FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Daruurat

JUDUL KASUS :

CVD HEMORAGIK

RUANG :
NHCU

OLEH
MERSI SEPTI OKTAVIA
04064881517047

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN STROKE HEMORAGIK

 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

DI RUANG NHCU RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Klien : Tn. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Jln Mayor Zen Lr Pelabuhan II Kelurahan Sei Lais Kec Kalidoni Kota
Palembang
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sumatera
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh
Status perkawinan : Kawin
No Rekam Medis : 00009569xx
Tanggal MRS : 10 Juni 2016
Sumber Informasi : Keluarga Pasien

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi

Nama : Ny. J (Istri Pasien)
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln Mayor Zen Lr Pelabuhan II Kelurahan Sei Lais Kec Kalidoni Kota
Palembang

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama :
Pasien dirawat dibagian neurologi karena terjadi penurunan kesadaran.
2. Faktor Pencetus :
Istri pasien mengatakan pasien terjatuh dilantai
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

3. Riwayat Penyakit dahulu

Istri pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, sakit
jantung. Riwayat trauma kepala ada 4 jam sebelum MRS. Penyakit ini dialami untuk pertama
kali nya.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 4 jam setelah pasien terjatuh dengan kepala dan tubuh membentur lantai yaitu pada
tanggal 10 Juni 2016, pasien mengalami nyeri kepala disertai dengan muntah-muntah,
kemudian penderita mengalami penurunan kesadaran berupa bicara tidak nyambung dan pelo,
mengantuk. Pada saat dikaji tanggal 13 Juni 2016 pasien sudah mengalami penurunan
kesadaran dengan nilai GCS 8,ekstremitas atas tidak ada pergerakan, terpasang selang NGT,
cateter, oksigen dan infus.
5. Diagnose Medis : Stroke Hemoragik

III.RIWAYAT BIOLOGIS
1. Pola Nutrisi
Keluarga pasien mengatakan saat dirumah,klien biasa makan 3x/hari dengan nasi, lauk pauk
dan sayuran. Pasien minum 5-6 gelas perhari. Saat dirumah sakit, pasien terpasang NGT,
pasien makan makanan yang disediakan rumah sakit.
2. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasa BAB 1 kali sehari atau 2 hari
sekali. Di RS pasien terpasang kateter dengan urine berwarna kuning jernih dan 300 cc/3 jam.
3. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasa tidur pukul 21.00 - 05.00 dan
terkadang pasien tidur siang.

4. Pola Aktivitas dan Bekerja

Keluarga pasien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit pasien beraktivitas seperti biasa
bekerja sebagai buruh. Selama dirawat di rumah sakit untuk memenuhi activity daily living
dibantu oleh perawat dan keluarga.

IV. RIWAYAT KELUARAGA

Istri pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarga menderita penyakit stroke, namun keluarga
mempunyai riwayat penyakit hipertensi.

GENOGRAM
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

Pihak Ayah Pihak Ibu

Keterangan :
: Laki- laki : : Pasien

: Perempuan : riwayat hipertensi

V. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
Pasien saat ini di rawat di ruang NHCU, klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak
lemah. Keluarga berharap pasien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah
2. Hubungan/ Komunikasi
Keluarga pasien mengatakan, pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan
masyarakat sekitar.
3. Pertahanan Koping
Keluarga pasien mengatakan keluarga dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan dapat
mengontrol emosinya.
4. System nilai kepercayaan
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

Keluarga pasien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah agama islam.
Sewaktu masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah sholat 5 waktu.

