:

CHECKLIST PASIEN MASUK RUANG RAWAT Ruang Rawat

...............................................................................
:
NEONATAL INTENSIF CARE UNIT Tanggal Masuk
...............................................................................
Nama DPJP : Nama PPJP :

Asal Ruang :
Yang meminta konsul :
Diagnosa :

Kriteria masuk berdasarkan diagnosa :

Penyakit Gastrointesti-
Sistem Kardiovaskuler :
nal :

Sistem Pernafasan : Bedah

:

Penyakit Neurologis : Lain - lain

:
Kriteria masuk berdasarkan parameter Objektif :
Kesadaran :
Tanda vital
TD: mmHg MAP: mmHg HR: x/menit reguler/irreguler
RR: x/menit SatO2: %, dengan alat bantu nafas
BBL:
UK:
Cara Persalinan:
Komplikasi / Penyulit Persalinan:
APGAR Score:
New Ballard / Dubowitz Score:
Canal nasal: ...................................... lt/menit
NCPAP: .................................................. lt/menit
NIV: .................................................. lt/menit
Nilai Laboraturium
Glukosa: mg/dlPH
PO2: mmHg
PCO2: mmHg
DL:
Lain - lain:

Tindak Lanjut

Pasien dirawat di ruang intensif : NICU *) RS Unram

Pasien dirawat di ruang intensif : NICU *) di luar RS Unram

Alasan :

Pasien dilanjutkan perawatan di ruang biasa, Alasan :

Mataram, Tgl. Jam Mataram, Tgl. Jam

DPJP ruang rawat intensif Dokter jaga intensif