Berkas-Berkas Persyaratan Balon Perangkat Desa

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : SOFYAN HELMI HARAHAP

Tempat/Tgl. Lahir : HUTANOPAN, 23 JUNI 1985
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : HUTANOPAN KEC.HALONGONAN KAB.PADANG
LAWAS UTARA
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/keyakinan yang saya
anut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
HUTANOPAN, Pebruari 2019

Yang Membuat Pernyataan
Materai
6.000
(SOFYAN HELMI HARAHAP)

SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : SOFYAN HELMIHARAHAP

Tempat/Tgl. Lahir : HUTANOPAN/23 JUNI 1985
Agama : ISLAM
Alamat : HUTANOPAN KEC.HALONGONAN KAB.PADANG LAWAS
UTARA PROV. SUMATERA UTARA
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang

teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan
Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Materai
6.000

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA

Tempat/Tgl. Lahir : HUTANOPAN, 23 JUNI 1985
Agama : ISLAM
Alamat : HUTANOPAN KEC.HALONGONAN KAB. PADANG
LAWAS UTARA
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia

dicalonkan menjadi Perangkat Desa Hutanopan, Kecamatan Halongonan
Kabupaten Padang Lawas Utara dan apabila saya mengundurkan diri setelah
ditetapkan sebagai calon kepala desa bersedia menerima sanksi sesuai dengan
Hutanopan, Pebruari 2019

Materai
6.000

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Tempat/ Tgl Lahir : HUTANOPAN, 23 JUNI 1985
Pendidikan : SMA
UTARA
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang

menjadi Pengurus dan/atau Anggota Partai Politik.

Materai
6.000

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
UNTUK BERTEMPAT TINGGAL DI DESA SETEMPAT

Pendidikan : SMA
UTARA
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila

terpilih menjadi Perangkat Desa Hutanopan Kecamatan Halongonan
Kabupaten Padang Lawas Utara, bersedia untuk bertempat tinggal di Desa
Hutanopan Kecamatan Halongonan Kabupaten Padang Lawas Utara selama
menduduki jabatan tersebut.

Materai
6.000

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA

Pendidikan : SMA
UTARA
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap, karena melakukan suatu
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan bersedia

dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Materai
6.000

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA

Pendidikan : SMA
UTARA
1. Tidak sedang Menjalani hukuman pidana penjara atau kurungan

berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap,
karena melakukan suatu tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.

ini tidak benar.

Materai
6.000

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA

Pendidikan : SMA
UTARA
1. Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusan pengadilan yang telah
mempunyai hukum tetap.

ini tidak benar.

Materai
6.000

Perihal : Surat Permohonan Kepada
Yth. Kepala Desa
Melalui Panitia Pengangkatan
Perangkat Desa
Di
Desa Hutanopan
Dengan Hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SOFYAN HELMI HARAHAP
Tempat dan Tanggal Lahir : Hutanopan, 23 Juni 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat Lengkap : Desa Hutanopan Kec. Halongonan
Kab. Padang Lawas Utara
Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat sebagai Perangkat
Desa di Desa Hutanopan Kecamatan Halongonan Kabupaten Padang Lawas
Utara.
Sebagai persyaratan kelengkapan permohonan , bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Fotocopy Ijazah SD/MI, SLTP dan SMA
3. Fotocopy Akta Kelahiran
4. Surat Keterangan berbadan Sehat dari Puskesmas setempat.
5. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Pidana Penjara.
6. Surat Pernyataan Tidak Pernah dijatuhi Pidana Penjara.
7. Surat Pernyataan Tidak Sedang dicabut hak pilihnya.
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian.
9. Surat Pernyataan Sanggup bertempat tinggal di Desa Setempat.
10. Surat Pernyataan tidak sedang menjadi Pengurus dan/atau Anggota
Partai Politik, dan Anggota LSM.
11. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
12. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945,memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal
Ika.
Demikian permohonan ini saya buat sebagai persyaratan menjadi calon

perangkat Desa di Desa Hutanopan Kecamatan Halongonan Kabupaten
Padang Lawas Utara. Atas perhatiannya saya sampaikan rasa hormat
dan terima kasih.

Materai
6.000

Berkas-Berkas Persyaratan Balon Perangkat Desa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas-Berkas Persyaratan Balon Perangkat Desa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : SOFYAN HELMI HARAHAP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

HUTANOPAN, Pebruari 2019

(SOFYAN HELMI HARAHAP)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : SOFYAN HELMIHARAHAP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang

HUTANOPAN, Pebruari 2019

(SOFYAN HELMI HARAHAP)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : SOFYAN HELMI HARAHAP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia

Hutanopan, Pebruari 2019

(SOFYAN HELMI HARAHAP)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : SOFYAN HELMI HARAHAP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang

HUTANOPAN, Pebruari 2019

(SOFYAN HELMI HARAHAP)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : SOFYAN HELMI HARAHAP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila

Hutanopan, Pebruari 2019

(SOFYAN HELMI HARAHAP)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : SOFYAN HELMI HARAHAP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan bersedia

Hutanopan, Pebruari 2019

(SOFYAN HELMI HARAHAP)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : SOFYAN HELMI HARAHAP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak sedang Menjalani hukuman pidana penjara atau kurungan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan bersedia

Hutanopan, Pebruari 2019

(SOFYAN HELMI HARAHAP)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : SOFYAN HELMI HARAHAP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan bersedia

Hutanopan, Pebruari 2019

(SOFYAN HELMI HARAHAP)

Dengan Hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian permohonan ini saya buat sebagai persyaratan menjadi calon

Hutanopan, Pebruari 2019

(SOFYAN HELMI HARAHAP)

Anda mungkin juga menyukai