Tos

RUMAH SAKIT
CAHAYA MEDIKA (RSCM)

RS Cahaya Medika Jl. Gajah MadaWakanLenengPraya Lombok Tengah NTB KodePos : 83515 Telp. 0370
654177 E-mail : rscahayamedika48@gmail.com
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK 1 KAMAR OPERASI
Identitas :
Nama Perawat : Dedy Irawan, S.Kep., Ns
Unit Kerja : Ruang Operasi
Pendidikan Formal : Ners
STR Tanggal Terbit : 06 September 2016
Tanggal Berakhir : 27 Februari 2021
SIP Tanggal Terbit : 12 Februari 2019
Tanggal Berakhir : 27 Februari 2021
Pelatihan yang di ikuti :
Institusi Penyelenggara
NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan
Pelatihan
1 14-17 Desember 2017 Pelatihan Keterampilan Dasar Himpunan Perawat Kamar

Bagi Perawat Kamar Bedah Bedah Indonesia (HIPKABI)
2 1 Oktober 2017 Seminar Nasional STIKES YARSI Mataram
3 18 Maret 2018 Seminar Keperawatan “Update Institute Of Education And

Cardiovascular Nursing” Emergency Service
RUMAH SAKIT
Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan : dengan prosedur
teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari
1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi
3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya
Praya, 27 Mei 2019
Dedy Irawan, S.Kep., Ns

RUMAH SAKIT
PERAWAT KLINIK I OK
NO KEGIATAN KEWENANGAN KLINIK DIMINTA DIREKOMENDASIKAN

1 Melakukan 1 Melakukan pengkajian pasien yang akan menjalani operasi, selama operasi dan setelah operasi
Pengkajian
2 Melakukan 1 Melakukan analisa data hasil pengkajian
Analisis Data 2 Menentukan masalah/diagnosa keperawatan pasien
3 Menyusuan 1 Menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada
rencana
asuhan
keperawatan
4 Melakukan 1 Menerima pasien pre operasi
Intervensi 2 Membuat resume keparawatan
Keperawatan
Mandiri 3 Melakukan reduksi ansietas pada pasien
4 Menghitung balance cairan
5 Melakukan pemantauan hemodinamik selama dan setelah operasi
6 Menilai status cairan
7 Melakukan teknik penyetrilan cairan
8 Memakai topi dan masker operasi
9 Pemakaian APD
10 Melakukan cuci tangan bedah
11 Memakai sarung tangan operasi
12 Memakai jas operasi
13 Memahami lokasi operasi
14 Mengidentifikasi kesiapan klien/pasien operasi
15 Memberi penyuluhan sebelum operasi
16 Memberi bimbingan rohani pasien
RUMAH SAKIT

17 Menerima pasien pre operasi
18 Persiapan obat alkes operasi
19 Melakukan verifikasi pasien operasi
20 Menyiapkan meja operasi
21 Menyiapkan set linen operasi
22 Mampu menjadi sirkuler
23 Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah operasi
24 Melakukan penghitungan instrumen sebelum dan sesudah operasi prosedur drapping
25 Melakukan prosedur time out
26 Monitoring pasien selama pembedahan
27 Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi
28 Penanganan pasien meninggal di meja operasi
29 Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap
30 Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
31 Observasi pasien pasca anastesi dan pembedahan di RR
32 Melakukan pengelolaan specimen
33 Melakukan serah terima specimen dengan petugas laboratorium/keluarga
34 Melakukan pembersihan kamar operasi
35 Melakukan pengelolaan instrumen setelah operasi
36 Melakukan sterilisasi kaca
37 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
38 Penyusunan set instrumen dan memberi label
39 Melakukan sterilisasi linen
40 Melakukan penanganan alat steril
RUMAH SAKIT

41 Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis
42 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
5 Melakukan 1 Memberikan oksigen dengan sungkup rebreathing
intervensi 2 Memberikan oksigen dengan sungkup non rebreathing
kolaboratif
(atas advis/ 3 Memberikan oksigen dengan masker venturi
standing 4 Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie
order) 5 Menyiapkan pasien operasi besar
6 Menyiapkan pasien operasi khusus
7 Asistensi operasi kecil
8 Om Loop operasi sedang, besar
9 Menyiapkan pasien dan alat untuk pemasangan ETT
10 Memasang dower catheter
11 Memasang slang lambung/NGT
12 Memasang infus
13 Memasang syringe pump
14 Operasional alat diathermi, ligasure, torniquet orthopedi
15 Memberi transfusi darah
16 Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi nosokomial
17 Pengelolaan pasien dengan penyakit menular
18 Melakukan penggantian prosedur invasif
19 Memberikan terapi obat sedatif
20 Menjadi instrumentator pada saat operasi
6 Melakukan 1 Melakukan evaluasi keperawatan selama dan pasca operasi
evaluasi
RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT
REKOMENDASI MITRA BESTARI
Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal :
Catatan :
Daftar Mitra Bestari :
No Nama Spesialisasi Tanda Tangan
KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL
Tanggal :
Catatan :
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
( ) ( )
RUMAH SAKIT

