ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV

Ammalia Rahmah Maulidiyah (1610711007)

Erina Rusmiati (1610711040)

a. Definisi

Kala IV persalinan adalah periode waktu dua jam setelah lahirnya plasenta secara
lengkap. Periode ini sangat kritis baik ibunya maupun bayinya. Periode ini juga sering
disebut periode pemulihan.

Selam dua jam pertama oragan-organ ibu mengalami penyesuaian awal terhadap keadaan
tidak hamil dan sistem tubuh mulai stabil.

Selama dua jam bayi mengalami adaptasi dari kehidupan intrauteri ke kehidupan
ekstrauteri.

b. Pengkajian pada kala IV

1). Kontraksi uterus harus baik

Kontraksi uterus sangat dibutuhkan meskipun bayi dan plasenta telah lahir lengkap
dengan strukturnya otot uterus yang sangat lintang bermanfaat untuk menghentikan
perdarahan, karena pada saat uterus kontraksi pembluh darah yang keluar lewat celah otot
uterus akan tercepit sehingga perdarahan akan berhenti.

Kontraksi uterus selain berfungi menghentikan perdarahan juga berfungsi untuk

membersihkan cavum uteri dari sisa-sisa selpaut ketuban, bekuan darah, vernikkasiosa,
sisa cairan amnion dan mempercepat pulihnya kondisi uterus seperti sebelum hamil.

Kontraksi uterus harus dipantau 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jan kedua.

2). Perdarahan pervaginam atau dari genital lain

Perdarahan pervaginam pada kala IV sumbernya dari dua tempat, yaitu uterus dan ruptur
jalan lahir. Bila kontraksi uterus, baik uterus teraba keras dan bulat tetapi terjadi
perdarahan ini kemungkinan besar perdarahan berasal dari robekan jalan lahir.

Untuk memastikan maka perlu dilakukan pemeriksaan inspekulo menggunakan spekulum

atau langen bek yang agak besar supaya dapat menelusuri sepanjang jalan lahir untuk
mencari sumber perdarahan. Apabila pemeriksaan uterus teraba lembek dan terjadi
perdarahan , maka dapat dipastikan perdarahan dapat berasal dari uterus akibat pembuluh
darah yang terbuka khususnya daerah dimana plasenta insersi.

Perdarahan yang terjadi karena inersia hipotonik ini dapat terjadi sangat hebat sehingga
dalam waktu tidak lama klien dapat mengalami shock hipovolemik. Mengingat bahaya
yang sangat mengancam keselamatan ibu akibat perdarahan sangat tinggi maka perlu
observasi secara ketat setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam
kedua setelah plasenta lahir.

3). Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap

Bila plasenta dan selaput ketuban masih ada yang tertinggal didalam kavum uteri dapat
mengakibatkan perdarahan yang masif. Akibat lemahnya kontraksi uterus dan sisa
plasenta itu sendiri.

4). Kandung kencing harus kosong

Berdasarkan anatominya bahwa dinding uterus dan vidika urinaris berhimpitan dan syaraf
yang mensyarafi visika urinaria juga cabang dari nervus uterina sehingga ketegangan
pada pada visika urinaria mengakibatkan lemahnya kontraksi uterus yang berakibat pada
perdarahan post-partum.

Dekatnya dinding uterus dengan dinding visika urinaria sehingga bayi menuruni jalan
lahir dan visika urinaria dalam kondisi penuh dapat mengakibatkan trauma pada visika
urinaria dan uretra sehingga ibu post partum dapat terjadi hematuria atau nyeri pada saat
miksi akibat trauma uretra.

5). Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma

Tugas utama pada kala IV adalah melakukan perawatan luka jalan lahir. Janin yang
menuruni dan melewati jalan lahir selalu berakibat luka jalan lahir. Biasanya, untuk
menghindari ruptur yang tidak beraturan sehingga sulit untuk dilakukan penjahitan
disamping lama dalam proses penyembuhannnya.

Para penolong persalinan melakukan tindakan episotomi dengan harapan rekonstruksi

lebih mudah, bayi segera lahir dan proses penyembuhannya lebih cepat. Setelah plasenta
lahir maka petugas penolong adalah merekonstruksi dengan penjahitan, dalam melakukan
penjahitan ini harus dilakukan lapis demi lapis, tidak boleh ada gep yang mengakibatkan
hematoma, sehingga resiko infeksi tingggi dan dapat mengakibatakan masalah genekologi
dikemudian hari conothnya fistel.

Dalam proses penjahitan jaringan harus diidentifikasi seteliti mungkin, oto sfinter
biasanya jika putus akan tertarik kedalam maka harus diekplorasi untuk menemukannya
kemudian ditarik dan dijahit dengan bagian distalnya.

Resume keadaan umum bayi:

Resume keadaan umum bayi harus dibuat sebagai informasi dalam pembuatan asuhan
keperawatan bayi baru lahir, hal-hal yang harus diinformasikan melalui resume ini adala:

a). Cara lahir ini dapatspontan pervaginam, perabdominal, vacum extrasi, atau forcep
ekstrasi hal ini dilakukan karena setiap metode memiliki risiko sendiir-sediri.
b). Nilai APGAR menit pertama, lima menit kedua dan lima menit ketiga serta resusitasi
yang dilakukan.

c). Berat badan, panjang badan, lingkar kepala, dan lingkar dada.

d). Obat-obatan yang tekah diberikan kepada bayi.