VI. PENGKAJIAN FISIK

1. System Neurologi
Kesadaran : Somnolen
GCS :8
2. Sistem Penglihatan
bentuk mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva an anemis, sclera ikterik, pupil isokor, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, tidak ada tanda radang, dan belum pernah mengalami
operasi mata.
3. Sistem Pendengaran(THT)
Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga, tidak ada lesi, terdapat
serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan, tidak ada respon ketika dipanggil,
pasien mengalami kesulitan menelan karena terjadi penurunan kesadaran.
4. System Pernafasan
Terpasang oksigen 9L/menit. kesulitan dalam bernafas secara subjektif tidak dapat dikaji
karena pasien menggalami penurunan kesadaran. Tetapi dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan
respirasi rate : 28 X/menit reguler, tidak ada tarikan interkosta dan penggunaan otot bantu
pernafasan

5. System kardiovaskuler
RR 28x/menit, CRT, 3 detik, suara jantung lup dup, tidak ada edema, tidak dapat mengkaji
nyeri karena pasien tidak sadar, warna kulit normal, akral hangat.
6. System pencernaan
Pasien mendapatkan makanan cair melalui selang NGT, tidak ada residu, BB 60 kg, TB 160
cm, terpasang kateter dengan output 300 cc/ 3 jam.
7. System Reproduksi
Tidak ada perdarahan pada system reproduksi
8. System Muskuloskeletal
Tidak ada pergerakan ekstremitas, kekuatan otot tidak ada, nyeri tidak bisa dikaji.
9. System Integumen
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

Saat pengkajian pada Tn.S tidak ditemukanadanya luka dekubitu, turgor kulit baik, kelembaban
kulit : kering, tekstur kulit halus.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Tanggal 11 Juni 2016 22.41.41 Wib
No Status Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
1 Hemoglobin 11.8 13.48 – 17.40 g/dl
2 Eritrosit 3.77 4,00 – 5,70 104/mm3
3 Leukosit 12.6 4,73 – 10,89 103/mm3
4 Hematokrit 34 35 – 45 %
5 Trombosit 110 189 – 436 103/µL
6 MCV 90.7 85 – 95 fL
7 MCH 31 28 – 32 Pg
8 MCHC 35 33 – 35 g/dl
9 LED 10 <20 mm/jam
10 Basophil 0 0-1 %
11 Eosinophil 1 1-6 %
12 Netrofil 85 50 – 70 – 346 %
13 Limfosit 6 20 – 40 %
14 Monosit 9 2–8 %
15 Kalsium (Ca) 8.4 8.4-9.7 mg/dL
16 Magnesium (Mg) 2.06 1.4-2.1 mEg/ L
17 Natrium (Na) 145 135-155 mEg/ L
18 Kalium (K) 3.6 3.5-5.5 mEg/ L
19 Klorida 114 96-106 mmol/L

b. Tanggal 12 juni 2016 14.58.33

No Status Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
1 FIO2 67 %
Temperature 38,5 C
pCO2 35.9 35-45 mmHg
PO2 142.2 83-108 mmHg
SO2 99.4 %
Hct 45 39-49 %
Hb 14.9 13.2-17.3 g/dL
Na+ 151.7 mmol/L
K+ 3.40 mmol/L
pHtc 7.523
pO2tc 151.7 mmHg
HCO3 31.5 21-28 mmol/L
Total CO2 32.6 mmol/L
BEecf 8.8 (-2)-(+3) mmol/L
BEb 9.3 mmol/L
SBC 33.1 mmol/L
O2Ct 21.0 mL/dL
O2Cap 20.7 mL/dL
A 431.4 mmHg
A-aDO2 279.7 mmHg
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

c. Tanggal 13 juni 2016 14.58.33

No Status Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
1 PO2/FIO2 220.2 mmHg

VIII. TERAPI SAAT INI

1. Ceftriaxone 2x1 IV
2. Omeprazole 1x40 IV
3. Tramadole 3x100 IV
4. Asam tranexamat 3x500 IV
5. PCT Flash 3x1 IV
6. Drip Dobutamin 5-20 mcg

IX. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Lesi pembuluh darah/ pecah pembuluh Pola nafas tidak efektif
darah
DO :
Perdarahan intraserebral Hemoragik
- Pasien terpasang serebral

