Keputusan

Gubernur Kepala Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Nomor:

Tentang
IZIN SUMUR BOR
di ………………………………………….

Gubernur Kepala Daerah Khusus Ibukota Jakarta

MEMBACA : surat permohonan dari PT ..........……………………………………...

Tanggal …………………………. No. From ………………………...
Tentang permohonan untuk melakukan pengambilan air bawah tanah
di : Lokasi/jalan………………………………………….……..……..
rt / rw : ………/……….. kelurahan : …………………………………
Kecamatan : ……………………………………….. wilayah jakarta
…………….
MENIMBANG : bahwa permohonan izin pengeboran air bawah tanah pada lokasi
tersebut dimaksudkan untuk memenhi kebutuhan air ditempat
tersebut, maka dipandang perlu.
untuk meneliti, proses izin dimaksud.
MENGINGAT : 1. Peraturan daerah, daerah khusus ibukota Jakarta nom0r ……..
tahun
……. Tentang pembinaan pemboran dan pemakaian air bawah
tanah di wilayah Daerah Khusus Ibukota Jakarta Raya.
2. Peraturan daerah, daerah khusus ibukota Jakarta nomer 2 tahun
1994
tentang Pembentukan, Susunan Organisme Dan Tata Kerja Dinas
Pertambangan Daerah Khusus Ibukota Jakarta.
3. Keputusan gubernur DKI Jakarta nomer 481 tahun 1993 tanggal 31
maret 1993 tentang pengawasan, pengendalian dan pengolahan air
bawah tanah di daerah khusu s ibukota Jakarta.
MEMPERHATIKAN : surat saran teknis dari direktorat geologi tata lingkungan Bandung
nomer: …………………………………………………………
tanggal ………………………………tentang persetujuan teknis
untuk pengeboran air bawah tanah, sebanyak ………………
(……………………) titik sumur.

Memutuskan

Menetapkan : 1. Memberikan izin kepada …………………………………………...

Jl. …………………………………………………………………...
Untuk melakukan pemboran air dilokasi / jalan …………………...
Rt / Rw ………………………… Kelurahan ……………………...
Kecamatan ……………………… wilayah Jakarta ……………….
 Dilaksanakan oleh BT/PT/CV ……………………………………..
Jl. …………………………….. untuk sumur yang ke……………
2. Surat izin bor ini berlaku untuk jangka waktu 3 bulan terhitung
sejak tanggal Keputusan ini dikeluarkan dan apabila sampai pada
batas waktu yang ditetapkan diatas, pemboran tidak / belum
dilaksanakan, makai zin ini dianggap tidak berlaku lagi dan
dinyatakan batal.
3. Terhadap surat izin bor ini dikenakan distribusi sesuai dengan
pasal 7, peraturan daerah dki Jakarta No. …… tahun ……….
Tanggal ……………………
4. Kepada pemohon/pelaksanan tidak mengindahkan ketentuan
tersebut pada dictum IV tersebut diatas, maka keputusan ini akan
dicabut kembali dan dinyatakan batal.
5. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal :
A. n Gubernur Kepala Daerah Khusus
Ibukota Jakarta
Kepala Dinas Pertambangan
DKI Jakarta