1). Analisa Data

Data Fokus Masalah Etiologi

DS: Risiko terjadi perdarahan 1. Adanya sisa plasenta
1. Ibu merasa lemah post partum dini atau lanjut dikavum uteri
dan nyeri pada 2. Trauma jalan lahir
perinium.
DO:
1. Pengeluaran
pervaginam lokhia
rubra darah, sisa
plasenta,
verinkkasiosa, sisa
cairan amnion dan
lanugo.
2. Tinggi fundus uteri
sehingga pusat teraba
lunak.
3. ttv R: 30x/mnt
N:110x/mnt
TD:90/60 mmHg
S:37,5 derajat celcius
4. Ibu dalam kala IV 15
menit pertama
Ds: Nyeri akut Trauma jalan lahir
1. pasien mengatakan
pusing
2. pasien mengatakan
nyeri pada bagian
persalinan masih ada
3. skala nyeri 7

Do:
1. Pasien tampak
meringis
2. pasien tampak lemas
3. pasien terlihat sedikit
 pucat

Ds: Risiko perubahan peran Nyeri atau kelelahan

orang tua atau kekecewaaan
1. pasien mengatakan
terhadap jenis
bahwa sulit kelamin anak
menggendong bayi
karena gugup
2. pasien mengatakan
kecewa terhadap
jenis kelamin
anaknya

Do:
1. Ibu terlihat belum
memberikan asi
kepada bayinya
2. Ibu terlihat tegang

2). Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi paraf

1. Risiko terjadi perdarahan berhubungan

dengan inersia uteri hypotonik atau
trauma jalan lahir atau sisa-sisa
plasenta.
2. Nyeri akut yang berhubungan dengan
trauma jalan lahir
3. Risiko perubahan peran orang tua
berhubungan dengan nyeri atau
kelelahan atau kekecwaan terhadap
jenis kelamin anak
 3). Intervensi
Tanggal No Tujuan dan kriteria hasil
diagnosa
1. Setelah dilakukan tindakan 1x24
jam masalah risiko terjadinya
perdarahan dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Kontrkasi utuerus baik
2. Tidak terjadi perdarahan
pervaginam
3. Tidak terdapat sisa-sisa
plasenta dan selaput
ketuban didalam kavum
uteri
2. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 X 24 jam
diharapkan masalah nyeri teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Klien tidak memiliki rasa nyeri
atau rasa nyeri berkurang
2. Pasien dapat mengatasi rasa
nyeri
3. Pasien dapat mengetahui apa
penyebab nyeri terjadi
Rencana tindakan dan paraf
rasional
1. Kaji tanda-tanda vital
setiap 15 menit satu jam
pertama dan setiap 30
menit pada satu jam
kedua
2. Periksa adanya laserasi
atau ruptur jalan lahir
3. Periksa kontraksi uterus
dan pengeluaran
pervaginam setiap 15
menit pada satu jam
pertama dan setiap 30
menit pada satu jam
kedua
1. Kaji sifat dan derajat
ketidak nyamanan, jenis
melahirkan, sifat
kejadian intrapartal, lama
persalinan, dan
pemberian anestesia atau
analpesia
2. Beri ucapan selamat
klien, pasangan pada
kelahiran bayi baru lahir.
Berikan kesempatan
untuk membicarakan
tentang pengalaman
melahirkan

3. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 X 24 jam di menyentuh, dan memeriksa
harapkan risiko perubahan peran
orang tua dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Mampu memberikan asi
kepada bayinya dengan
baik
2. Menggendong bayi, saat
kondisi ibu dan neonatus
memungkinkan
3. Mendemonstrasikan
perilaku kedekatan dan
ikatan yang tepat.
3. Berikan informasi yang
tepat tentang
pemeriksaan rutin
selama periode
pascapartum.
4. Kaji adanya tremor pada
kaki atau tubuh atau
gemetar yang tidak
terkontrol. Tempatnya
selimut hangat pada
klien.
1.Anjurkan klien menggendong,
bayi, lebih disukai bersentuhan
kulit dengan kulit
2. Anjurkan ayah untuk
menyentuh dan menggendong
bayi dan membantu dalam
perawatan bayi, sesuai kondisi
3. Catat pengungkapan/perilaku
yang menunjukan kekecewaan
atau kekurangan
minat/kedekatan
4). implemntasi

Diagnosa 1

1. Mengkaji tanda-tanda vital setiap 15 menit satu jam pertama dan setiap 30 menit
pada satu jam kedua
2. memeriksa adanya laserasi atau ruptur jalan lahir
3. memeiksa kontraksi uterus dan pengeluaran pervaginam setiap 15 menit pada satu
jam pertama dan setiap 30 menit pada satu jam kedua

Diagnosa 2

1. mengkaji sifat dan derajat ketidak nyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian
intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anestesia atau analpesia.

2. memberi ucapan selamat klien,pasangan pada kelahiran bayi baru lahir. Berikan
kesempatan untuk membicarakan tentang pengalaman melahirkan

3. memberikan informasi yang tepat tentang pemeriksaan rutin selama periode

pascapartum.

4. mengkaji adanya tremor pada kaki atau tubuh atau gemetar yang tidak terkontrol.
Tempatnya selimut hangat pada klien.

Diagnosa 3

1. menganjurkan klien menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi, lebih disukai

bersentuhan kulit dengan kulit

2. menganjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam
perawatan bayi, sesuai kondisi

3. mencatat pengungkapan/ perilaku yang menunjukan kekecewaan atau kekurangan

minat/kedekatan

.
5). Evaluasi

Diagnosa 1

S : Klien mengatakan sudah tidak lemas

O : -Klien nampak segar

-tekanan darah dalam rentang normal

-nadi dalam rentang normal

-turgor kulit elastis

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

Diagnosa 2

S : Klien mengatakan nyeri berkurang

O : -skala nyeri berkurang

-klien nampak tenang

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

Diagnosa 3

S : Klien mengatakan sudah dapat beradaptasi dengan bayi

O : -Klien terlihat lebih segar

-Klien Nampak memberi asi pada bayinya

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan