PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG
Jl. Mayjend. Sungkono No. 17 Mojokerto, Jatim, Kode Pos 61354
Telp. (031) 7924035, Fax.-, email :pkmdawar@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

NOMOR : 188.4/ /416-102.11/2017

TENTANG

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang

berkualitas dan mampu memberikan kepuasan bagi
masyarakat merupakan kewajiban yang harus dilakukan oleh
pemerintah;
b. bahwa puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus
sebagai tolok ukur pelayanan publik di bidang kesehatan,
merupakan salah satu pilar dalam memenuhi tuntutan
reformasi birokrasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di UPT Puskesmas Dawarblandong;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116
tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor
140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37
Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28
Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30
Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13
Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Lingkungan di Puskesmas;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Menejemen Puskesmas;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
18. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun
2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan;
19. Permenpan Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
 20. Permenpan dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintah;
21. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
369/Menkes/Sk/iii/2007 tentang Standar Profesi Bidan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia;
22. Keputusan Menteri Kesehan Nomor 59 Tahun 2015 tentang
Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
23. Keputusan Menteri Nomor HK.02.02/MENKES/514/2015
tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
24. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2012 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Tahun 2012
Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
MOjokerto Nomor 5);
25. Peraturan Bupati Nomor 16Ttahun 2009 Tanggal 21 April
2009 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Mojokerto
Nomor 2 Tahun 2007 tentang Puskesmas, Puskesmas
Rawat Inap dan Puskesmas Pembantu;
26. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 38 Tahun 2013 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten
Mojokerto;
27. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 67 Tahun 2015 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Penerimaan Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas dan Rumah Sakit Umum Daerah;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

TENTANG PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG.

KESATU : Menetapkan bahwa UPT Puskesmas Dawarblandong tentang

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 3 oktober 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

NINIK MUNAWATI, STr. Keb

Penata
NIP.19710620 199302 2 003
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS DAWARBLANDONG
NOMOR : 188.4/ /416-102.11/2017
TENTANG : PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN di UPT
PUSKESMAS DAWARBLANDONG

1. Tim managemen mutu Puskesmas membuat rencana pertemuan untuk

menyusun indikator klinis sesuai dengan prosedur.
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menjadi
tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberi asuhan pasien.
Tenaga klinis adalah :
a) Dokter
b) Perawat
c) Bidan
d) Tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab dalam memberikan
asuhan.
2. Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indkator mutu klinis dan
keselamatan pasien adalah sebagaimana yang tercantum dalam Manual Mutu
UPT Puskesmas Dawarblandong
3. Mengumpulkan data, analisis dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala. Dan dilakukan evaluasi serta tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan penilaian mutu klinis.
4. Keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus kejadian
tidak diharapkan,kejadian potensial cedera dan kejadian nyaris cedera di UPT
Puskesmas Dawarblandong
5. Kewajiban untuk melaksanakan penanganan KPC, KNC, KTC, KTD
merupakan tanggungjawab Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas.
6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
7. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah kejadian yang telah terpapar kepada
pasien tapi tidak menimbulkan cedera
8. Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien.
9. Seluruh KPC, KNC, KTC, KTD diidentifikasi, didokumentasi, dilaporkan dan
segera ditindaklanjuti, khusus KTD tindak lanjut harus dilakukan segera tidak
boleh lebih dari 48 jam.
10. Penerapan manajemen risiko klinis di UPT Puskesmas Dawarblandong
11. Penerapan tentang manajemen resiko klinis tercantum dalam panduan
manajemen resiko UPT Puskesmas Dawarblandong
12. Melakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis
13. Merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi dan menindak lanjuti hasil
analisis risiko terhadap adanya KTD, KTC, KPC dan KNC dalam upaya
peningkatan keselamatan pasien.
14. Mengevaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
15. Penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
klinis di UPT Puskesmas Dawarblandong
Nama : SUPRIADI, S.Kep.Ns
Tempat/tgl Lahir : Mojokerto, 01 februari 1973
Alamat : Dsn. Sudo, Ds. Gunungan, Kec.Dawarblandong
Pangkat/Golongan : penata / III c
Jabatan : Perawat
16. Indikator perilaku yang dillakukan bersama tenaga klinis
NO INDIKATOR PERILAKU
1 Kepatuhan Cuci tangan 6 langkah dalam 5 momen
Kepatuhaan Penggunaan APD (alat pelindung diri) saat melaksanakan
2
tugas

