el drenaje de pus está indicado.
 También se recomienda el uso de sialografía para
estimular el drenaje en casos crónicos, el lavado
del conducto con lidocaína seguido de antibióticos
en concentraciones de 15 mg/lt. Cada 24 horas por
5 días con eritromicina o tetraciclina.
 Se ha utilizado la ligadura del
conducto de Stensen para provocar la
atrofia glandular, así mismo la
neurectomía timpánica para cortar la
inervación secretoria de la parótida
pero con poco éxito.
 Se ha utilizado la ligadura del
conducto de Stensen para provocar la
atrofia glandular, así mismo la
neurectomía timpánica para cortar la
inervación secretoria de la parótida
pero con poco éxito.
Sarcoidosis.
 Características clínicas.
 Desde la resolución espontánea hasta
evolución crónica, en cualquier edad, mayor
en mujeres y afroamericanos.
 Abultamiento bilateral duro e indoloro
parotídeo, xerostomia, la invasión
granulomatosa de la glándula causa atrofia
y fibrosis de esta, su diagnostico se basa en
la biopsia de ganglios linfáticos cervicales.
 Tratamiento.
 Sintomáticos, los corticosteroides,
fármacos inmunosupresores son
útiles.
 Él pronostico casi siempre es bueno.
 ENFERMEDADES METABÓLICAS.
 Ela sialodenosis, o aumento de volumen por
enfermedades sistémicas, casi siempre son
por causa de alcoholismo, malnutrición,
obesidad, diabetes mellitas, hipertensión.
 Afectan generalmente ambas glándulas
parótidas, con el riesgo de adquirir
sialoadenitis bacteriana.
ENFERMEDADES
RELACIONADAS CON
DEFECTOS INMUNITARIOS.

 Lesión linfoepitelial benigna.


 Es la tumefacción bilateral parotídea
por infiltración de células linfoides,
pudiendo ser una anomalía
inmunitaria, manifestaciones del
síndrome de Sjögren, infección por
HIV, pero su etiología es genética..
 Características clínicas.
 Mayor en mujeres de mediana edad,
aumento de volumen asintomático
unilateral, que se convierte en
bilateral, con infección bacteriana
superpuesta y las glándulas afectadas
se vuelven nodulares.
 Diagnostico diferencial.
 Sarcoidiosis, enfermedades
metabólicas. Los estudios de química
sanguínea, historia clínica y examen
clínico ayudan a establecer el
diagnóstico.
 Tratamiento y pronóstico.
 Paliativo, deberá monitorear al
paciente por la predisposición a la
trasformación neoplásica.
 Síndrome de Sjörgen.
 Es un proceso autoinmunitario cuyo
resultado es artritis reumatoide, sequedad
de los ojos y xerostomía, por sustitución
linfocítica de las glándulas salival y lagrimal.
 Etiología.
 Desconocida pero vinculado al sistema
inmunitario.
 Características clínicas.
 Edad promedio 50 años, con
xerostomía, gran cantidad de caries,
enfermedad periodontal y candidiasis,
además de atrálgia, mialgia y fatiga.
 La biopsia de glándulas salivales menores
con invasión linfocitica, que junto con la
artritis, la xerostomia y sequedad de los
ojos confirma él diagnostico.
 Tratamiento. Sintomático, multidisciplinario
por médicos reumatólogos, oftalmólogos,
dentistas etc.
 En boca, profilaxis constante,
sustitutos de saliva, prevención de
infecciones secundarias y cuidado
gingival.
 La cirugía de la Glándula Parótida,
como la del resto de las glándulas
salivares, es fundamentalmente una
cirugía de exéresis, estribando su
mayor dificultad en las relaciones de la
glándula con el Nervio Facial. Sus
indicaciones más comunes son:
- Masa en glándula salival.
 - Sialadenitis crónica y recurrente.

 - Fístula salivar persistente.

 - Sialocele.

 - Traumatismo penetrante.

 - Lesión del Nervio Facial.

 - Lesión del conducto carotídeo.


PAROTIDECTOMIA SUPERFICIAL.

 Latécnica de parotidectomía superficial


es conocida también como:
Parotidectomía parcial superficial,
Parotidectomía exofacial,
Parotidectomía suprafacial y
Parotidectomía con conservación del
Nervio Facial.
 Tiempos de la intervención:
 ▪ Campo operatorio:

 Paciente en posición
. de latero-
extensión cervical, conocida como de
ligadura o de vaciamiento cervical. Ojo
bien protegido. Taponamiento del CAE
para que no entre sangre.
 Los paños operatorios se colocan, el
posterior por detrás del Pabellon
Auricular, el superior a la altura del
cigoma, el anterior desde el ángulo
externo del ojo a la inserción baja del
músculo ECM, el inferior a nivel
clavicular de modo que permita el
acceso a un eventual vaciamiento
ganglionar cervical.
Se coloca un hilo transfixiante en el lóbulo de
la oreja de forma que mediante un peso
colgante haga de tracción.
INCICION
 La primera descripción de una incisión
específicas de acceso a la región parotídea,
a fin de realizar una parotidectomía se le
concede a Gutiérrez en 1903, pero la incisión
descrita y una de las mas utilizada es la de
Blair, quien la describió en 1912 y modificada
posteriormente por Bailey. Con el fin de
mejorar la estética, la incision ritidoplastica
fue propuesta por Appiani para exponer la
glándula parótida.
 Sepuede realizar de manera opcional
una infiltración previa de 1:100.000 de
adrenalina para disminuir la
hemorragia. Incisión cutánea estándar
(de Blair o de Risdon): es preauricular
partiendo de la raíz del hélix, pudiendo
aprovechar un pliegue pretragal (o
endoaural como describe Starck)
descendiendo 1 cm por debajo del
lóbulo.
 Otra insicion de abordaje como ya mencionamos es
la descrita inicialmente por Appiani en 1967 y
posteriormente fue incorporada por los cirujanos
maxilofaciales, otorrinolaringólogos y cirujanos de
cabeza cuello, aunque en nuestro país la Rep. Dom.
la gran mayoria para no decir todos usan el abordaje
de Blair modificado, nosotros hemos sido los que
hemos promulgado este abordaje tipo ritidectomía a
nivel nacional por sus ventajas, en
pacientes seleccionados: jovenes patología benigna
y primordialmente no fumadores por el peligro de
necrosis del colgajo.
 La incision de Appiani (incison de lifting modificada),
que consiste en una incisión preauricular trago antes
de pasar todo el lóbulo de la oreja (a diferencia de
ritidoplastica que comienza en la región parietal),
bordeando por el oído y el surco retroauricular de 4-5
cm de largo de una línea oblicua y posterior a la
region mastoideo-occipital a lo largo de la línea del
pelo hasta llegar a una longitud que puede variar de
5 a 10 centímetros.
 En profundidad ha de alcanzar la aponeurosis
parotídea. Desde este punto toma una forma
arciforme, de concavidad anterior, procurando que
esta curvatura sea suave para evitar necrosis del
colgajo y algo alejada de la línea de implantación del
PA. Realizada la curvatura la incisión ha de
descender por detrás del borde anterior del ECM,
como a un cm de éste borde. La incisión desciende
hasta alcanzar el extremo del cuerpo mayor del
hioides, pudiendo a veces hacerla coincidir con
pliegues cutáneos.
 En su descenso se ha de conservar la distancia de
dos traveses de dedo con la mandíbula para evitar
lesión del n. mandibular. A este nivel en profundidad
ha de alcanzar el músculo cutáneo del cuello sin
atravesarlo. Una eventual afectación de la piel por el
proceso patológico puede requerir modificaciones en
el diseño de esta incisión descrita. Ciertos autores
anglosajones propusieron una incisión en Y.
 Sin lugar a dudas, esta técnica
quirúrgica permite ofrecer al paciente una
alternativa importante al momento de practicar la
parotidectomía superficial, el llevar a cabo este tipo
de abordaje no incrementa su duración, una vez el
cirujanoconoce la técnica y se familiariza con la
misma, no existe mayor diferencia con el abordaje
tradicional. De igual forma, no parece aumentarse la
pérdida sanguínea en comparación con la que
normalmente ocurre con la incisión de Blair si se
practica una técnica quirúrgica depurada.
 La incisión en lifting, de Lotte y Lengent (usada por
Appiani para parotidectomia), no ha sido del todo
admitida. Aunque permite una mejor exposición de la
parte posterior de la glándula en previsión de una
posible prolongación posterior de la misma. En su
parte posterior ha de ser muy superficial por el
peligro de lesionar la rama posterior del nervio
auriculomastoideo del plexo cervical superficial.
Exige realizar un despegamiento cutáneo importante
lo que puede hacer que se formen bolsas de
hematoma, a pesar de esto la hemos usado sin
complicaciones de importancia.
Abordaje a la parotida. A la Izquierda incision
tipo Ritidectomia, a la derecha Blair
modificada.
 En caso de adenopatía subdigástrica
deberá ser completada por una incisión
cervical si la histología peroperatoria es
positiva y no ha dado resultados
estéticos superiores a los de la incisión
clásica de Resdon.
▪ Disección del colgajo
cutáneo.
 Luego de cualquiera de las incisiones mostradas lo
primero es despegar la piel de la cara externa de la
glándula y luego la parte posterior de la incisión. Se
diseca un colgajo anterior por encima del sistema
musculoaponeurótico cervical superficial, dejando
una ligera capa de grasa sobre la aponeurosis
parotídea (supraaponeurótica) y el músculo cutáneo
del cuello (supraplatismática), no obstante se ha de
tener cuidado para no adelgazar demasiado el
colgajo por el peligro de perforarlo, o formar un ojal y
su posterior necrosis.
 disección puede realizarse con tijera
en las zonas peritumorales y con
bisturí eléctrico en las zonas
inferiores. El colgajo debe de llegar
hasta la porción anterior de la celda
parotídea identificada por la aparición
de la aponeurosis del masetero, de tal
forma que quede expuesta toda la
glándula. Para conseguir mejorar el
campo de acceso a la zona estilo-
mastoidea, si la extensión por peso
del lóbulo de la oreja no es suficiente,
 la
disección del SMAS previene el sindrome d
(síndrome del nervio auriculotemporal
o de la sudoración gustativa), se
caracteriza por la aparición de eritema
y sudoración en la piel de la cara,
normalmente en la región preauricular,
en relación con la masticación y la
deglución.
▪ El nervio auricular mayor y vena
yugular externa.

 Ambas estructuras se identifican en la parte inferior


de la celda parotídea y en caso de necesidad se
pueden seccionar. El nervio se ha de seccionar
mucho antes de su penetración en la glándula pero
conservando, si se puede, su rama anterior. La
sección o lesión de este nervio tiene consecuencia
parestesia del pabellon auricular, y tanto si se
conserva como si se secciona, puede aparecer
posteriormente el síndrome de Frey. Se ha
propuesto como material para un eventual injerto del
NF.
▪ Liberación del borde
posterior.
 Se comienza a disecar y liberar todo el borde
posterior de la glándula. En la parte más alta se
despega de la porción cartilaginosa del CAE donde
el plano de clivaje es fácil a ras del cartílago y se va
profundizando hasta alcanzar el hueso timpanico sin
presentar más problema que la realización de alguna
pequeña hemostasia. Más abajo se va despegando
la glándula de su adherencia al borde anterior del
ECM y en algunos casos a los músculos digástrico y
estilohioideo.
 La glándula se ha de despegar del
ECM hasta identificar bien la
aponeurosis muscular y todo el borde
anterior del músculo, quedando así
liberada la cola parotídea.
▪ Identificación del Nervio Facial.

 El tronco nervioso ha de ser buscado a


nivel de su salida por el agujero estilo-
mastoideo. Su búsqueda comienza
realizando una continuación del trabajo de
despegamiento del borde posterior de la
glándula. El despegamiento del cartílago
del CAE no platea problemas hasta llegar
al hueso timpánico. A este nivel se puede
identificar la fascia témporo-parotídea (de
Loré), debajo de la cual va a encontrarse
el nervio. Esta fascia es el amarre de la
 A veces la glándula se prolonga hacia atrás en la
parte alta del MCE y antes de realizar el
despegamiento de búsqueda del NF, es necesario
despegar esta zona más inferior del borde posterior
de la glándula del ECM para deslizarla un poco hacia
delante. Este despegamiento se ha de realizar con
cuidado para evitar las ramas perilobulares del plexo
cervical.
 Llegado a este punto se han de conocer
perfectamente las referencias que se han dado para
la identificación del nervio de forma fiable y
reproducible:
 - El nervio emerge justo por encima del vientre
posterior del digástrico en su inserción con la
mastoides.
 - Se ha de reconocer el surco osteocartilaginoso del
conducto y el surco mastoideo-temporal.
 - El llamado señalador cartilaginoso del trago, o
puntero de Conley: este cartílago se origina en
profundidad una prolongación digitiforme que lleva al
tronco principal del nervio situado a 1-1´5 mm en
profundidad.
 - Debajo del borde inferior del cartílago del CAE, al
acabar de despegar la glándula del conducto, se
observa que hay una banda conectiva, la fascia
témporo-parotídea de Loré, transcurriendo el NF por
debajo de ella.
- Sutura tímpano-mastoidea: los
tractos fibrosos situados en el surco
timpanomastoideo conducen en
dirección medial al orificio
estilomastoideo punto de salida del
nervio, aproximadamente a 6-8 mm de
profundidad.
 - Apófisis estiloides: la base de la
apófisis estiloides está de 5-8 mm de
profundidad respecto a la línea de
sutura timpanomastoidea. El tronco
del nervio se encuentra en la cara
posterolateral de la apófisis estiloides
cerca de su base.
- Mediante disección retrograda: la
identificación de ramas inferiores del
nervio como la cervical o la mandibular
puede conducir hasta la pata de ganso.
▪ Disección del Nervio Facial.
 ElNervio Facial se introduce en la
glándula sin un plano de
despegamiento auténtico pero se
puede crear rompiendo los puentes
glandulares entre la porción endo y
exofacial de la glándula.
 La disección del nervio depende
fundamentalmente de la lesión a
extirpar. La situación más normal es
que el tumor esté situado en plena
glándula. El tumor esta lejos de la
emergencia del Nervio Facial y una