Oksigen 9L/m
Edema dan kongesti jaringan otak
- RR : 28x/m
T : 36,8 C Iskemia jaringan otak
HR : 110 x/m
TD : 130/70 mmHg Gangguan perfusi jaringan serebral

Penurunan kesadaran

Pola nafas tidak efektif

DS : keluarga pasien mengatakan
pasien seperti banyak secret di
bagian mulutnya.
DO :
- Pasien terpasang Oksigen
Lesi pembuluh darah/ pecah pembuluh Ketidakefektifan bersihan
darah jalan nafas
Perdarahan intraserebral Hemoragik
serebral

9L/m Edema dan kongesti jaringan otak

- sputum banyak,
- tidak mampu mengeluarkan Iskemia jaringan otak

sputum Gangguan perfusi jaringan serebral

- ronchi kasar +/+
- RR : 28x/m Kerusakan Nerves I-XII
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

T : 36,8 C Kesulitan mengunyah & menelan,

HR : 110 x/m refleks batuk menurun
TD : 130/70 mmHg
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

DS: keluarga pasien Gangguan perfusi

mengatakan bahwa pasien Lesi pembuluh darah/ pecah pembuluh jaringan serebral
darah
mengalami penurunan
Perdarahan intraserebral Hemoragik
kesadaran serebral
DO:
Edema dan kongesti jaringan otak
- Pasien tampak tidak sadar
Kesadaran : somnolen
Iskemia jaringan otak
- GCS : 8
- T : 36.8 C
Gangguan perfusi jaringan serebral
RR : 28 x/m
HR : 110 x/m
TD : 130/70 mmHg

X. PRIORITAS MASALAH
1. Pola nafas tidak efektif
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3. Gangguan perfusi jaringan serebral
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

XI. PROSES KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.S
Diagnosa : Stroge hemoragik
Tanggal : 16-06-2016
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Monitor keadaan umum 1. Mengetahui keadaan umum pasien
efektif b.d penurunan tindakan keperawatan dan vital sign pasien sehingga bisa dilakukan intervensi
kesadaran, depresi selanjutnya
pusat pernapasan selama 3 x 24 jam 2. Monitor pernapasan dan 2. Memonitor respirasi dan
(infark serebri pada diharapkan pola status oksigen yang keadekuatan oksigen
batang otak etcause sesuai
napas pasien dapat 3. Monitor aliran oksigen 3. Menjaga aliran oksigen
intracerebral
efektif. mencukupi kebutuhan pasien
haemoragie) 4. Monitor kecepatan, 4. Monitor keadekuatan
Kriteria hasil : ritme, kedalaman dan pernapasan
- Napas adekuat usaha pasien saat
bernafas
spontan (16- 5. Monitor pola nafas 5. Memonitor keadaan pernapasan
klien
24x/menit), 6. Posisikan pasien semi 6. Untuk memaksimalkan
fowler potensial ventilasi
- KU dan VS
7. pertahankan jalan napas 7. Menjaga keadekuatan ventilasi
paten
stabil,
8. Catat pergerakan dada, 8. Melihat apakah ada obstruksi di
- Retraksi otot simetris atau tidak, salah satu bronkus atau adanya
menggunakan otot bantu gangguan pada ventilasi
intercosta pernafasan
9. Kolaborasi dalam 9. Meningkatkan ventilasi dan
berkurang,
pemberian oksigen asupan oksigen
- Weaning off terapi