3 Pelayanan dengan 5 S (senyum, sapa, salam, sopan dan santun)

17. Melakukan pertemuan pembahasan program mutu dan keselamatan pasien

dan rencana anggaran serta rencana penyediaan sumberdaya
18. Pelaksanan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.
19. Penetapan pelayanan prioritas untuk di perbaiki
20. Seluruh petugas puskesmas wajib berperan aktif dan berkomitmen dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis dan menjaga kesehatan, serta
meningkatkan mutu keselamatan pasien.
21. Penyusunan, pelaksanaan dan evaluasi perbaikan terhadap program mutu
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan PDCA di tiap
unit pelayanan.
22. Melakukan pertemuan untuk membahas penyusunan SOP layanan klinis,
23. Penyusunan SOP sesuai prosedur yang mengacu pada prosedur penyusunan
layana klinis.
24. Sasaran-sasaran keselamatan pasien

NO INDIKATOR SASARAN
KEGIATAN TARGET
KESELAMATAN PASIEN
1 Mengidentifikasi pasien Pasien diidentifikasi menggunakan dua
dengan benar identitas pasien
a. Rawat jalan (nama & alamat)
b. Rawat inap (nama, alamat 100 %
sesuai gelang pasien)
sebelum pemberian obat, mengambil
darah dan spesimen lain
2 Meningkatkan komunikasi pelaksanaan verifikasi keakuratan
yang efektif komunikasi lisan atau melalui telepon
secara konsisten .format write back,
100%
read back, repeat back, dan SBAR
(situation, background, assessment,
recommendation)
3 Meningkatkan keamanan Melakukan pelabelan pada obat-obat
obat-obatan yang harus yang high alert, obat LASA/NORUM
100 %
diwaspadai dan elektrolit konsentrat

4 Kepastian tepat lokasi, TIME OUT dan SIGN OUT, untuk

tepat prosedur, tepat memastikan tepat loksai, tepat 100%
pasien prosedur dan tepat pasien

5 Mengurangi risiko infeksi melakukan 6 langkah cuci tangan

akibat perawatan dalam 5 momen sesuai WHO 100%
kesehatan
6 Mengurangi risiko cedera Penilaian berdasarkan assessment
100 %
pasien akibat terjatuh risiko pasien jatuh

25. Melakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial serta bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis.
26. Penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
27. Daftar tenaga klinis yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien :

NO TENAGA KLINIS NAMA

1 Medis Dokter Dr. Iting Zaimatus
Dokter Dr. Aries Widya Utama
Dokter gigi Drg. Sisca Rizkia Arifianti
2 Paramedis Bidan Iswati, STr.keb
Aida Hasnani Nuhu STr.Keb,
Perawat Supriadi S.Kep.Ns
Edi Susanto
Imam Sofi’I, Amd Kep
Ahmad Bayu s, S.Kep.Ners
Yeyen K, Amd.Kep
Berta W R, S.Kep. Ners
Sekar Suhartini, S.Kep.Ners
3 Farmasi Asisten Apoteker Siti Rukmini Amd.Apt
4 Laboratorium Analis Atina Aulia R Amd.Ak
Laboratorium
5 Kesehatan Sanitarian Feri M A, SKM
masyarakat
6 Gizi Nutrisionis Eka P, Amd.Gz
7 Teknisi medis Perekam medis Beril Rosa A
Linda Dwi L

28. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
29. Dilakukan pengumpulan data, analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
30. Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
serta mempertimbangkan apa yang digunakan dalam penyusunan program
mutu klinis dan keselamatan pasien.
31. Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien di UPT Puskesmas Dawarblandong
Nama : NINIK MUNAWATI, STr.Keb
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong
32. Tim pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan klinis.
Koordinator / Penanggungjawab : Dr. Aris Widya U
Wakil : Dr. Iting Zaimatus
Anggota : 1. Aida Hasnani Nuhu, Str. Keb
2. Supriyadi, S. Kep. Ns
3. Sekar Suhartini, S. Kep
4. Bertha W R, S. Kep. Ns
5. Atina Aulia R, Amd. Ak
6. Siti Rukmini, Amd
7. M Irfan Hardiansyah
8. A Bayu S, S. Kep. Ns
9. Iswati, Str. Keb
10. Linda Dwi Lestari
11. Edi Susanto
12. Imam Sofi’i Amd. Kep
13. Yeyen K W, Amd. Kep
33. Melakukan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
34. Pendokumentasian pelaksananan kegiatan perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien
35. Melakukan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien serta tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP.
36. Pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
37. Menetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
38. Mensosialisasikan dan mengkomunikasikan hasil-hasil mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Serta melaksanakan evaluasi.
39. Pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 3 oktober 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

NINIK MUNAWATI STr.Keb

Penata
NIP.19710620 199302 2 003