PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 4 Magetan Kode Pos 63314
Telpon. (0351) 895365 Fax. (0351) 892528

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGETAN

NOMOR : TAHUN 2017

TENTANG

PERUBAHAN KEDUA KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

MAGETAN NOMOR 64 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN
DOKUMEN AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
DI KABUPATEN MAGETAN

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGETAN

Menimbang : a. bahwa untuk tertib administrasi dan penyeragaman sistem

administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
pemerintahan dan pembangunan khususnya di fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a di atas dipandang perlu
menetapkan Perubahan Kedua Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Magetan Nomor 64 Tahun 2016 tentang
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama di Kabupaten Magetan dengan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Daerah;
 6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP) Administrasi
Pemerintahan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Prakti Mandiri Dokter Gigi;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Magetan Nomor 4 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten
Magetan;
10. Peraturan Bupati Magetan Nomor 27 Tahun 2010 tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Magetan.

Memperhatikan : Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementerian Kesehatan Tahun 2015.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : PERUBAHAN KEDUA KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MAGETAN NOMOR 64 TAHUN 2016 TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DI KABUPATEN MAGETAN;
KEDUA : Melakukan tertib administrasi dan penyeragaman sistem administrasi
perkantoran berdasarkan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di M a g e t a n
pada tanggal : Januari 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MAGETAN
Drs. EHUD, M.Si, M.MKes
NIP.19610708 198301 1 002
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
NOMOR : TAHUN 2017
TANGGAL : 2017__________

BENTUK SURAT KEPUTUSAN, STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP),

DAFTAR TILIK SOP, SISTEMATIKA PEDOMAN/PANDUAN, SISTEMATIKA
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK), DAN LAPORAN HASIL KEGIATAN (LHK)

KOP PUSKESMAS

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ............................

NOMOR : ..........TAHUN ………

TENTANG

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

KEPALA UPTD PUSKESMAS…………………

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………………….;

b. bahwa ………………………………………………………………….;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang………………………………………………………;
2. Peraturan Pemerintah……............................................................;
3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
n………………………………………………………………………………………………………;
KESATU
………………………………………………………………………………………………………..;
:
KEDUA
n……………………………………………………………………………………………………….
:
KETIGA :

Ditetapkan di ......................
pada tanggal ......................

KEPALA UPTD PUSKESMAS.....

NAMA
NIP................................
 JUDUL SOP

UPTD PUSKESMAS
…………………….
DINAS
No. Kode : Ditetapkan oleh
KESEHATAN Terbitan : Kepala UPTD Puskesmas
........................
KABUPATEN No. Revisi :
MAGETAN
SOP Tgl. Mulai
:
Berlaku Nama Ka. Pusk
Halaman : NIP. ................................
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Pelaksana
5.Referensi
6.Prosedure /
langkah-2
7. Bagan Alir *)
8. Unit Terkait
9. Dokumen
terkait
10. Rekaman No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan tanggal
Historis
*) diisi bila perlu

JUDUL SOP

UPTD PUSKESMAS
…………………….
 No. Kode : Ditetapkan oleh
DINAS
Terbitan : Kepala UPTD Puskesmas
KESEHATAN
Daftar No. Revisi :
........................

KABUPATEN
MAGETAN
Tilik Tgl. Mulai
Berlaku :
Nama Ka. Pusk
Halaman :
NIP. ................................

Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :

TIDAK
No. KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

Compliance Rate ( CR ) : %

……………….., …………

Pelaksana / Auditor

(…………………………………. )
 SISTEMATIKA PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata Pengantar

I. Pendahuluan
II. Gambaran Umum FKTP
III. Visi, Misi, Falsafah,Nilai dan Tujuan FKTP
IV. Struktur Organisasi FKTP
V. Struktur Organisasi Unit Kerja
VI. Uraian Jabatan
VII. Tata Hubungan Kerja
VIII. Pola Ketenagaan dan Kualitas Personil
IX. Kegiatan Orientasi
X. Pertemuan/Rapat
XI. Pelaporan

Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
I. Pendahuluan
II. Standar Ketenagaan
III. Standar Fasilitas
IV. Tata Laksana Pelayanan
V. Logistik
VI. Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
VII. Keselamatan Kerja
VIII. Pengendalian Mutu
IX. Penutup

Format Panduan Pelayanan

I. Definisi
II. Ruang Lingkup
III. Tata Laksana
IV. Dokumentasi
 SISTEMATIKA KERANGKA ACUAN KEGIATAN

a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Tata Nilai
e. Budaya
f. Kegiatan pokok dan Rincian Kegiatan
g. Cara Melaksanakan Kegiatan
h. Sasaran
i. Keterlibatan Lintas Program dan Lintas Sektor
j. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
k. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
l. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
 LAPORAN HASIL KEGIATAN UKM