PERAWAT KLINIK 2 OK
Identitas :
Nama Perawat : Abdul Mukaffi, S.Kep.,Ns
Unit Kerja : Ruang Operasi
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit : 25 Februari 2019
Tanggal Berakhir : 17 November 2024
SIP Tanggal Terbit :-
Tanggal Berakhir :-
Pelatihan yang diikuti :
Pelatihan
1 4-5 September 2017 Basic Life Support (BLS) Malang Trauma Service
RSSA
2 29 Oktober – 2 Basic Trauma Cardiac Life Support Nursing Training Center

November 2018 (BTCLS) FIKES Univ
Muhammadiyah Malang
3 16 April- 01 Juni Peminatan Perioperatif RS Muhammadiyah

2018 Lamongan
RUMAH SAKIT
Pernyataan :

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya
Praya, 27 Mei 2019
Abdul Mukaffi, S.Kep.,Ns

RUMAH SAKIT
PERAWAT KLINIK II OK

1 Melakukan 1 Melakukan pengkajian pasien yang akan menjalani operasi, selama operasi dan setelah operasi secara
Pengkajian spesifik
2 Menerima konsultasi pengkajian dari PK I
2 Melakukan 1 Melakukan analisis data hasil pengkajian keperawatan
Analisis Data 2 Menentukan masalah/diagnosa keperawatan pasien
3 Menyusuan 1 Menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada
rencana
asuhan
keperawatan
4 Melakukan 1 Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri PK I dan PK II
Intervensi 2 Melakukan penilaian persistem tubuh sebelum pasien dioperasi
Keperawatan
Mandiri 3 Melakukan konseling pada pasien
4 Memberikan motivasi spiritual
5 Memimpin time out
6 Memastikan sisi operasi/lokasi operasi yang tepat
5 Melakukan 1 Melakukan intervensi kolaboratif PK I
intervensi 2 Asistensi operasi sedang
kolaboratif
(atas advis/ 3 Asistensi operasi besar
standing 4 Asistensi operasi khusus
order) 5 Mengoperasikan peralatan medis khusus
6 Membimbing PK III
7 Menerima konsultasi dari PK I
6 Melakukan 1 Melakukan evaluasi keperawatan selama dan pasca operasi
evaluasi
RUMAH SAKIT
Tanggal :
Catatan :
Tanggal :
Catatan :
( ) ( )
RUMAH SAKIT

PERAWAT KLINIK IV OK
Identitas :
Nama Perawat :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
Pelatihan
ROTASI (Lingkari di Unit yang bersangkutan pernah Dinas)

RAWAT JALAN RAWAT INAP RAWAT KHUSUS
1. Poli Klinik 1. Unit Perawatan Anak 1. Unit Gawat Darurat
1. Umum (Dahlia) 2. Unit OK
2. Penyakit Dalam 2. Unit Perawatan Bayi 3. Unit HCU
3. Anak (Perinatal)
4. Kandungan 3. Unit Perawatan Dewasa
5. VCT dan CST (Boungenvile)
4. Unit Perawatan Dewasa
(Kemuning)
(Nusa Indah)
6. Unit Perawatan
Kebidanan (Alamanda)
RUMAH SAKIT
Pernyataan :

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya
Kuala Kurun, ……………………………2016
( )
RUMAH SAKIT
PERAWAT KLINIK IV OK

1 Melakukan 1 Menerima konsultasi pengkajian lanjutan pada kondisi khusus dan kompleks
Pengkajian
2 Melakukan 1 Menerima konsultasi analisis data dan diagnosa keperawatan lanjutan pada kondisi khusus dan kompleks
Analisis Data
3 Menyusuan 1 Menerima konsultasi rencana asuhan keperawatan khusus dan kompleks
rencana
asuhan
keperawatan
4 Melakukan 1 Melakukan intervensi keperawatan mandiri PK III
Intervensi 2 Mengelola asuhan keperawatan perioperatif pada semua sistem tubuh
Keperawatan
Mandiri 3 menerima konsultasi intervensi mandiri pada asuhan keperawatan perioperatif pada semua sistem tubuh
4 melakukan bimbingan pada PK III
5 melakukan konseling pra dan pasca operasi
6 melakukan penelitian
7 melakukan edukasi pada pasien dan keluarga dengan kondisi khusus dan subspesialistik
5 Melakukan 1 melakukan intervensi spesifik secara kolaboratif PK III
intervensi 2 menjadi asistensi operasi khusus atau kompleks
kolaboratif
(atas advis/ 3 mengoperasikan peralatan operasi khusus
standing
order)
6 Melakukan 1 menerima konsultasi evaluasi asuhan keperawatan khusus dan kompleks
evaluasi
RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT
Tanggal :
Catatan :
Tanggal :
Catatan :
( ) ( )
RUMAH SAKIT

PERAWAT KLINIK V OK
Identitas :
Nama Perawat :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
Pelatihan
ROTASI (Lingkari di Unit yang bersangkutan pernah Dinas)

RAWAT JALAN RAWAT INAP RAWAT KHUSUS
1. Poli Klinik 1. Unit Perawatan Anak 1. Unit Gawat Darurat
1. Umum (Dahlia) 2. Unit OK
2. Penyakit Dalam 2. Unit Perawatan Bayi 3. Unit HCU
3. Anak (Perinatal)
4. Kandungan 3. Unit Perawatan Dewasa
5. VCT dan CST (Boungenvile)
(Kemuning)
(Nusa Indah)
6. Unit Perawatan
Kebidanan (Alamanda)
RUMAH SAKIT
Pernyataan :

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya
Kuala Kurun, ……………………………2016
( )
RUMAH SAKIT
PERAWAT KLINIK V OK
1 Melakukan 1 Menerima konsultasi pengkajian lanjutan sub spesialistik
Pengkajian 2 Melakukan review data pengkajian lanjutan yang adadan melengkapi data yang diperlukan
2 Melakukan 1 Menerima konsultasi analisis data lanjutan sub spesialistik
Analisis Data 2 Merumuskan asuhan keperawatan sub spesialistik
3 Menyusuan 1 Menerima konsultasi dalam menentukan intervensi mandiri dan kolaboratif sub spesialistik
rencana 2 Menyusun rencana asuhan keperawatan sub spesialistik
asuhan
keperawatan
4 Melakukan 1 Melakukan intervensi keperawatan mandiri pada PK IV
Intervensi 2 Melakukan intervensi mandiri sub spesialistik
Keperawatan
Mandiri 3 Melakukan bimbingan pada perawat PK IV
4 Menerima konseling pada pasien dan keluarga
5 Berperan sebagai konsultan dibidangnya
6 Berperan sebagai peneliti
5 Melakukan 1 Melakukan intervensi kolaboratif PK IV
intervensi 2 Asistensi operasi sub spesialistik
kolaboratif
(atas advis/ 3 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
standing
order)
6 Melakukan 1 Menerima konsultasi evaluasi asuhan keperawatan sub spesialistik
evaluasi 2 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan spesialistik
RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT
Tanggal :
Catatan :
Tanggal :
Catatan :
( ) ( )

Tos

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tos

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT

CAHAYA MEDIKA (RSCM)

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Nama Perawat : Dedy Irawan, S.Kep., Ns

Unit Kerja : Ruang Operasi

Pendidikan Formal : Ners

STR Tanggal Terbit : 06 September 2016

Tanggal Berakhir : 27 Februari 2021

SIP Tanggal Terbit : 12 Februari 2019

Tanggal Berakhir : 27 Februari 2021

Pelatihan yang di ikuti :

1 14-17 Desember 2017 Pelatihan Keterampilan Dasar Himpunan Perawat Kamar

2 1 Oktober 2017 Seminar Nasional STIKES YARSI Mataram

3 18 Maret 2018 Seminar Keperawatan “Update Institute Of Education And

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak

Praya, 27 Mei 2019

Dedy Irawan, S.Kep., Ns

NO KEGIATAN KEWENANGAN KLINIK DIMINTA DIREKOMENDASIKAN

NO KEGIATAN KEWENANGAN KLINIK DIMINTA DIREKOMENDASIKAN

NO KEGIATAN KEWENANGAN KLINIK DIMINTA DIREKOMENDASIKAN

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Nama Perawat : Abdul Mukaffi, S.Kep.,Ns

Unit Kerja : Ruang Operasi

STR Tanggal Terbit : 25 Februari 2019

Tanggal Berakhir : 17 November 2024

SIP Tanggal Terbit :-

Pelatihan yang diikuti :

2 29 Oktober – 2 Basic Trauma Cardiac Life Support Nursing Training Center

3 16 April- 01 Juni Peminatan Perioperatif RS Muhammadiyah

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak

Praya, 27 Mei 2019

Abdul Mukaffi, S.Kep.,Ns

NO KEGIATAN KEWENANGAN KLINIK DIMINTA DIREKOMENDASIKAN

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

STR Tanggal Terbit :

SIP Tanggal Terbit :

Pelatihan yang diikuti :

ROTASI (Lingkari di Unit yang bersangkutan pernah Dinas)

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kuala Kurun, ……………………………2016