PEMERINTAH KOTA SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

K.R.M.T. WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 1 Telp. 6711500, Fax. 6717755 Semarang - 50272

Semarang, ......................................
Nomor : - Kepada :
Lamp. : Yth. Ketua Komite Keperawatan
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Perihal : Usulan kredensial /re-kredensial* di- SEMARANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP/NIK :
Jabatan :
Bag./unit :

Dengan ini, saya mengajukan dilakukan kredensial /re-kredensial untuk kewenangan klinis
:PK / BP: ............ terhadap : .............................. (jika peserta lebih dari 2, sertakan lampiran daftar
nama calon).
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :
1. Ijazah terakir yang diakui oleh RS
2. STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani
4. Log book (3 tahun bagi re-kredensial)
5. Buku putih (3 tahun bagi re-kredensial)
6. Penilaian kinerja (bagi pegawai perawat /bidan yang baru)
7. Sertifikat kompetensi 3 tahun terakir
8. Sertifikat jenjang karir (PRA PK/PRA BP / PK /BP) (bila sudah memiliki)
Demikian permohonan ini, untuk dapat ditindaklanjuti dan atas kerjasamanya terima kasih

Pemohon

(..............................................)