ventilkator

2 Tidak efektifnya Setelah n dilakukan 1. Monitor frekuensi dan 1. Pernapasan lambat, periode apnea
bersihan jalan napas tindakan keperawatan kedalaman pernapasan. dapat menandakan perlunya
b/d akumulasi sputum 2x24 jam diharapkan ventilasi mekanik. Peningkatan
akibat penurunan Bersihan jalan napas frekuensi pernafasan
tingkat kesadaran, efektif, dengan mengindikasikan kesulitan dalam
penurunan kemampuan kriteria hasil; pengiriman oksigen, dan
batuk, - frekuensi penurunan frekuensi pernapasan
ketidakmampuan mengidikasikan tanda akan terjadi
- pernapasan 16-
mengeluarkan sekret kegagalan nafas.
20x/menit, 2. Monitor kemampuan 2. Kehilangan reflek menelan atau
- batuk efektif, gag reflex/kemampuan batuk menandakan perlunya jalan
- ronchi -/-, menelan. napas buatan atau intubasi.
3. Kaji tanda-tanda 3. cicumoral cyanosis atau cyanosis
- GCS: 15, sianosis tiap 1 jam pada ujung-ujung jari atau pada
- sputum (-), ujung hidung mengindikasikan
hipoksia akibat kekurangan
- mampu
oksigen di jaringan perifer
mengelurkan 4. Tinggikan kepala
4. Posisi fowler/semi fowler
tempat tidur/ posisi
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

sputum. fowler memfasilitasi diafragma untuk

mengembang dan mengempis,
sehingga ekspansi paru atau
ventilasi paru dan menurunkan
kemungkinan lidah jatuh yang
5. Lakukan suction dengan dapt menyumbat jalan napas
ekstra hati-hati, jangan 5. Suction dibutuhkan jika pasien
lebih dari 10-15 detik. koma atau keadaan imobilisasi
Catat warna dan dan tidak dapat membersihkan
kekeruhan dari secret. jalan napas sendiri. Penghisapan
pada trakea yang lebih dalam
harus dilakukan dengan hati-hati
karena hal tersebut dapat
menyebabkan atau meningkatkan
hipoksia yang dapat menimbulkan
vasokontriksi sehingga suplai
oksigen ke serebral akan
6. Auskultasi suara paru, mengalami gangguan.
perhatikan daerah 6. Untuk mengidentifikasi adanya
hipoventilasi dan masalah paru seperti atelektasis,
adanya suarasuara kongesti, atau obstruksi jala napas
tambahan yang tidak yang membahayakan oksigenasi
normal (seperti; ronchi, serebral dan atau menunjukkan
wheezing dll). tanda adanya infeksi paru.
7. Kolaborasi pemberian
terapi oksigen dan obat 7. Terapi oksigen untuk
mukolitik dan atau meningkatkan konsentrasi oksigen
ekspektoran seperti alveolar, yang dapat menurunkan
ambroxol. hipoksemia jaringan. pemberian
oksigen nasal untuk membantu
memenuhi kebutuhan oksigen
bagi tubuh yang kekurangan untuk
kebutuhan miokard untuk
melawan hipoksia/iskemia.
Mukolitik dapat mengencerkan
sekret saluran napas dengan jalan
memecah benang-benang
mukoprotein dan
mukopolisakarida dari sputum.
Sedangkan ekspektoran adalah bat
yang dapat merangsang
pengeluaran sputum dari jalan
napas, dengan cara menstimulasi
mukosa lambung kemudian secara
refleks merangsang sekresi
kelenjar saluran napas melalui
nervus vagus, sehingga dapat
menurunkan viskositas dan
mempermudah pengeluaran
sputum.
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

3 Perubahan perfusi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda 1. Dapat mengurangi kerusakan

jaringan otak b.d tindakan keperawatan status neurologis dengan otak lebih lanjut.
pendarahan 2 x 24 jam GCS.
intraserebri, oklusi diharapkan jaringan 2. Monitor tanda-tanda 2. Kegagalan otoreguler akan
otak, vasospasme, otak dapat tercapai vital menyebabkan kerusakan
edema, LED. secara optimal vaskular serebri yang dapat
dimanifestasikan dengan
Kriteria hasil : peningkatan sistolik dan diikuti
- Klien tidak gelisah, oleh penurunan tekanan
diastolik, sedangkan peningkatan
tidak ada keluhan
suhu dapat menggambarkan
nyeri kepala, mual,
perjalanan infeksi
kejang,
3. Monitor asupan dan 3. Hipertermi dapat menyebabkan
- GCS :E 4,M6,V5 keluaran. peningkatan IWL dan
- Pupil isokor, meningkatkan risiko dehidrasi
terutama pada klien yang tidak
- refleks cahaya (+)
sadar, mual yang menurunkan
- tanda – tanda vital asupan peroral.
4. Monitor AGD bila 4. Adanya kemungkinan asidosis
normal (nadi : 60 – diperlukan pemberian disertai dengan pelepasan
100 x/menit, suhu : oksigen. oksigen pada tingkat sel dapat
36,5 – 37,50C, RR: menyebabkan terjadinya iskemia
16 – 20 x/mnt. serebri.
5. Baringkan klien (tirah 5. Perubahan pada tekanan
baring) total dengan intracranial akan dapat
posisi tidur terlentang menyebabkan risiko terjadinya
tanpa bantal. herniasi otak.
6. Ciptakan lingkungan 6. Rangsangan aktivitas yang
yang tenang dan batasi rneningkat dapat meningkatkan
pengunjung. kenaikan TIK. Istirahat total dan
ketenangan mungkin diperlukan
untuk pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus stroke
hemoragik lainnya.
7. Kolaborasi cairan per 7. Meminimalkan fluktuasi pada
infus dan terapi seperti beban vaskular dan tekanan
steroid intrakranial, retriksi cairan, dan
cairan dapat menurunkan edema
serebri
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

XII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.S
Diagnosa : Stroke Hemoragik
Tanggal : 14 – 06 – 2016

No Diagnosa
Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan (SOAP)
Keperawatan
Dx. I 1. memonitor keadaan umum dan S:
vital sign pasien - Keluarga pasien mengatakan pasien masih
2. memonitor pernapasan dan terpasang oksigen
status oksigen yang sesuai
O:
3. memonitor aliran oksigen
- Pasien terpasang Oksigen 9L/m
4. memonitor kecepatan, ritme, - RR : 26x/m
kedalaman dan usaha pasien
saat bernafas T : 37 C
5. memonitor pola nafas HR : 104 x/m
TD : 130/70 mmHg
6. memposisikan pasien semi - Ada usaha bernafas
fowler - Tidak menggunakan otot bantu
7. mempertahankan jalan napas
paten pernapasan
8. mencatat pergerakan dada, A : Masalah belum teratasi
simetris atau tidak,
menggunakan otot bantu P : intervensi dilanjutkan
pernafasan
9. berkolaborasi dalam
pemberian oksigen terapi
Dx.II 1. Memonitor frekuensi dan S: .
kedalaman pernapasan. O:
2. Memonitor kemampuan gag - Pasien terpasang Oksigen 9L/m
reflex/kemampuan menelan. - Tampak posisi semi fowler
3. Mengkaji tanda-tanda sianosis
tiap 1 jam - tidak mampu mengeluarkan sputum
4. Meninggikan kepala tempat tidur/ - Telah dilakukan suction
posisi semi fowler - sputum berkurang
5. Melakukan suction dengan ekstra
hati-hati, jangan lebih dari 10-15 - RR : 26x/m
detik. Catat warna dan kekeruhan T : 37 C
dari secret. HR : 104 x/m
6. Mengauskultasi suara paru, TD : 130/70 mmHg
perhatikan daerah hipoventilasi A : Masalah belum teratasi
dan adanya suarasuara tambahan P : Intervensi dilanjutkan
yang tidak normal (seperti;
ronchi, wheezing dll).
7. Berkolaborasi pemberian terapi
oksigen dan obat mukolitik dan
atau ekspektoran seperti
ambroxol.
Dx.III 1. memonitor tanda-tanda status S:
neurologis dengan GCS.
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

2. Memonitor tanda-tanda vital - keluarga pasien mengatakan pasien

3. Memonitor asupan dan
masih belum sadar
keluaran.
4. Memonitor AGD bila O:
diperlukan pemberian
- GCS : 6
oksigen.
- Terpasang oksigen 9L/m
5. membaringkan pasien (tirah
- Pasien tidur terlentang tanpa bantal
baring) total dengan posisi
tidur terlentang tanpa bantal. dengan posisi semi fowler
6. menciptakan lingkungan yang - RR : 26x/m
tenang dan batasi pengunjung. T : 37 C
7. berkolaborasi cairan per infus HR : 104 x/m
TD : 130/70 mmHg
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Nama Pasien : Tn.S

Diagnosa : Stroke Hemoragik
Tanggal : 16 – 06 – 2016

No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan (SOAP)

 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif
Keperawatan
Dx. I 1. memonitor keadaan umum dan
vital sign pasien
2. memonitor pernapasan dan
status oksigen yang sesuai
3. memonitor aliran oksigen
4. memonitor kecepatan, ritme,
kedalaman dan usaha pasien
saat bernafas
5. memonitor pola nafas
6. memposisikan pasien semi
fowler
7. mempertahankan jalan napas
paten
8. mencatat pergerakan dada,
simetris atau tidak,
menggunakan otot bantu
pernafasan
9. berkolaborasi dalam pemberian
oksigen terapi
Dx. II 1. Memonitor frekuensi dan
kedalaman pernapasan.
2. Memonitor kemampuan gag
reflex/kemampuan menelan.
3. Mengkaji tanda-tanda sianosis
tiap 1 jam
4. Meninggikan kepala tempat
tidur/ posisi semi fowler
5. Melakukan suction dengan
ekstra hati-hati, jangan lebih
dari 10-15 detik. Catat warna
dan kekeruhan dari secret.
6. Mengauskultasi suara paru,
perhatikan daerah hipoventilasi
dan adanya suarasuara
tambahan yang tidak normal
(seperti; ronchi, wheezing dll).
7. Berkolaborasi pemberian terapi
oksigen dan obat mukolitik dan
atau ekspektoran seperti
ambroxol.
Dx.III 1. memonitor tanda-tanda
status neurologis dengan
GCS.
2. Memonitor tanda-tanda
vital
3. Memonitor asupan dan
keluaran.
4. Memonitor AGD bila
diperlukan pemberian
oksigen.
5. membaringkan pasien
(tirah baring) total dengan
S:
- Keluarga pasien mengatakan pasien masih
terpasang oksigen
O:
- Pasien terpasang Oksigen 9L/m
- RR : 14x/m
T : 35,7 C
HR : 110 x/m
TD : 80/50 mmHg
- Tidak ada usaha saat bernafas
- menggunakan alat bantu pernapasan
- posisi pasien semi fowler
A : Masalah belum teratasi
P : intlervensi dilanjutkan
S:
O:
- Pasien terpasang Oksigen 9L/m
- Tidak ada usaha saat bernafas dan
menggunakan alat bantu pernafasan
- GCS : 3
- Tampak posisi semi fowler
- tidak mampu mengeluarkan sputum
- Telah dilakukan suction
- sputum berkurang
- RR : 14x/m
T : 35,7 C
HR : 110 x/m
TD : 80/50 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S:
- keluarga pasien mengatakan pasien
masih belum sadar
O:
- GCS : 3
- Terpasang oksigen 9L/m
- Menggunakan alat bantu pernafasan
- Pasien tidur terlentang tanpa bantal
- RR : 14x/m
T : 35,7 C
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

