Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR RUJUKAN BALIK INTERNAL

Pengirim :
Tujuan :
Telah kami periksa pasien :
Nama :..........................
Alamat :..........................
Usia : . . . . . . . . Bulan / Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
No. RM :..........................
Pasien : Umum / BPJS
Diagnosis Klinis :..........................
Tindak lanjut terapi :..........................
Pengobatan :..........................
Hasil pemeriksaan laboratorium : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Lameuru, . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2017
Pemeriksa,,

(..................................)

Diagnosa Utama :
Diagnosa Banding :
1.
2.
3.
Tindakan medis (jika ada) :
1.
2.
3.
Kondisi Waktu Keluar : Sembuh Perbaikan Pulang Atas Permintaan Sendiri

Rujuk Meninggal Dunia


Kontrol :
Diit :
Terapi Pulang :
Nama Obat Cara Pemberian

Lameuru, . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2017

.........................................................