vez que éste ha sido identificado,
luego, al ir descubriendo sus ramas ya
no plantea problemas a un cirujano
experto. Se sigue el tronco principal
hasta la pata de ganso continuando
por su bifurcación los trayectos
superior e inferior.
 La masa de la glándula se ha de ir
rechazando hacia delante, siendo
mejor la tracción manual, pinzas de
Allis o con un separador de Wolkman
de ganchos romos que con el
Farabeut que se resbala fácilmente.
En toda esta fase la hemostasia ha de
ser lo más perfecta posible. El tronco
del nervio parece en forma de un
cordón de unos 2 mm de ancho y de
color nacarado que resalta con el de
los lóbulos glandulares.
 Elnervio se va diseccionando y
separando del tejido glandular y del
tejido conjuntivo que delicadamente
son rechazados hacia delante Para tal
menester se pueden utilizar una tijeras
finas y romas de Metzenbaum si bien
hay quien prefiere hacerlo con una
espátula roma o con una pinza de
hemostasia sin dientes.
 Elmejor método de despegamiento es
la tunelización de la cara externa del
nervio con pinzas finas y disección
cortante de la porción superficial. Se
ha de tener la precaución de no entrar
en la cápsula tumoral. Una vez
identificado el nervio, en esta zona de
su identificación puede aparecer
cruzado por la arteria estilo-mastoidea
y es importante referenciarla,
identificarla y ligarla, ya que si se
pinza al vuelo, o a ciegas, se puede
lesionar el nervio, si bien es más
normal que la arteria esté a cierta
distancia de la
 zona peligrosa. Si ha sido seccionada
sin identificarla, se aconseja disecarla
acompañándose de un aspirador
mientras se mantenga bien
identificado el tronco el NF. La
disección de la rama mandibular
puede verse dificultada por la vena
comunicante intraparotídea, a veces
muy gruesa, que la cruza dando
origen a la yugular externa. Esta se ha
de ligar. El uso de gafas de lupa y de
estimulador del facial, pueden ayudar.
 Basta con mantener bien el contacto
con el conducto cartilaginoso y con la
mastoides, levantar la glándula para
seguir bien el digástrico y el tronco
aparecerá normalmente. Hay riesgo de
romper el tumor mientras se despega.
Se ha de evitar al máximo un error en
la técnica.
 En caso de un tumor voluminoso del lóbulo
profundo, el problema es más difícil, pues el
facial está rechazado hacia fuera y el tronco
sale transversalmente y esta como laminado
y adelgazado por la parte superficial de la
glándula. Se diría que el tumor parece
clínicamente subcutáneo. De todas formas
no se ha de penetrar nunca en la glándula
antes de haber referenciado bien el nervio en
su salida.
 Perkiz describió una maniobra
ingeniosa para la localización del NF.
Consiste en desplazar la cara palmar
del dedo índice sobre la superficie
craneal del vientre posterior del
músculo digástrico hasta alcanzar la
punta de la mastoides palpando
medialmente la apófisis estiloides. En
esta situación el NF está colocado
sobre la uña del dedo índice del
cirujano.
▪ Parotidectomía propiamente:
 Trasla disección e identificación del NF
se procede a la parotidectomía
propiamente dicha. Se ha de recordar
una vez más que la glandula parotida
es una y su división en dos lóbulos es
meramente artificial. La disección
glandular va a estar determinada por la
importancia del tumor. Es fundamental
a toda consta no romper el tumor.
 Cuando el tumor está bien delimitado
en medio del tejido glandular es fácil
respetarlo, es más difícil cuando son
voluminosos y están en contacto con el
nervio, o en la una situación superficial
de la glándula. La localización más
frecuente de los tumores es la
posteroinferior.
 Pude incluso presentar problemas de
diagnóstico diferencial cuando
desciende hasta la bifurcación
carotídea. Partiendo de la bifurcación
del nervio bien con tijeras de disección
o pinza de hemostasia se va
disecando la glándula con pequeños
movimientos de apertura del tejido
conjuntivo que se encuentra por
encima de las ramas del nervio y de
los lóbulos glandulares, los cuales se
van seccionando a lo largo de las
ramas del nervio y despegándose.
 La vena retromandibular es ligada así
como la comunicante intraparotídea. Así
el polo inferior de la glándula se va
despegando hasta el ángulo de la
mandíbula. Luego el despegamiento se
continúa en profundidad por la zona
retromandibular baja a lo largo del borde
superior del digástrico. En este tiempo se
despega la mayor parte del lóbulo
profundo con el polo inferior de la
glándula. La ablación del resto de la
glándula exofacial se efectúa como en los
casos de tumores exofaciales, si bien la
tendencia a seguir en profundidad va a
depender de la histología conocida del
 En los localizados en la porción media
del lóbulo superficial la disección se
hace de igual forma que en los casos
precedentes, pero siguiendo la rama
témporo-facial del nervio que suele
ser más voluminosa y se ve
enseguida. En este tiempo suele ser
necesario ligar la arteria transversa de
la cara. Como se ha expuesto antes
se van seccionando los puentes
glandulares entre el nervio y la parte
superior de la glándula. Así se llega
hasta la cara externa del masetero,
pues las ramas terminales del facial
llegan hasta la aponeurosis del
masetero.
 Luego se continua levantando en
monobloque la porción posteroinferior
de la glándula. Cuando el tumor está
en su parte medía en contacto con el
nervio y si parece tratarse de un tumor
mixto, es necesario realizar la
ablación del lóbulo profundo. Por tanto
no se puede decir que haya una
técnica rigurosa par la exéresis de la
 Alfinal el facial se queda aislado y
disecado en la celda parotídea;
algunos cirujanos recubren el nervio
con fragmentos de Surgicel y otros
como nosotros preferimos un colgajo
de rotación del esternocleidomastoideo
, el cual protege el nervio y mejora
la estéticamente la depresión que deja
la parotidectomía.
 Tras una cuidadosa hemostasia, se
realiza sutura en dos planos. Se deja
un drenaje dirigido hacia la parte
posterior (con Penrose o Hemovac) y
se realiza vendaje compresivo para
prevención de hematoma. El drenaje
no debe de tocar el nervio.
Se retiran los puntos a los 10 días.
NEOPLASIAS
 La microanatomia e histogénesis de
las glándulas salivales se relacionan
con la histogénesis de las neoplasias.
 Los tres pares de glándulas salivales
mayores y la infinidad de las glándulas
menores, tienen capacidad para generar un
gran espectro de neoplasias.
 La glándula parótida es el sitio más común
pero mayormente benignas, mientras que
las submandibulares y submaxilares se
presentan gran cantidad de tumores
malignos, y en las glándulas menores son
raros los tumores neoplásicos, pero cuando
se presentan son malignos.
TUMORES DE LAS
GLANDULAS SALIVALES.
 Los tumores o neoplasias de las glándulas,
pueden clasificarse como benignos y
malignos, considerando que la neoplasia
mixta y la mucoepidermoide son benignos,
sufren cambios malignos, y el quiste de la
fisura branquial, se asemeja tanto a una
neoplasia que clínicamente se necesita una
biopsia para el diagnóstico.
TUMORES BENIGNOS
 Adenomas. Es la proliferación benigna de
células secretoras salivales, normalmente
en la parótida, firme, indoloro y
encapsulado, se desplaza fácilmente de su
sitio por presión y regresa a su sitio al
liberarlo, aparecen pocos o ningún cambio
en la sialografía y es necesaria la biopsia
para su diagnostico, aunque es
biológicamente benigno su tratamiento es
quirúrgico.
 Adenomas. Es la proliferación benigna de
células secretoras salivales, normalmente
en la parótida, firme, indoloro y
encapsulado, se desplaza fácilmente de su
sitio por presión y regresa a su sitio al
liberarlo, aparecen pocos o ningún cambio
en la sialografía y es necesaria la biopsia
para su diagnostico, aunque es
biológicamente benigno su tratamiento es
quirúrgico.
 Quiste de la fisura branquial.
 Aunque patológicamente no es parte de las
anomalías de glándulas salivales, puede
desarrollarse en áreas adyacentes o dentro
de una glándula salival, es firme pero más
blando que los anteriores que cualquier
neoplasia, puede moverse si no está fijo a
estructuras que se mueven con dificultad,
puede sufrir remisiones temporales, y
sensible a la palpación cuando está tenso y
firme.
 En la sialografía aparece como un
defecto que ocupa espacio y no se
rellena pero no presenta la típica
deformidad de “pelota en la mano” de
los tumores mixtos.
Tumores mixtos
 Dado que estos tumores no producen
metástasis se les considera benignos,
pero tienen una fuerte tendencia a la
recidiva mas graves que la lesión
primaria y actúan como una neoplasia
maligna por lo que se recomienda una
escisión amplia y los ganglios
linfáticos de la zona.
 Son duros, flojamente encapsulados en
tejido fibroso y fácilmente movibles , las
recidivas están firmemente fijadas,
nodulares a la palpación y compuestos de
una o más masas glandulares.
 Aparecen más frecuentemente en la
parótida en el Angulo mandibular y en
ocasiones en las glándulas salivales
menores de paladar y labios.
 Son duros, flojamente encapsulados en
tejido fibroso y fácilmente movibles , las
recidivas están firmemente fijadas,
nodulares a la palpación y compuestos de
una o más masas glandulares.
 Aparecen más frecuentemente en la
parótida en el Angulo mandibular y en
ocasiones en las glándulas salivales
menores de paladar y labios.
 Papilomas ductales.
 Son neoplasias benignas que
aparecen en el conducto salival
normalmente de los 50 a 80 años de
edad. Normalmente indoloro, su
tratamiento es la escisión simple y la
recidiva es muy rara.
NEOPLASIS MALIGNAS.
 Neoplasia mucopeidermoides.
 Pueden crecer rápido o lentamente,
dependiendo de su actividad biológica. Rara
vez presentan dolor, a menos que invadan
estructuras vecinas, son más comunes en la
glándula parótida, son firmes, indurados y
unidos profundamente a las estructuras que
los rodean, por lo que no se mueven con
facilidad.
 Pueden observarse cambios en la
sialografía, por formación de cavidades en
las áreas de necrosis o en zonas de
actividad hiperpolásica por la neoformación
de conductos, o la estrechez del conducto
por tejido neoplásico, la biopsia es
indispensable, pues la misma imagen puede
dar en ocasiones un tejido inflamado.
 El tratamiento es la escisión quirúrgica
amplia, respetando áreas vitales. Más
radical que en tumores benignos, si existe
metástasis a ganglios linfáticos será más
amplia la disección, aunque también se
puede hacer la resección de glándulas
linfáticas por prevención.
 La radiación puede ser útil para el control
de las metástasis o como tratamiento
paliativo, pero no es un elemento que
produzca cura.
Carcinoma de células
escamosas.
 Se originan en la cubierta epitelial de las
glándulas y los conductos salivales, se
originan casi siempre en el interior de los
conductos, invadiendo glándulas salivales y
posteriormente produciendo metástasis, por
lo que el tratamiento recomienda la
disección radical de cuello.
 La radiación es muy útil en el control de
estos tumores, pero la radiación se utiliza
solo para control y paliación del tumor.
Adenocarcinomas
 En algunos casos son de crecimiento lento
como el adenocarcinoma de bajo grado,
otros crecen con gran rapidez.
 La identificación sialográfica puede ser
similar a cualquier otra lesión, aunque si es
de crecimiento lento, produce células
acinares similares a las células madre
simulando una sustancia glandular
periférica.
 El tratamiento es la escisión radical
tanto del tumor como del cuello.
 La radiación es efectiva en algunos
casos, aunque en el cilindroma es
radioresistente, por lo que la radiación
se deja para control y paliación.