posisi tidur terlentang HR : 110 x/m

tanpa bantal. TD : 80/50 mmHg
6. menciptakan lingkungan
A : masalah belum teratasi
yang tenang dan batasi
pengunjung. P : intervensi dilanjutkan
7. berkolaborasi cairan per
infus
Dx.III 1. Mengobservasi tekstur. turgor S :
kulit.
- Keluarga pasien mengatakan pasien masih
2. Mengobservasi intake dan
output nutrisi. makan lewat selang
3. Mengobservasi posisi dan
O:
keberhasilan sonde.
4. Melakukan oral higyene. - Turgor kulit baik
- CRT<3 detik
5. Meletakkan posisi kepala - Memberi makanan cair (susu) 1800/hari dan
lebih tinggi pada waktu,
Air putih 600 cc/hari lewat selang NGT
selama, ada. sesudah makan
- Nacl masuk 50 cc/jam
6. Memasang NGT dan berikan
- Residu ada 10 cc
makanan lewat NGT jika
klien tidak mampu - Output urine 50 cc/ 3 jam
mengunyah dan menelan A :Masalah belum teratasi
7. Memberikan makan dengan
perlahan dan berikan P : intervensi dilanjutkan
lingkungan yang tenang.

Nama Pasien : Tn.S

Diagnosa : Stroke Hemoragik
Tanggal : 17 – 06 – 2016
No Diagnosa
Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan (SOAP)
Keperawatan
Dx. I 1. memonitor keadaan umum S:
dan vital sign pasien - Keluarga pasien mengatakan pasien masih
2. memonitor pernapasan dan terpasang oksigen
status oksigen yang sesuai
O:
3. memonitor aliran oksigen
- Pasien terpasang Oksigen 9L/m
4. memonitor kecepatan, ritme, - RR : 15x/m
kedalaman dan usaha pasien
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

saat bernafas
5. memonitor pola nafas
6. memposisikan pasien semi
fowler
7. mempertahankan jalan napas
paten
8. mencatat pergerakan dada,
simetris atau tidak,
menggunakan otot bantu
pernafasan
9. berkolaborasi dalam
pemberian oksigen terapi
Dx. II 1. Memonitor frekuensi dan
kedalaman pernapasan.
2. Memonitor kemampuan gag
reflex/kemampuan menelan.
3. Mengkaji tanda-tanda sianosis
tiap 1 jam
4. Meninggikan kepala tempat
tidur/ posisi semi fowler
5. Melakukan suction dengan
ekstra hati-hati, jangan lebih
dari 10-15 detik. Catat warna
dan kekeruhan dari secret.
6. Mengauskultasi suara paru,
perhatikan daerah
hipoventilasi dan adanya
suarasuara tambahan yang
tidak normal (seperti; ronchi,
wheezing dll).
7. Berkolaborasi pemberian
terapi oksigen dan obat
mukolitik dan atau
ekspektoran seperti ambroxol.
Dx.III 1. memonitor tanda-tanda
status neurologis dengan
GCS.
2. Memonitor tanda-tanda
vital
3. Memonitor asupan dan
keluaran.
4. Memonitor AGD bila
diperlukan pemberian
oksigen.
5. membaringkan pasien
(tirah baring) total dengan
posisi tidur terlentang
tanpa bantal.
6. menciptakan lingkungan
yang tenang dan batasi
pengunjung.
7. berkolaborasi cairan per
infus
T : 36 C
HR : 105 x/m
TD : 70/50 mmHg
- Tidak ada usaha saat bernafas
- menggunakan alat bantu pernapasan
- posisi pasien semi fowler
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S:
O:
- Pasien terpasang Oksigen 9L/m
- Tidak ada usaha saat bernafas dan
menggunakan alat bantu pernafasan
- GCS : 3
- Tampak posisi semi fowler
- tidak mampu mengeluarkan sputum
- Telah dilakukan suction
- sputum berkurang
- RR : 15x/m
T : 36 C
HR : 105 x/m
TD : 70/50 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S:
- keluarga pasien mengatakan pasien
masih belum sadar
O:
- GCS : 3
- Terpasang oksigen 9L/m
- Pasien tidur terlentang tanpa bantal
- RR : 15x/m
T : 36 C
HR : 105 x/m
TD : 70/50 mmHg
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif