Pemuktahiran Data Mahasiswa
Pemuktahiran Data Mahasiswa
A. DATA PRIBADI *
No. KTP : …………………………………………………………………………………………………………………….
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat dan Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….
Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………………….
Propinsi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………….
( .....................................................)