Jl. Madya Kebantenan No.

4
Cilincing, Jakarta Utara
Telp. (021)4412889
Email : rsukcilincing@gmail.com
UNIT :
AREA MONITORING :
JUDUL INDIKATOR :
BULAN :
TAHUN :
SUMBER DATA :
SAMPLE SIZE :
Tabulasi Jumlah Indikator
Tanggal Numerator (sesuai dengan
formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Verifikator Indikator Mutu Utama /

Indikator Mutu Unit

(…....................................................)
SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU
(FORM A)

.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
Tabulasi Jumlah Indikator
Denumerator (sesuai dengan
formula)
Jakarta, …......................................
Pengumpul Data Mutu Unit

(…....................................................)
Jl. Madya Kebantenan No. 4
Cilincing, Jakarta Utara
Telp. (021)4412889
Email : rsukcilincing@gmail.com

Nama Unit :
Indikator Mutu :

Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula :
Target :
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan :
Analisa Unit :

Rekomendasi :

PJ Mutu Unit

(……………………….….)
 LAPORAN BULANAN DARI UNIT
KE KOMITE PMKP (FORM B)

TERCAPAI / TIDAK TERCAPAI )*

Jakarta, __________________
Verifikator Komite PMKP
(Ketua Subkomite Peningkatan Mutu)

(………………………………………………..)
 Jl. Madya Kebantenan No. 4

Cilincing, Jakarta Utara

Telp. (021)4412889

Email : rsukcilincing@gmail.com

UNIT : …...............................................
BULAN / TAHUN:
…...............................

No Area Monitoring

PJ Unit

(…………………………………….)
 REKAPITULASI TRIWULAN
INDIKATOR MUTU
(FORM C)
ncing@gmail.com

Judul Indikator Standar

Jakarta, ..........................................
Verifikator Komite PMKP

(………………...……………………….)
 Jl. Madya Kebantenan 1 No. 4
Cilincing, Jakarta Utara
CHECKLIST SUPER
Telp. 021-4412889
Email: rsukcilincing@gmail.com
UNIT : .................................................................
BULAN : .................................................................
JENIS INDIKATOR : .................................................................
JUDUL INDIKATOR : .................................................................

Data diambil sesuai Pengumpulan data sesuai

TGL
kamus indikator waktu yang ditetapkan

CATATAN :
 Supervisor

(….....................................................)
 CHECKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA MUTU

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Penginputan data di SISMADAK

Indikator sesuai dengan kamus Numerator dan denumerator Ketepatan waktu penginputan
indikator diinput dengan benar (tidak data sesuai dengan ketentuan
terbalik)
 Yang disupervisi

(.......................................)
 Jl. Madya Kebantenan 1 No. 4
Cilincing, Jakarta Utara
Telp. 021-4412889
Email: rsukcilincing@gmail.com

KAMUS
NO UNIT INDIKATOR SPO
INDIKATOR

Jakarta, …...................................................
Mengetahui,
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing
(…..........................................................)
 LAPORAN SUPERVISI

Bulan : …................................

SENSUS LAPORAN
ANALISIS HASIL
HARIAN BULANAN
N SUPERVISI

..........................

REKOMENDASI TINDAK LANJUT

Ketua Komite PMKP

Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing
(…..........................................................)
 UNSUR YANG
√ DISUPERVISI / HASIL MONITORING / OBSERVASI
DIOBSERVASI
Penunjukan
Pengumpul Data
Indikator Mutu
Pengumpul data telah
mendapatkan
pelatihan pengelolaan
data
Terdapat bukti
keikutsertaan
pengumpul data pada
pelatihan pengelolaan
data
Penunjukan validator
data indikator mutu
Validator data telah
mendapatkan
pelatihan pengelolaan
data
Terdapat bukti
keikutsertaan
pengumpul data pada
pelatihan pengelolaan
data
Ketersediaan form
pengumpulan data
indikator mutu
Kesesuaian form
pengumpulan data
indikator mutu
Kesesuaian
penghitungan
pencapaian data
indikator mutu
Ketepatan waktu
pengiriman laporan
indikator mutu
Ketersediaan story
board indikator mutu

Pengetahuan dan
pemahaman seluruh
karyawan mengenai
indikator mutu yang
dimiliki
Sosialisasi hasil
capaian data indikator
mutu kepada seluruh
karyawan
Metode yang
digunakan untuk
mensosialisasikan
hasil data :
…................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
.................

Jakarta, …...................................................
Mengetahui,
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing

(…..........................................................)
PERMASALAHAN TINDAK LANJUT
Ketua Komite PMKP
Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing

(….........................................................)