KOP PUSKESMAS

HASIL MONITORING EVALUASI UKM

No UKM KETERANGAN
1. UKM KIA
HASIL MONITORING EVALUASI MELIPUTI :
2. UKM GIZI

3. UKM P2 1. Masalah / Ketidaksesuaian yang ditemukan

2. Penyebab Masalah
4. UKM KESLING 3. Usulan Pemecahan Masalah

5. UKM PROMKES
 KOP PUSKESMAS

HASIL MONITORING EVALUASI UKM

PROGRAM ……………………

No UKM MASALAH/ PENYEBAB PEMECAHAN

KETIDAKSESUAIAN MASALAH MASALAH
 KOP PUSKESMAS

INSTRUMENT MONITORING EVALUASI UKM

No UKM KETERANGAN
1. UKM KIA CEK LIST MONITORING EVALUASI MELIPUTI :

Kriteria 1. Input ( Kesesuaian Ketenagaan dan Sarana

2. UKM GIZI
Prasarana )

3. UKM P2 Kriteria 2. Proses :

Kesesuaian dengan aturan / pedoman;
Kesesuaian dengan kerangka acuan;
4. UKM KESLING Kesesuaian dengan POA;
Kesesuaian dengan SOP;
Kesesuaian dengan RTL.
5. UKM PROMKES

Kriteria 3. Output ( Pencapaian Kinerja berdasarkan indikator

kinerja ) : SPM dan PKP
 KOP PUSKESMAS

CEK LIST MONITORING EVALUASI UKM

PROGRAM ………………

Kriteria 1. Input

NO PROGRAM KEGIATAN KESESUAIAN KESESUAIAN KET.

DENGAN DENGAN
KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
TENAGA SARANA
(PMK No. 75/2014) PRASARANA
(PMK No. 75/2014)
YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
 KOP PUSKESMAS

CEK LIST MONITORING EVALUASI UKM

PROGRAM ………………

Kriteria 2. Proses

NO PROGRAM KEGIATAN KESESUAIAN KESESUAIAN KESESUAIAN KESESUAIAN KESESUAIAN KET.

DENGAN DENGAN DENGAN DENGAN DENGAN
ATURAN/ KERANGKA SOP POA RTL
PEDOMAN ACUAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
 KOP PUSKESMAS

CEK LIST MONITORING EVALUASI UKM

PROGRAM ………………

Kriteria 3. OUTPUT BERDASAR INDIKATOR SPM

NO INDIKATOR SASARAN TARGET PENCAPAIAN TERCAPAI

SAMPAI SAMPAI BULAN YA TIDAK
DENGAN INI :
BULAN :

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
 KOP PUSKESMAS

CEK LIST MONITORING EVALUASI UKM

PROGRAM ………………

Kriteria 3. OUTPUT BERDASAR PKP

NO JENIS KEGIATAN TARGET PENCAPAIAN TERCAPAI

YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
 KOP PUSKESMAS

LAPORAN HASIL KEGIATAN

PROGRAM ………………………
BULAN……….. TAHUN ………

1. Latar Belakang
Latar Belakang dibuat sesuai dengan program masing-masing secara singkat
dan bisa diambilkan dari POA Program

2. Target dan Pencapaian Program

Pencapaian masing-masing program dalam 1 bulan berdasarkan indicator, yang
divisualisasikan dalam bentuk jaring laba – laba. Indikator yang digunakan
sesuai yang digunakan oleh masing-masing program antara lain meliputi :
 SPM ( Standar Pelayanan Minimal ) ;
 PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas) ;
 Dan atau indikator lain yang berlaku pada masing-masing program seperti
PWS
 3. Analisa Masalah

No Program Kegiatan Target Cakupan Permasalahan Pemecahan Rencana Indikator

/ Kesenjangan Masalah Tindak Lanjut Keberhasilan
RTL

dst
4. Kesimpulan

Permasalahan, RTL, dan Indikator keberhasilan RTL ditulis secara singkat.

5. Penutup

Magetan, …………………..
Mengetahui, KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MAGETAN
Kepala UPTD Puskesmas ……. Penanggung Jawab Program
……………..

Drs. EHUD, M.Si, M.MKes

NIP.19610708 198301 1 002

………………………………. ……………………………….
NIP…………………………… NIP……………………………

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MAGETAN

Drs. EHUD, M.Si, M.MKes

NIP.19610708 198301 1 002