Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAGAN RAYA
Jln. Syech Mutla Desa Sungai Gading Kecamatan Selagan Raya
Kab.Mukomuko -38368 Prov.Bengkulu

INFORMED CONSENT (PESETUJUAN TINDAKAN)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : …………………………………………………………………….....
Umur : …………………………………………………………………….....
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN / MENOLAK
Untuk dilakukan tindakan medis berupa :
1. Petugas memberitahu pasien atau keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
2. Petugas memberitahu pasien atau keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.
3. Petugas memberitahu kepada pasien atau keluarganya tentang tersedianya alternatif tindakan, pelayanan,
atau pengobatan.
4. Petugas mempersiapkan formulir penolakan tindakan atau penolakan rujukan.
5. Petugas mengisi formulir penolakan tindakan atau penolakan rujukan.
6. Petugas mempersilahkan pasien atau keluarganya untuk menandatangani formulir penolakan tindakan
atau penolakan rujukan.

Terhadap Diri Saya Sendiri/Istri/Suami/Ayah/Ibu saya dengan:


Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
No. Kartu BPJS : ……………………………………………………………………….

Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut , serta resiko yang dapat
Ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh bidan/dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya

Selagan raya,…………….. 2019

Laboran Yang membuat pernyataan

….…………….. ………………………………