PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl S.A Tirtayasa Kode Pos 42193 E-mail : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

VISUM KEGIATAN…….

DESA……

…………………..
TANGGAL KEGIATAN : 2019

NAMA KEGIATAN :

PELAKSANA KEGIATAN : 1.
2.

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS :

Waktu kegiatan :
Susunan Kegiatan : pendaftaran, penimbangan, pencatatan, pelayan
Proses Kegiatan :
1. Jumlah Bayi dan Balita yang ditimbang :
2. Bayi dan balita yang diimunisasi : 1.Nama, Nama orgtua, umur, bb
3. Jumlah Ibu Hamil yang datang dan diperiksa :
4. Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan kehamilan dengan 10T : 1.
TFU,DJJ,TT,Teraphy
5. Penyuluhan dan konseling : anc terpadu (CONTOH)
6. Rencana Tindak Lanjut /Kesimpulan : - Kegiatan berjalan lancar, -

STEMPEL DAN TANDA TANGAN PEJABAT

SETEMPAT

Tirtayasa,……………………………….2019

TTD/Stempel

(Kepala desa}